病歷書寫基本規(guī)范及住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)估

（優(yōu)選）病歷書寫基本規(guī)范及住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)估現(xiàn)在是1頁\一共有195頁\編輯于星期日前言當(dāng)前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是2010年7月1日實(shí)施的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章關(guān)于“醫(yī)療損害責(zé)任”的專門立法，使得病歷書寫必須適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，必須將病歷作為證據(jù)來對(duì)待，也是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。現(xiàn)在是2頁\一共有195頁\編輯于星期日病歷相關(guān)的法律、法規(guī)及規(guī)章《侵權(quán)責(zé)任法》(2010年7月1日)《病歷書寫基本規(guī)范》(2010年3月1日)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(2002年9月1日)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(2002年9月1日)《衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(1999年5月1日)《處方管理辦法》(2007年5月1日)現(xiàn)在是3頁\一共有195頁\編輯于星期日病歷價(jià)值反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權(quán)利、個(gè)人隱私反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）反映學(xué)術(shù)水平反映管理水平體現(xiàn)醫(yī)療發(fā)展史現(xiàn)在是4頁\一共有195頁\編輯于星期日病歷價(jià)值為醫(yī)、教、研提供基礎(chǔ)資料為醫(yī)院管理、政府決策提供醫(yī)療信息為醫(yī)保及商業(yè)保險(xiǎn)付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)現(xiàn)在是5頁\一共有195頁\編輯于星期日病歷價(jià)值病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來自患者及社會(huì)的挑剔以及法律法規(guī)的約束,醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，防范醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)在是6頁\一共有195頁\編輯于星期日病歷價(jià)值把存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)生的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題。病歷已成為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)現(xiàn)在是7頁\一共有195頁\編輯于星期日病歷意義培養(yǎng)醫(yī)師臨床邏輯思維能力的基本方法，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平的途徑;檢驗(yàn)臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的標(biāo)準(zhǔn)之一，它體現(xiàn)書寫者工作態(tài)度、責(zé)任心、知識(shí)水平、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)、病歷書寫管理制度的理解執(zhí)行情況?，F(xiàn)在是8頁\一共有195頁\編輯于星期日注意事項(xiàng)紅色字體為新增內(nèi)容，黃色字體（有下劃線內(nèi)容）為老版內(nèi)容。本規(guī)范自2010年3月1日起施行。衛(wèi)生部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào))同時(shí)廢止?，F(xiàn)在是9頁\一共有195頁\編輯于星期日第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。現(xiàn)在是10頁\一共有195頁\編輯于星期日第一章基本要求第四條

住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文?，F(xiàn)在是11頁\一共有195頁\編輯于星期日第一章基本要求第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。現(xiàn)在是12頁\一共有195頁\編輯于星期日第一章基本要求上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。現(xiàn)在是13頁\一共有195頁\編輯于星期日第一章基本要求第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。注:不再使用am或pm?，F(xiàn)在是14頁\一共有195頁\編輯于星期日第一章基本要求第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字?，F(xiàn)在是15頁\一共有195頁\編輯于星期日第一章基本要求因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書?，F(xiàn)在是16頁\一共有195頁\編輯于星期日第二章

門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等?，F(xiàn)在是17頁\一共有195頁\編輯于星期日第二章門(急)診病歷要求第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目?，F(xiàn)在是18頁\一共有195頁\編輯于星期日第二章門(急)診病歷要求第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。現(xiàn)在是19頁\一共有195頁\編輯于星期日第二章門(急)診病歷要求復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成?，F(xiàn)在是20頁\一共有195頁\編輯于星期日第二章門(急)診病歷要求第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。現(xiàn)在是21頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。現(xiàn)在是22頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求第十七條（住院志）入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。（住院志的書寫形式分為）可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄（

均在24小時(shí)內(nèi)完成）。現(xiàn)在是23頁\一共有195頁\編輯于星期日

入院記錄姓名出生地性別民族年齡入院時(shí)間婚姻記錄時(shí)間職業(yè)病史陳述者主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚育史月經(jīng)史家族史體格檢查?？魄闆r與本病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果初步診斷：×××

×××．醫(yī)師簽名：×××現(xiàn)在是24頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間（日期）、記錄時(shí)間（日期）、病史陳述者。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。現(xiàn)在是25頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。現(xiàn)在是26頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系?，F(xiàn)在是27頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄?，F(xiàn)在是28頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。注：疾病史（包括急慢性傳染?。鈧中g(shù)史（外傷部位及時(shí)間、手術(shù)名稱），輸血史（時(shí)間、次數(shù)、血量），藥物過敏史（藥物種類、過敏類型，如皮疹，過敏性休克）。現(xiàn)在是29頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(五)個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。現(xiàn)在是30頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。現(xiàn)在是31頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等?，F(xiàn)在是32頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(七)專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。現(xiàn)在是33頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。現(xiàn)在是34頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。現(xiàn)在是35頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

現(xiàn)在是36頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。現(xiàn)在是37頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。現(xiàn)在是38頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求病程記錄的要求及內(nèi)容：(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等?，F(xiàn)在是39頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體檢查及治療措施安排?，F(xiàn)在是40頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天（至少5天）記錄一次病程記錄?，F(xiàn)在是41頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施及療效的分析及下一步診療意見等的記錄。注：評(píng)審等級(jí)醫(yī)院，三級(jí)查房是關(guān)鍵的中心環(huán)節(jié)！（要真實(shí)反映上級(jí)醫(yī)師的水平）。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等?，F(xiàn)在是42頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。注：主治醫(yī)師查房的責(zé)任在于：補(bǔ)充病史及體征，提出鑒別診斷，排除什么，懷疑什么，確定診斷，還需做什么檢查，治療上有無新措施等；現(xiàn)在是43頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。注：（副）主任醫(yī)師查房任務(wù)是：對(duì)病情的分析、診斷、處理，應(yīng)該體現(xiàn)這個(gè)或這類疾病目前國內(nèi)外最新進(jìn)展和學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)等。現(xiàn)在是44頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等?，F(xiàn)在是45頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。現(xiàn)在是46頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。現(xiàn)在是47頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)?，F(xiàn)在是48頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。現(xiàn)在是49頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。現(xiàn)在是50頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(十)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。現(xiàn)在是51頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況?，F(xiàn)在是52頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。現(xiàn)在是53頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等?，F(xiàn)在是54頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

現(xiàn)在是55頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。現(xiàn)在是56頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等?，F(xiàn)在是57頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。現(xiàn)在是58頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(十七)手術(shù)清點(diǎn)（護(hù)理）記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、護(hù)理情況及所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)（護(hù)理）記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。現(xiàn)在是59頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等?，F(xiàn)在是60頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期?，F(xiàn)在是61頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等?，F(xiàn)在是62頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。現(xiàn)在是63頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等?，F(xiàn)在是64頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

現(xiàn)在是65頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等?，F(xiàn)在是66頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求第二十四條麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

現(xiàn)在是67頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期?，F(xiàn)在是68頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等?，F(xiàn)在是69頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存?，F(xiàn)在是70頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。現(xiàn)在是71頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。現(xiàn)在是72頁\一共有195頁\編輯于星期日第三章住院病歷要求第二十九條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。第三十條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院日數(shù)等?，F(xiàn)在是73頁\一共有195頁\編輯于星期日第四章

打印病歷內(nèi)容及要求

第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。現(xiàn)在是74頁\一共有195頁\編輯于星期日第五章其他第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào))的規(guī)定書寫。第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》(1994年衛(wèi)生部令第35號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。現(xiàn)在是75頁\一共有195頁\編輯于星期日第五章其他第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定（另行制定）。第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào))同時(shí)廢止。現(xiàn)在是76頁\一共有195頁\編輯于星期日住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)估遂川縣人民醫(yī)院康琳

2013-7現(xiàn)在是77頁\一共有195頁\編輯于星期日目前臨床采用的病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)全國二級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)政司，2009.10）中國病案專業(yè)委員會(huì)《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》（2010.2）各省制定的病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（江西省衛(wèi)生廳病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2011.7））各家醫(yī)院制定的病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是78頁\一共有195頁\編輯于星期日二級(jí)綜合醫(yī)院病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)適用于終末病歷和運(yùn)行病例質(zhì)量評(píng)價(jià)終末病歷總評(píng)價(jià)總分100分，甲級(jí)>90分，乙級(jí)76分-90分，丙級(jí)≦75分。運(yùn)行病歷總分85分，甲級(jí)病歷>77分，乙級(jí)病歷65分-77分，丙級(jí)病歷≦65分。對(duì)每一書寫項(xiàng)目的扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不得超過本書寫項(xiàng)目的總分值現(xiàn)在是79頁\一共有195頁\編輯于星期日中國病案專業(yè)委員會(huì)

《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》其特點(diǎn)是：突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書寫的責(zé)任。先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，有否決項(xiàng)目者為不合格病歷，不參加質(zhì)量評(píng)分。無單項(xiàng)否決者再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。總分值為100分，≥75分為合格病歷；<75分為不合格病歷。現(xiàn)在是80頁\一共有195頁\編輯于星期日書寫基本要求

嚴(yán)禁涂改、偽造病例記錄有涂改或偽造行為

單項(xiàng)否決修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙劃線標(biāo)識(shí)，修改處注明修改日期及修改人簽名，修改不規(guī)范-1分/每處各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名-1分/每處現(xiàn)在是81頁\一共有195頁\編輯于星期日書寫基本要求病例中各種記錄單眉欄填寫齊全，患者一般信息記錄準(zhǔn)確無誤-1分/每處字跡清楚，頁面整潔，不缺頁、少頁-1~2分/每處病歷內(nèi)容客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾-2分/每處病歷中嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤單項(xiàng)否決現(xiàn)在是82頁\一共有195頁\編輯于星期日

根據(jù)住院病歷組成結(jié)構(gòu)，劃分為12項(xiàng)內(nèi)容。包括內(nèi)涵質(zhì)量要求、分值和評(píng)分要點(diǎn)。下面逐項(xiàng)重點(diǎn)詮釋內(nèi)涵質(zhì)量要求及評(píng)分要點(diǎn)。現(xiàn)在是83頁\一共有195頁\編輯于星期日一、主訴（5分）主訴的內(nèi)涵質(zhì)量要求是能導(dǎo)出正確的第一臨床診斷（即患者本次入院的主要診斷）。主訴能正確提供主要病變部位、臨床表現(xiàn)及發(fā)生時(shí)間（即癥狀或體征+時(shí)間）的信息即可，不苛求主訴提供完整的疾病診斷信息，因?yàn)橥暾募膊≡\斷需要病史、體檢和輔助檢查結(jié)果綜合判斷方可得出。（病變部位+主要臨床表現(xiàn)+時(shí)間）現(xiàn)在是84頁\一共有195頁\編輯于星期日一、主訴（5分）若主訴基本能導(dǎo)出正確的第一臨床診斷，但不完美，扣1分。例如：一位成年男性患者主訴為“出現(xiàn)可回納的右側(cè)陰囊包塊3年”，據(jù)此，一般能導(dǎo)出可復(fù)性陰囊疝的臨床診斷，但也可能誤導(dǎo)為交通性睪丸精索鞘膜積液的診斷。如在主訴中加上“帶蒂”二字，即“出現(xiàn)可回納的右側(cè)陰囊?guī)У侔鼔K3年”則視為完美。現(xiàn)在是85頁\一共有195頁\編輯于星期日一、主訴（5分）若主訴基本不能導(dǎo)出正確的第一臨床診斷，扣4分。例如：主訴為“發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染、食欲減退1周”，其導(dǎo)出的第一臨床診斷可能是“急性肝炎”；通過復(fù)習(xí)現(xiàn)病史，發(fā)現(xiàn)該病人先有上腹絞痛，繼而出現(xiàn)鞏膜黃染、食欲減退，因此該病人的主訴應(yīng)當(dāng)是“上腹部陣發(fā)絞痛繼而鞏膜黃染、食欲減退1周”，導(dǎo)出的第一臨床診斷是膽總管結(jié)石（后經(jīng)B超證實(shí)）。因此，判定原主訴未能導(dǎo)出正確的第一臨床診斷。現(xiàn)在是86頁\一共有195頁\編輯于星期日二、現(xiàn)病史（10分）現(xiàn)病史的內(nèi)涵質(zhì)量要求是能提供足夠的臨床診斷依據(jù)。同時(shí)能提供足夠的臨床鑒別診斷依據(jù)?，F(xiàn)在是87頁\一共有195頁\編輯于星期日二、現(xiàn)病史（10分）現(xiàn)病史所提供的診斷依據(jù)是相關(guān)的陽性癥狀，鑒別診斷依據(jù)是相關(guān)的陰性癥狀。如：夜間發(fā)作右上腹痛的病人，理學(xué)診斷時(shí)常需進(jìn)行膽囊結(jié)石與十二指腸球部潰瘍的鑒別。“右上腹痛可由脂餐誘發(fā)”，該陽性癥狀是診斷膽囊結(jié)石的依據(jù)之一；而該病人“平素?zé)o反酸、噯氣、饑餓痛”，“腹痛不可由抑酸藥緩解”，這些陰性癥狀是與十二指腸球部潰瘍鑒別診斷的依據(jù)。兩者結(jié)合得出的診斷結(jié)論是該病人所患疾病是膽囊結(jié)石，而不是十二指腸球部潰瘍（即診斷是A而不是B）?，F(xiàn)在是88頁\一共有195頁\編輯于星期日體格檢查（含專科情況）（10分）評(píng)估時(shí)以“系統(tǒng)體格檢查”為主，“專科情況”供參考。“?？魄闆r”的書寫內(nèi)容是針對(duì)第一診斷的陽性體征和具有鑒別診斷意義的陰性體征。體格檢查的內(nèi)涵質(zhì)量要求是能提供足夠的臨床診斷依據(jù)，同時(shí)能提供足夠的臨床鑒別診斷依據(jù)。現(xiàn)在是89頁\一共有195頁\編輯于星期日體格檢查（含?？魄闆r）（10分）系統(tǒng)體檢所提供的診斷依據(jù)是相關(guān)的陽性體征，而所提供的鑒別診斷依據(jù)常常是某些相關(guān)的陰性體征。例如：右上腹痛病人，體檢時(shí)莫菲氏征陽性，這一陽性體征是診斷膽囊結(jié)石，急性膽囊炎的依據(jù)之一；而同時(shí)發(fā)現(xiàn)該病人“鞏膜無黃染”，這一陰性體征則是與膽總管結(jié)石、膽管炎鑒別的依據(jù)。兩者結(jié)合得出的診斷結(jié)論是該病人所患疾病是膽囊結(jié)石、急性膽囊炎，而不是膽總管結(jié)石、膽囊炎（即診斷是A而不是B）。現(xiàn)在是90頁\一共有195頁\編輯于星期日現(xiàn)病史、體格檢查項(xiàng)目評(píng)分方法(1)：1、現(xiàn)病史、體格檢查的記錄，若能提供足夠的癥狀、體征作為診斷與鑒別診斷的依據(jù)，視為完美。2、現(xiàn)病史或體格檢查記錄中遺漏1-2個(gè)次要的癥狀或體征，但不明顯影響診斷或鑒別診斷，可視為“基本能提供診斷與鑒別診斷依據(jù)”。（從相關(guān)項(xiàng)目中扣1分）現(xiàn)在是91頁\一共有195頁\編輯于星期日現(xiàn)病史、體格檢查項(xiàng)目評(píng)分方法(2)：3、現(xiàn)病史或體格檢查記錄中遺漏1個(gè)重要癥狀或體征；或遺漏2-3個(gè)次要癥狀或體征，影響診斷或鑒別診斷，視為“基本不能提供診斷與鑒別診斷依據(jù)”。（從相關(guān)項(xiàng)目中扣4分）現(xiàn)在是92頁\一共有195頁\編輯于星期日現(xiàn)病史、體格檢查項(xiàng)目評(píng)分方法(3)：4、“重要”或“次要”的癥狀或體征根據(jù)病種而定。例如：急性闌尾炎重要癥狀—固定的右下腹持續(xù)性疼痛（或轉(zhuǎn)移性右下腹同）；先腹痛后發(fā)熱次要癥狀—惡心、嘔吐、腹瀉重要體征—固定的右下腹壓痛（反跳痛）次要體征—腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、肛門指診的結(jié)果。現(xiàn)在是93頁\一共有195頁\編輯于星期日入院診斷（8分）有的患者可能有多個(gè)入院診斷時(shí)，應(yīng)分清主次，按順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后。排在第一位的為主要診斷，主要診斷應(yīng)是入院時(shí)對(duì)患者健康威脅最大的疾病。本文重點(diǎn)討論入院主要診斷。現(xiàn)在是94頁\一共有195頁\編輯于星期日入院診斷（8分）（1）診斷正確。依據(jù)病史、體檢、輔助檢查結(jié)果，所作出的診斷對(duì)病因?qū)W、臨床病理學(xué)、解剖學(xué)（外科系統(tǒng)病歷）、或功能學(xué)（內(nèi)科系統(tǒng)病歷）三方面表述均正確。若缺少一個(gè)方面或一方面錯(cuò)誤扣2分。某些疾病如癌腫至今具體病因不明，診斷中缺少病因?qū)W不扣分。若一個(gè)方面表述不夠準(zhǔn)確扣1分。現(xiàn)在是95頁\一共有195頁\編輯于星期日入院診斷（8分）（2）書寫疾病診斷。入院診斷原則上不采用癥狀學(xué)診斷，若受條件所限，被迫暫時(shí)采用癥狀學(xué)診斷時(shí)，應(yīng)下加可能的疾病名稱，否則扣5分。僅有癥狀學(xué)診斷，不能得分。現(xiàn)在是96頁\一共有195頁\編輯于星期日入院診斷（8分）（3）若有修正診斷，應(yīng)盡早完善（如入院后72小時(shí)內(nèi)完成），診斷有困難的病人應(yīng)作為疑難病例組織討論，盡早做出正確或基本正確的臨床診斷，不可依賴某項(xiàng)特殊檢查結(jié)果才能做出診斷。修正診斷代替原有“入院診斷”進(jìn)行評(píng)估。修正診斷是針對(duì)入院診斷的修正，不包括住院期間發(fā)生的院內(nèi)感染、手術(shù)并發(fā)癥等，后者常常表達(dá)在出院診斷中。現(xiàn)在是97頁\一共有195頁\編輯于星期日擬診討論（10分）首次病程記錄中所謂擬診討論時(shí)指對(duì)診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷的病種及其依據(jù)的討論。該內(nèi)容在住院病歷的首次病程記錄中。（1）“病例特點(diǎn)”歸納方法正確、內(nèi)容全面。“病例特點(diǎn)”包括下列三項(xiàng)內(nèi)容：①病史特點(diǎn)；②體檢陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性體征；③與診斷、鑒別診斷相關(guān)的輔助檢查結(jié)果。病史特點(diǎn)應(yīng)從現(xiàn)病史、既往史中提煉歸納，不可照抄或拷貝病歷中的有關(guān)文書。上述三項(xiàng)內(nèi)容宜開題記述。若病例特點(diǎn)歸納方法不正確，照抄或拷貝現(xiàn)病史，扣2分；三項(xiàng)內(nèi)容不完整，缺一項(xiàng)內(nèi)容扣1分，各項(xiàng)中每缺一要點(diǎn)扣0.5分。現(xiàn)在是98頁\一共有195頁\編輯于星期日擬診討論（10分）首次病程記錄中（2）鑒別診斷的病種選擇恰當(dāng)。原則上所有臨床疾病診斷均應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷，正確的臨床診斷常常源自正確的鑒別診斷。通常選擇1-3個(gè)臨床相關(guān)或相似的疾病進(jìn)行鑒別診斷。若鑒別診斷病種選擇不當(dāng)，或缺少一種應(yīng)鑒別的疾病扣1分。現(xiàn)在是99頁\一共有195頁\編輯于星期日擬診討論（10分）首次病程記錄中（3）診斷與鑒別診斷的依據(jù)和方法正確。無論是診斷還是鑒別診斷其依據(jù)均來自病史、體檢和輔助檢查的結(jié)果；具體方法應(yīng)嚴(yán)格按照先從病史、再從體檢、最后從輔助檢查結(jié)果中尋求診斷與鑒別診斷的依據(jù)。若診斷、鑒別診斷依據(jù)不充分，每缺一項(xiàng)扣1分；診斷、鑒別診斷方法不當(dāng)，未按照病史—體檢—輔助檢查發(fā)現(xiàn)的順序進(jìn)行，1處扣1分?，F(xiàn)在是100頁\一共有195頁\編輯于星期日診療計(jì)劃（3分）內(nèi)涵質(zhì)量的總體要求是對(duì)本次入院的主要疾病及有關(guān)的并存病的診療計(jì)劃完善、有針對(duì)性，對(duì)進(jìn)一步明確診斷和治療工作具有實(shí)際價(jià)值。具體要求：

（1）診療原則正確（2）主要診療措施選擇合理、無遺漏、有針對(duì)性（3）主要診療措施有可操作性現(xiàn)在是101頁\一共有195頁\編輯于星期日診療計(jì)劃（3分）（1）、診療原則正確。診療原則是指根據(jù)患者及疾病狀態(tài)所選擇的診療方向，如：手術(shù)治療、非手術(shù)治療、抗炎治療、營養(yǎng)支持治療等。若診療原則缺少一項(xiàng)或一項(xiàng)錯(cuò)誤扣1分。現(xiàn)在是102頁\一共有195頁\編輯于星期日診療計(jì)劃（3分）（2）、主要診療措施選擇合理，無遺漏，有針對(duì)性。診療措施具體的選擇應(yīng)從無創(chuàng)—微創(chuàng)—有創(chuàng)進(jìn)行，并從價(jià)格低廉到價(jià)格昂貴。所選擇的診療項(xiàng)目有針對(duì)性，主要診療措施較全面，沒有過度檢查，過度治療，體現(xiàn)個(gè)體化原則。若診療措施無針對(duì)性扣2分；主要診療措施缺一項(xiàng)或一項(xiàng)選擇錯(cuò)誤扣1分?，F(xiàn)在是103頁\一共有195頁\編輯于星期日診療計(jì)劃（3分）（3）診療措施較具體，有可操作性。選擇輔助檢查，應(yīng)寫明項(xiàng)目名稱，藥物治療應(yīng)寫出藥名；應(yīng)避免空洞、抽象的意見，如“中醫(yī)中藥治療必要時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療”（針對(duì)機(jī)械性腸梗阻病人）宜書寫為“復(fù)方大承氣湯口服（或自胃管注入）若服藥治療過程中腹痛加重，腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性，腹部出現(xiàn)固定位置的壓痛，即考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。若診療措施無可操作性扣2分，可操作性不夠扣1分。現(xiàn)在是104頁\一共有195頁\編輯于星期日日常病程記錄（16分）可作為日常病程記錄的內(nèi)容很多，但其主要內(nèi)容是圍繞病情變化的觀察、分析和處理。好的病程記錄能反映病人住院診療的全過程，能體現(xiàn)醫(yī)療組的診療思路和決策。現(xiàn)在是105頁\一共有195頁\編輯于星期日日常病程記錄（16分）（1）能較晰反映病人住院診療的全過程。通過復(fù)習(xí)全部病程記錄，能較清晰了解病人自入院至出院，病情演變和診療的全過程，并且能較清晰體現(xiàn)診療思路和決策過程；對(duì)各項(xiàng)診療措施的實(shí)施及各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果記錄及時(shí)并有對(duì)異常結(jié)果的分析。現(xiàn)在是106頁\一共有195頁\編輯于星期日日常病程記錄（16分）若明顯的病情變化或重要的診療措施一次未記錄扣2分；缺少抗生素使用適應(yīng)證或更換原因的記錄每次扣2分；主要輔助檢查結(jié)果異常，一次未記錄扣2分，未作分析扣1分?，F(xiàn)在是107頁\一共有195頁\編輯于星期日日常病程記錄（16分）（2）對(duì)每次病情變化的發(fā)現(xiàn)、分析、處理記錄及時(shí)、有針對(duì)性、連續(xù)性，并能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。若病情變化記錄的及時(shí)性、針對(duì)性、連續(xù)性有缺陷，每次、每項(xiàng)缺陷扣1分。現(xiàn)在是108頁\一共有195頁\編輯于星期日日常病程記錄（16分）例如對(duì)病人發(fā)熱的記錄應(yīng)包括：出現(xiàn)發(fā)熱的時(shí)間、程度、發(fā)熱前有無畏寒、寒戰(zhàn)，有無其他伴隨癥狀，當(dāng)時(shí)是否在輸液（液體的種類），當(dāng)時(shí)病人的主訴及查體發(fā)現(xiàn)，所作的相關(guān)輔助檢查項(xiàng)目及結(jié)果（如血象），發(fā)熱可能原因的分析（含上級(jí)醫(yī)生意見），作何處理（如：是否使用了退熱藥，抗生素等），效果如何。第二天應(yīng)連續(xù)記錄發(fā)熱的觀察和處理，直至血象、體溫恢復(fù)正常后三天。有關(guān)發(fā)熱的最后一次病程記錄應(yīng)有對(duì)本次發(fā)熱原因的結(jié)論性分析意見?，F(xiàn)在是109頁\一共有195頁\編輯于星期日日常病程記錄（16分）（3）上級(jí)醫(yī)師查房記錄有上級(jí)醫(yī)生的分析和診療意見，記錄及時(shí)，意見正確。

若上級(jí)醫(yī)生查房記錄缺少必要的分析或診療意見，每次扣1分；“分析”或“意見”1次錯(cuò)誤扣1分?，F(xiàn)在是110頁\一共有195頁\編輯于星期日8、會(huì)診記錄（5分）指院內(nèi)科間會(huì)診，含普通會(huì)診和急會(huì)診（1）申請(qǐng)會(huì)診目的明確。若會(huì)診目的不明確，扣2分（2）會(huì)診醫(yī)生的意見正確。若會(huì)診醫(yī)生意見不切題或不正確扣3分現(xiàn)在是111頁\一共有195頁\編輯于星期日8、會(huì)診記錄（5分）（3）會(huì)診醫(yī)生按時(shí)會(huì)診，并形成最后意見為保證會(huì)診質(zhì)量，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)生有困難應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生共同討論，形成最后意見；普通會(huì)診時(shí)一次會(huì)診不能形成最后意見的（如僅提出補(bǔ)充相關(guān)檢查的建議），應(yīng)有隨訪，以求盡早形成最后意見。若未形成針對(duì)會(huì)診目的的最后意見或會(huì)診意見不正確，扣3分。現(xiàn)在是112頁\一共有195頁\編輯于星期日（9）出院記錄、死亡討論記錄和死亡記錄（8分）非死亡病例評(píng)估出院記錄；死亡病例以評(píng)估死亡討論記錄為主?，F(xiàn)在是113頁\一共有195頁\編輯于星期日出院記錄：

（1）出院診斷與入院（修正）診斷符合。

出院第一診斷與入院第一診斷符合，若診斷不符合扣2分；出院診斷僅與入院癥狀學(xué)診斷符合扣1分?，F(xiàn)在是114頁\一共有195頁\編輯于星期日出院記錄：（2）住院診療經(jīng)過記錄正確。

住院期間主要的診療措施、病情演變記錄正確、不遺漏（包括手術(shù)方式、石蠟切片病理檢查結(jié)果、病人出院時(shí)情況等）。若重要的病情變化或診療措施缺一次（項(xiàng)）記錄扣1分；缺應(yīng)有的石蠟切片病檢結(jié)果，且無交代的記錄扣2分?，F(xiàn)在是115頁\一共有195頁\編輯于星期日出院記錄：（3）出院醫(yī)囑正確、具體。出院醫(yī)囑時(shí)病人出院后治療得以連續(xù)的保證，有時(shí)還包括對(duì)病人身心調(diào)整的指導(dǎo)，對(duì)取得良好的遠(yuǎn)期療效甚為重要，也為病人再次就診提供重要的診療參考依據(jù)，出院醫(yī)囑應(yīng)從病情出發(fā)，具有針對(duì)性和可操作性，如繼續(xù)服藥，要注明藥名、劑量、用法和可能出現(xiàn)的主要不良反應(yīng)；隨訪藥注明具體時(shí)限，并注明病情出現(xiàn)哪些變化便應(yīng)及時(shí)就診。

若缺少一項(xiàng)必要的出院醫(yī)囑扣1分，出院醫(yī)囑針對(duì)性或可操作性不強(qiáng)扣1分，無針對(duì)性或無可操作性扣2分。現(xiàn)在是116頁\一共有195頁\編輯于星期日死亡討論記錄：（1）死亡診斷與入院（修正）診斷符合。

死亡第一診斷與第一診斷符合，若診斷不符合扣2分；死亡診斷僅與入院癥狀學(xué)診斷符合扣1分。現(xiàn)在是117頁\一共有195頁\編輯于星期日死亡討論記錄：（2）病情演變、搶救經(jīng)過記錄清晰。主要病情演變、診治經(jīng)過（包括臨終前搶救）記錄準(zhǔn)確，條理清楚。若主要的病情變化或搶救措施記錄每遺漏一次扣2分。

現(xiàn)在是118頁\一共有195頁\編輯于星期日死亡討論記錄：（3）死因分析正確、全面。死因分析包括直接、主要、輔助死因的分析。直接死因常為并發(fā)癥所致，主要死因常為原發(fā)疾病，輔助死因常為并存疾病（不是所有的死亡病例都存在輔助死因）。若死因分析缺一項(xiàng)或一項(xiàng)錯(cuò)誤扣2分。現(xiàn)在是119頁\一共有195頁\編輯于星期日死亡討論記錄：（4）診療工作的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)正確、全面

為積累診療工作經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，提高救治能力，實(shí)事求是地做好死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)十分重要。組織討論時(shí)，參加臨終搶救的醫(yī)護(hù)人員務(wù)必參加。該文書屬患者家屬及患者單位不可復(fù)制的資料。查死亡討論記錄本。

若缺診療經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)內(nèi)容扣3分，不全面扣1分?，F(xiàn)在是120頁\一共有195頁\編輯于星期日10、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄（8分）本項(xiàng)目及其后項(xiàng)目均為外科系統(tǒng)病歷評(píng)估內(nèi)容（介入診療病歷參照?qǐng)?zhí)行）凡需作術(shù)前討論的病例，評(píng)估項(xiàng)目為“術(shù)前討論記錄”，“術(shù)前小結(jié)”供參考。術(shù)前討論應(yīng)在“術(shù)前小結(jié)”的基礎(chǔ)上，按規(guī)定內(nèi)容逐項(xiàng)討論，除有個(gè)人發(fā)言記錄，還應(yīng)有主持人最后歸納、總結(jié)的記錄?，F(xiàn)在是121頁\一共有195頁\編輯于星期日10、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄（8分）（1）再次確認(rèn)術(shù)前診斷。

在論證疾病診斷的基礎(chǔ)上，尤其要注重病灶定性診斷的討論，盡可能減少對(duì)術(shù)中冰凍切片病理檢查的依賴，盡可能減少探查性手術(shù)。

若在“術(shù)前診斷”討論記錄中，未見必要的病灶（變）定性診斷討論的記錄扣2分。現(xiàn)在是122頁\一共有195頁\編輯于星期日10、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄（8分）（2）手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇正確。手術(shù)設(shè)計(jì)、時(shí)機(jī)選擇要體現(xiàn)最佳選擇的原則。手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)從原發(fā)病和并發(fā)病兩方面考慮。若適應(yīng)證選擇錯(cuò)誤扣5分，術(shù)式選擇錯(cuò)誤扣3分，欠正確（符合原則但并非最佳選擇）扣2分；手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)扣3分?，F(xiàn)在是123頁\一共有195頁\編輯于星期日10、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄（8分）（3）三類及以上手術(shù)有第二手術(shù)方案。

嚴(yán)格而論，任何手術(shù)在術(shù)前均應(yīng)思及出現(xiàn)意外情況時(shí)手術(shù)方式的改變，并做好相應(yīng)準(zhǔn)備（如腫瘤根治術(shù)改變?yōu)楣孟⑿郧谐蚨搪肥中g(shù)；腹腔鏡手術(shù)改變?yōu)殚_腹手術(shù)等），尤其是對(duì)比較復(fù)雜、創(chuàng)傷較大、風(fēng)險(xiǎn)較大的三類及三類以上的手術(shù)必須有第二手術(shù)方案，作為手術(shù)應(yīng)急預(yù)案。若無合理的第二手術(shù)方案扣2分?，F(xiàn)在是124頁\一共有195頁\編輯于星期日10、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄（8分）（4）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容正確、全面。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)從①病人整體情況②原發(fā)病及并存病的狀態(tài)③所施術(shù)式及麻醉方式三方面綜合分析、判斷，并據(jù)此最后確定手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)。若缺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容扣5分；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要內(nèi)容缺一項(xiàng)扣2分。現(xiàn)在是125頁\一共有195頁\編輯于星期日10、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄（8分）（5）手術(shù)意外、并發(fā)癥防范措施正確、全面。

進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)意外及并發(fā)癥的討論，其主要目的是防范，術(shù)前應(yīng)有較具體的針對(duì)性防范措施，以求最大程度保障手術(shù)安全。若無防范措施內(nèi)容扣5分，防范措施主要內(nèi)容缺一項(xiàng)扣2分?，F(xiàn)在是126頁\一共有195頁\編輯于星期日11、手術(shù)記錄（7分）（1）手術(shù)人員組成符合醫(yī)生分級(jí)參術(shù)的有關(guān)規(guī)定。

重點(diǎn)是術(shù)者及第一助手的選擇應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求。(資格審查)若術(shù)者或第一助手不符合醫(yī)生分級(jí)參術(shù)的有關(guān)規(guī)定分別扣3分、2分。現(xiàn)在是127頁\一共有195頁\編輯于星期日11、手術(shù)記錄（7分）（2）手術(shù)名稱規(guī)范。若手術(shù)名稱不符合ICD-9-CM3的要求扣1分。（3）術(shù)中“探查步驟及所見”記錄全面。

手術(shù)探查步驟（程序）記錄規(guī)范、全面，如癌腫、感染病灶應(yīng)遠(yuǎn)離病灶開始探查，最后探查原發(fā)病灶；探查所見應(yīng)詳細(xì)記錄病灶的理學(xué)性狀，及離體標(biāo)本測(cè)量、切開后的肉眼觀察所見。若術(shù)中探查記錄過于簡(jiǎn)單或探查步驟有錯(cuò)誤或遺漏每出現(xiàn)一處扣1分；探查所見缺一項(xiàng)主要內(nèi)容的記錄扣2分?，F(xiàn)在是128頁\一共有195頁\編輯于星期日11、手術(shù)記錄（7分）

（4）“手術(shù)處理”步驟記錄具體、正確。尤其是對(duì)手術(shù)切除范圍和修復(fù)、重建方法應(yīng)作詳細(xì)記錄，必要時(shí)應(yīng)繪圖示之。如（畢II式胃切除）胃—空腸吻合術(shù)的記錄宜包括：時(shí)結(jié)腸前還是結(jié)腸后吻合，空腸近端是對(duì)胃大彎還是對(duì)胃小彎，輸入、輸出吻合口的大小，輸入空腸袢的長(zhǎng)度，平行空腸袢是否作Brown吻合，吻合口是縫合還是器械吻合，是采用一層還是多層縫合，縫線的種類及規(guī)格等均應(yīng)作具體記錄。

若手術(shù)處理主要步驟記錄過于簡(jiǎn)單或有遺漏或有錯(cuò)誤，每出現(xiàn)一處扣2分。現(xiàn)在是129頁\一共有195頁\編輯于星期日11、手術(shù)記錄（7分）（5）“手術(shù)安全核查表”填寫正確，不漏項(xiàng)。

若未填寫手術(shù)安全核查表扣2分，表中內(nèi)容一項(xiàng)未填寫扣0.5分。現(xiàn)在是130頁\一共有195頁\編輯于星期日

12、麻醉記錄及訪視記錄（10分）

（1）麻醉訪視選擇正確，術(shù)中麻醉處理及時(shí)、正確；若麻醉方式選擇錯(cuò)誤扣3分，選擇不當(dāng)扣1分；術(shù)中麻醉處理錯(cuò)誤1處扣3分，處理不當(dāng)1處扣1分。（2）麻醉記錄工整、正確；若麻醉記錄單1處潦草扣1分，1處記錄錯(cuò)誤扣2分。現(xiàn)在是131頁\一共有195頁\編輯于星期日12、麻醉記錄及訪視記錄（10分）（3）術(shù)前、術(shù)后麻醉醫(yī)生訪視記錄全面、正確；

若缺術(shù)前或術(shù)后訪視記錄扣3分，兩項(xiàng)記錄均缺扣5分；訪視記錄單的填寫缺一項(xiàng)內(nèi)容扣0.5分?，F(xiàn)在是132頁\一共有195頁\編輯于星期日12、麻醉記錄及訪視記錄（10分）（4）正確評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，并有防范措施；

麻醉前訪視應(yīng)在檢查病人和復(fù)習(xí)病歷資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合手術(shù)方式的需要，選擇合理的麻醉方式，并進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)的分析，確定ASA分級(jí)，然后指定麻醉意外和并發(fā)癥的防范措施?，F(xiàn)在是133頁\一共有195頁\編輯于星期日12、麻醉記錄及訪視記錄（10分）若術(shù)前訪視缺麻醉風(fēng)險(xiǎn)的分析或缺ASA分級(jí)扣2分，分級(jí)不正確扣2分；缺麻醉意外和并發(fā)癥的防范措施扣2分，防范措施不全面扣1分。現(xiàn)在是134頁\一共有195頁\編輯于星期日病歷書寫中的常見缺陷病歷書寫中應(yīng)特別注意的幾個(gè)問題現(xiàn)在是135頁\一共有195頁\編輯于星期日病歷書寫中的常見缺陷主訴*不夠精練，抓不住重點(diǎn)*主訴與現(xiàn)病史患者時(shí)間不吻合現(xiàn)在是136頁\一共有195頁\編輯于星期日病歷書寫中的常見缺陷現(xiàn)病史**發(fā)病情況或誘因未寫明**對(duì)主要癥狀的特點(diǎn)描述不夠詳細(xì)**陰性癥狀寫得太多，針對(duì)性不強(qiáng)**病情的發(fā)展變化未體現(xiàn)，描述混亂，層次不清**院外診治情況問診不仔細(xì)，過于簡(jiǎn)單現(xiàn)在是137頁\一共有195頁\編輯于星期日病歷書寫中的常見缺陷既往史**既往史尤其重要疾病未說明診斷來源及依據(jù)**過敏史：對(duì)出現(xiàn)何種過敏反應(yīng)要問清楚，以確定是否為藥物過敏反應(yīng)?，F(xiàn)在是138頁\一共有195頁\編輯于星期日病歷書寫常見缺陷首次病程病例特點(diǎn)：歸納不夠精練，條理不表晰，多為從現(xiàn)病史中復(fù)制粘貼而來診斷依據(jù)：重復(fù)病例特點(diǎn)（拷貝），沒有抓準(zhǔn)要點(diǎn)，毫無技術(shù)含量鑒別診斷：泛泛而談，沒有結(jié)合該患者的病例特點(diǎn)來加以鑒別診斷計(jì)劃：過于籠統(tǒng)，缺乏具體內(nèi)容，應(yīng)包括護(hù)理、飲食、病情評(píng)價(jià)、診斷和治療措施現(xiàn)在是139頁\一共有195頁\編輯于星期日病歷書寫常見缺陷日常病程寫成流水賬缺入院頭3天和手術(shù)后頭3天病程記錄重要的輔助檢查結(jié)果只寫結(jié)果，未分析其臨床意義，特別是危機(jī)值的處置上級(jí)醫(yī)師查房記錄只寫結(jié)果，不寫理由，反映不出上級(jí)醫(yī)師的水平重要醫(yī)囑的更改未說明理由現(xiàn)在是140頁\一共有195頁\編輯于星期日相關(guān)法律、法規(guī)對(duì)病歷書寫有明確、具體、嚴(yán)格的要求，在寫書病歷時(shí)要注入法律意識(shí)，要有自我保護(hù)意識(shí)，規(guī)范合法的書寫病歷現(xiàn)在是141頁\一共有195頁\編輯于星期日客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整造假、失真記錄矛盾：如：時(shí)間與行為矛盾

如入院時(shí)間、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間在醫(yī)護(hù)記錄中、醫(yī)囑與病程記錄中、首頁與病程記錄中描述卻不一致病歷書寫常見缺陷現(xiàn)在是142頁\一共有195頁\編輯于星期日內(nèi)容矛盾：手術(shù)記錄與術(shù)后首程記錄不一致手術(shù)名稱麻醉單與手術(shù)記錄不一致手術(shù)史藥敏史前后記錄不一致患者請(qǐng)假卻有體溫單、病程記錄、護(hù)理單同一醫(yī)師簽名不一致，筆跡多種涂改：掩蓋原來的字跡修改無簽字病歷書寫常見缺陷現(xiàn)在是143頁\一共有195頁\編輯于星期日病歷書寫常見缺陷記錄及時(shí)性問題超時(shí)記錄醫(yī)療行為不及時(shí)如會(huì)診不及時(shí)有醫(yī)療行為但無相應(yīng)的記錄完整性問題：病歷部分或全部丟失現(xiàn)在是144頁\一共有195頁\編輯于星期日病歷書寫常見缺陷準(zhǔn)確性和規(guī)范性問題內(nèi)容不規(guī)范：關(guān)鍵的地方記錄不全或記錄不清，甚至于沒有記錄；記錄內(nèi)容過于簡(jiǎn)單、醫(yī)囑不規(guī)范縮寫等現(xiàn)在是145頁\一共有195頁\編輯于星期日知情同意問題醫(yī)患雙方對(duì)同一問題認(rèn)識(shí)有差異溝通不及時(shí)、欠到位有告知，但未按規(guī)定簽署書面知情同意書知情同意書的有效性有質(zhì)疑：無委托非患者本人簽字、簽名順序不符合法律要求現(xiàn)在是146頁\一共有195頁\編輯于星期日做應(yīng)該做的，記錄所做的；做了不記，等于未做；不認(rèn)真書寫，等于沒寫，甚至更糟。病歷書寫應(yīng)真正做到：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?，F(xiàn)在是147頁\一共有195頁\編輯于星期日

2012年版

病案首頁

規(guī)范性書寫現(xiàn)在是148頁\一共有195頁\編輯于星期日填寫要求修改說明及填寫說明常見的缺陷內(nèi)容現(xiàn)在是149頁\一共有195頁\編輯于星期日評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)首頁的要求病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定的要求，體現(xiàn)衛(wèi)生部臨床路徑的要求。病案首頁中的診斷必須有診斷依據(jù)，在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持。病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)當(dāng)在病案首頁中體現(xiàn)，避免漏診。對(duì)出現(xiàn)各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)必須逐一單獨(dú)列出，無遺漏?，F(xiàn)在是150頁\一共有195頁\編輯于星期日一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）執(zhí)行。

現(xiàn)在是151頁\一共有195頁\編輯于星期日（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。（四）疾病編碼：指患者所患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加具體項(xiàng)目。一、基本要求現(xiàn)在是152頁\一共有195頁\編輯于星期日二、修改說明與填寫說明現(xiàn)在是153頁\一共有195頁\編輯于星期日（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。我院代碼：49255031-5（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；

5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；

7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。（三）健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫?，F(xiàn)在是154頁\一共有195頁\編輯于星期日（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“21530月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天?，F(xiàn)在是155頁\一共有195頁\編輯于星期日（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。（八）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。現(xiàn)在是156頁\一共有195頁\編輯于星期日（十）身份證號(hào)：除無身份證號(hào)或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號(hào)。（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：

11.國家公務(wù)員13.專業(yè)技術(shù)人員17.職員、

21.企業(yè)管理人員24.工人、27.農(nóng)民、

31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、

54.個(gè)體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：工人。（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?/p>

1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。

現(xiàn)在是157頁\一共有195頁\編輯于星期日（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址，地址要詳細(xì)到門牌號(hào)碼（城市）或村組（農(nóng)村）（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫，地址要詳細(xì)到門牌號(hào)碼（城市）或村組（農(nóng)村）（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，

4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，

6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，

8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子（成年人）。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事?，F(xiàn)在是158頁\一共有195頁\編輯于星期日（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源。經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診