第八章尿的生成和排出4zk8

※重點(diǎn)掌握

1.RAAS對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)熟悉

1.排尿反射2.排尿異?，F(xiàn)在是1頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一(二)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)（掌握）RAAS的組成組成：

血管緊張素原（多肽）血管緊張素Ⅰ（十肽）血管緊張素Ⅱ（八肽）血管緊張素Ⅲ

醛固酮分泌球旁細(xì)胞肝臟腎上腺皮質(zhì)球狀帶轉(zhuǎn)換酶氨基肽酶等腎素現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一1.AngⅡ調(diào)節(jié)尿生成的功能腎上腺皮質(zhì)球狀帶血[K+]↑、[Na+]↓腎素血管緊張素原AngⅢAngⅠAngⅡ醛固酮ACTH轉(zhuǎn)換酶②促進(jìn)近端小管重吸收Na+；③較高濃度→入球小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮→GFR↓；④引起系膜細(xì)胞收縮，Kf↓→GFR↓；⑤刺激VP釋放。①現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一AngⅡ的生理作用：①近端

直接：Na+重吸收↑小管間接：A出收縮→腎小球毛細(xì)血管血壓↑→GFR↑→腎小管周圍毛細(xì)血管血壓低

→重吸收↑②GFR低濃度：A出收縮→變化不大高濃度：A入收縮→GFR↓系膜細(xì)胞收縮→Kf↓→GFR↓③VP分泌↑

④醛固酮分泌↑

直接間接現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一2.醛固酮的功能腎上腺皮質(zhì)球狀帶進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管、集合管的主細(xì)胞醛固酮1、增加Na+的重吸收。2、Na+重吸收增加使Cl-和水的重吸收也增加。3、促進(jìn)K+的排出。保鈉保水排鉀現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一

機(jī)制：醛固酮小管上皮細(xì)胞內(nèi)單純擴(kuò)散胞漿內(nèi)形成激素-受體復(fù)合物細(xì)胞核內(nèi)調(diào)節(jié)特異mRNA轉(zhuǎn)錄醛固酮誘導(dǎo)蛋白管腔膜上的Na+通道↑，ATP合成↑；管周膜上Na+-K+泵活動(dòng)↑保Na+、排K+、保H2O現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一3.腎素分泌的調(diào)節(jié)（1）腎內(nèi)機(jī)制：

（2）神經(jīng)機(jī)制：（3）體液機(jī)制：腎A的灌注壓↓小管液中的Na＋↓入球小A的牽張感受器致密斑（+）腎素↑GFR↓等_交感N＋球旁細(xì)胞β受體腎素↑急性失血NE、E、PG腎素釋放AngⅡ、VP、心房鈉尿肽、內(nèi)皮素、NO＋-NE現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一

腎動(dòng)脈壓↓入球小動(dòng)脈牽張感受器致密斑感受器腎血流量↓球旁細(xì)胞腎交感N興奮↑GFR↓遠(yuǎn)曲小管[Na+]、[Cl-]↓NE和EPGE2循環(huán)血容量↓心房容量感受器動(dòng)脈壓力感受器腎素↑反射性—+-++++NEβ受體腎素分泌的調(diào)節(jié)現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一腎動(dòng)脈壓↓循環(huán)血量↓(-)入球小A牽張感受器致密斑感受器（+）交感神經(jīng)（+）→血管緊張素Ⅰ→→→球旁細(xì)胞腎素→肝血管緊張素原血管緊張素Ⅲ血管緊張素Ⅱ醛固酮血管緊張素轉(zhuǎn)換酶氨基肽酶心輸出量↑保Na+保水排K+循環(huán)血量↑血管收縮外周阻力↑BP↑腎上腺皮質(zhì)球狀帶②促進(jìn)近端小管重吸收Na+；③較高濃度→入球小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮→GFR↓；④引起系膜細(xì)胞收縮，Kf↓→GFR↓；⑤刺激VP釋放。血[K+]↑或血[Na+]↓腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)對(duì)水鹽代謝的調(diào)節(jié)NE↑(+)β受體現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一（三）心房鈉尿肽適宜刺激：

（-）腎素、VP、醛固酮的分泌心房肌合成釋放心房鈉尿肽利尿、排鈉抑制集合管重吸收NaCl血管平滑肌胞質(zhì)Ca2+↓入球小動(dòng)脈舒張水鈉重吸收↓來(lái)源：作用：系膜細(xì)胞舒張GFR↑Kf↑水重吸收↓心房受牽拉、ACh、NE、VP、高血鉀現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一三、尿生成調(diào)節(jié)的生理意義（一）在保持機(jī)體水平衡中的作用

尿生成調(diào)節(jié)→體液的容量激素：VP、醛固酮、心房鈉尿肽（二）在保持機(jī)體電解質(zhì)平衡中的作用1.Na+和K+的平衡：醛固酮、ANP、球-管平衡2.Ca2+的平衡：甲狀旁腺激素（PTH）←血磷↑（三）在保持機(jī)體酸堿平衡中的作用體內(nèi)緩沖酸堿最重要、作用最持久的是腎現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一第六節(jié)清除率

通過(guò)測(cè)定不同性質(zhì)的內(nèi)源性或者外源性物質(zhì)清除率，來(lái)間接反映腎臟的泌尿功能?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一一、清除率的概念和計(jì)算方法清除率（clearance,C）:兩腎在單位時(shí)間（每分鐘）內(nèi)能將一定毫升血漿中所含的某種物質(zhì)完全清除，這個(gè)能完全清除某物質(zhì)的血漿毫升數(shù)，就稱為該物質(zhì)的清除率?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一PxUx*VCx=∵尿中的物質(zhì)均來(lái)自血漿∴Ux*V=Px*CxUx：尿中該物質(zhì)的濃度（mg/100ml）V：每分鐘尿量（ml/min）Px：血漿中該物質(zhì)的濃度（mg/100ml）Cx:物質(zhì)X的清除率現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一【例如:測(cè)定Na+的清除率】V=1ml/minUNa=280mmol/LPNa=140mmol/LCNa=U*V/P=280*1/140=2ml/min表示腎每分鐘清除了2ml血漿中所含的所有Na+?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一每分鐘排出某物質(zhì)的量

（UX×V）＝每分鐘腎小球?yàn)V過(guò)量-

腎小管重吸收量（Rx）+腎小管分泌量（Sx）

每分鐘腎小球?yàn)V過(guò)量=GFR*PxUx*V=GFR*Px-（Rx）+

Sx二、測(cè)定清除率的意義(一)測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一1、菊粉清除率菊粉可由腎小球自由濾過(guò)，又不被腎小管重吸收與分泌，其清除率可代表腎小球的濾過(guò)率。UIn*V=GFR*PInPInUIn*VCIn=GFR=125mg/100ml*1ml/min1mg/100ml==125ml/min現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一2、內(nèi)生肌酐清除率血漿肌酐濃度（mg/L）尿肌酐濃度（mg/L）*尿量（L/24h）內(nèi)生肌酐清除率=[正常值]80～120ml／min現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一【臨床意義】

①判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)

急性腎小球腎炎

Ccr減低至正常的50%以下，血清尿

素、肌酐仍為正常。

②估價(jià)腎功能的損害程度

腎功能損害：<80ml/min

腎功能不全代償期：51-80ml/min

腎功能不全失代償期：20-50ml/min

腎功能衰竭期：<20ml/min

尿毒癥終末期：<10ml/min現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一Ux*V=RPF（腎血漿流量）*Px=660ml/min（代表有效的腎血漿流量）CPAH594ml/minRPF==90%0.90(二)測(cè)定腎漿血流量、濾過(guò)分?jǐn)?shù)和腎血流量

如果血液中某種物質(zhì)通過(guò)腎臟一次后，則完全被清除，這種物質(zhì)的清除率代表腎血漿流量。碘銳特、對(duì)氨基馬尿酸基本符合這種條件。腎A有10%供給腎單位以外的組織，即沒(méi)有濾過(guò)、重吸收、分泌現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一RPF660ml/minGFR125ml/minFF===19%1-45%660ml/minRBF==1200ml/min血細(xì)胞比容：45%2.測(cè)定濾過(guò)分?jǐn)?shù)FF、腎血流量(RBF)現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一（三）推測(cè)腎小管的功能1.清除率＜125ml/min該物質(zhì)被重吸收或重吸收＞分泌2.清除率＞125ml/min該物質(zhì)被分泌出來(lái)或分泌＞重吸收3.清除率=0→全部重吸收現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一（四）自由水清除率（CH2O）

是用清除率的方法定量測(cè)定腎排水情況的一項(xiàng)指標(biāo)，即對(duì)腎產(chǎn)生無(wú)溶質(zhì)水（又稱自由水）的能力進(jìn)行定量分析的一項(xiàng)指標(biāo)。∵血漿中全部溶質(zhì)形成血漿的晶體滲透壓∴血漿全部溶質(zhì)的清除率=滲透單位清除率（Cosm）無(wú)溶質(zhì)水濃縮尿=等滲尿量-被吸收的純水稀釋尿=等滲尿量+血漿中清除的純水現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一尿液：等滲尿+純水即V=Cosm+CH2OCH2O=V–Cosm=V-Cosm=Uosm*VPosm參考值-25～-100ml/h=（1-Uosm/Posm）VUosm*VPosm現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一【意義】CH2O為正值示腎臟排水量多，腎稀釋能力；

CH2O為負(fù)值代表腎臟保留水分，腎濃縮能力；

CH2O為0，表示尿液為等滲。如持續(xù)為0，表示腎臟濃縮稀釋功能嚴(yán)重減退。用TcH2O（自由水重吸收量，作為腎小管保留水分的能力）現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一第七節(jié)尿的排放

膀胱逼尿肌與尿道內(nèi)括約肌由兩組神經(jīng)支配：1.盆神經(jīng)（副）：其興奮→ACh→M受體→逼尿肌收縮尿道內(nèi)括約肌舒張支配尿道外括約肌的神經(jīng)：3.陰部神經(jīng)（軀）：一、膀胱和尿道的神經(jīng)支配其興奮→NE+β→膀胱逼尿肌舒張NE+α→尿道內(nèi)括約肌收縮2.腹下神經(jīng)（交）：現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一二、排尿反射（熟悉）

尿的生成是持續(xù)性的,但尿的排放是間斷性的,因有膀胱的貯存和排尿反射的活動(dòng)。當(dāng)膀胱內(nèi)尿量＜300ml時(shí)，膀胱內(nèi)壓基本保持穩(wěn)定；當(dāng)膀胱內(nèi)尿量＞300～400ml時(shí)，膀胱內(nèi)壓急劇上升?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一盆N陰部N膀胱內(nèi)尿量↑→內(nèi)壓驟然↑膀胱壁牽張感受器（+）骶髓初級(jí)排尿中樞膀胱逼尿肌收縮盆N盆N正反饋尿道內(nèi)括約肌舒張尿液進(jìn)入后尿道陰部N傳出沖動(dòng)↓尿道外括約肌松弛尿液排出體外陰部N二、排尿反射腦干（±）大腦皮層（－）現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有30頁(yè)\編輯于星期一1.無(wú)張力膀胱：膀胱的傳入神經(jīng)受損，膀胱充盈的傳入信號(hào)不能傳至骶段脊髓，則膀胱充盈時(shí)不能反射性引起張力增加。故膀胱充盈膨脹，膀胱壁張力下降，稱無(wú)張力膀胱。