咯血的中醫(yī)辨證和治療

咯血的中醫(yī)辨證和治療咯血是指血由肺系而來，以咯血、咳嗽或痰中花血等為主要表現(xiàn)，多由肺熱壅盛，肝火犯肺，陰虛火旺導致肺絡受傷，肺氣上逆，或氣虛不攝，血溢氣道所致的病證?！痉秶课麽t(yī)學中支氣管擴張、急慢性支氣管炎、肺炎、肺結核、肺癌等肺部疾患，以及三尖瓣狹窄、急性肺水腫等心血管疾病，血液病及各種原因繼發(fā)播散性血管內凝血，慢性腎功能衰竭，肺出血一腎炎綜合征等以咯血為主癥者，可參考本篇辨證論治。而流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等傳染病引起的咯血則屬溫熱病的范疇，也可參閱本篇辨證論治?！静∫虿C】一、病因1．感受外邪，邪熱壅肺外感風、火、燥、熱、疫毒之邪，邪熱壅肺，或風寒化熱，肺失清肅，肺絡受損，血隨氣逆，外溢氣道而咯血。2．情志過極，肝火犯肺多由肺氣素虛，復因情志不遂，肝郁化火，肝火上逆犯肺，損傷肺絡而咯血；或因暴怒氣逆致肝氣橫逆，氣有余便是火，血隨火動，肝火上逆犯肺而咯血。3．肺腎陰虛，虛火內灼由于癆蟲侵襲肺系，動熱傷陰，或它病日久，耗傷氣陰，以致陰虛肺燥，虛火內熾，灼傷肺絡而咯血；此外，由于肺腎為金水相生之臟，則先病肺陰虧虛者，日久病及于腎；或先病腎水不足者，亦致肺失滋潤，二者均可形成肺腎陰虛，水虧火旺，火灼肺金的咯血。．4．勞倦內傷，氣虛不攝勞倦過度，飲食失節(jié)或情志內傷，外邪不解，均可耗傷人體正氣，致肺脾氣虛，血無所主，氣虛攝血無能則血不循經，從肺絡溢出而成咯血。5．久病入絡，瘀血阻滯肺氣壅遏日久，血行瘀滯，絡脈瘀滯，也可因久病肺氣不足無力推動血行，或火熱傷津，津虧日久不能載血運行，血不循經，以上諸因皆可導致血溢于肺絡之外而致咯血，且反復難愈。二、病機1．發(fā)病外感或肝火上逆犯肺咯血，多起病急驟，病程較短。熱傷肺陰或久病體虛所致者，起病多較緩慢，病程較長。2．病位在肺絡，主臟屬肺，與肝、脾、腎三臟相關。3．病性有實、虛及虛實夾雜，以實證、熱證多見，虛證次之。實者以肺熱、肝火、痰瘀阻絡為主，虛者以陰虛火旺、氣虛不攝為主。4．病勢咯血多因火熱邪氣所致?；馃嵫咨?，或氣逆于上。傷及肺絡日久，又?？捎煞胃味鴿u及脾腎。5．病機轉化咯血初期，一般以熱壅于肺之實證、熱證多見。至中后期，則可因熱邪久羈，傷陰耗氣，或氣隨血耗，而致陰虛肺熱、氣虛不攝之虛證出現(xiàn)。同時，由于出血不止，離經之血經久不去，熱灼津虧，氣虛帥血運行無力而致瘀血阻絡，血溢絡外之證。火熱灼津為痰，氣虛運化不利，津液停著為痰，痰與瘀血阻于肺絡，又可加重病情。至疾病晚期，多陰損及陽，甚至出現(xiàn)氣隨血脫之危候。【診斷與鑒別診斷】一、診斷依據(jù)1．多宿有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等肺系病證。2．所咯之血由肺而來，可一咯即出，或伴咳嗽而出；咯血之前常有胸悶、喉癢等癥，咯血可呈鮮紅色，或痰血相兼，或痰中帶血。3．血常規(guī)中白細胞及中性粒細胞升高、血沉加快提示感染存在，痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌，痰檢找脫落細胞、抗酸桿菌以及胸片、支氣管鏡、CT檢查等，有助于進一步明確咯血的原發(fā)病。二、鑒別診斷1．吐血參見本節(jié)中吐血。2．肺癰肺癰雖可見咯血，但多膿血相兼，肺癰初期也可見到風熱襲于肺衛(wèi)的證候。當演變到吐膿血階段時，多伴壯熱煩渴、胸痛、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等癥，吐痰量多，氣味腥臭，膿血相兼，可資之與咯血鑒別。3．口腔出血鼻咽部、齒齦以及口腔其它部位出血，一般無咳嗽，血往往是純血或隨唾液而出，一般出量較少，常有口、鼻咽部病變之癥狀，與咯血有別?！颈孀C論治】一、辨證要點1．辨外感內傷引起咯血原因不外外感及內傷，兩者在起病、臨床表現(xiàn)、治療及預后等方面各不相同，應予鑒別。一般外感咯血起病急、病程短，初起多有表證。內傷咳血則起病緩、病程長，一般均有臟腑、陰陽、氣血盛衰的表現(xiàn)，如肺腎陰虛，正氣虧虛等。2．辨屬火屬虛咯血之病機主要為火與虛兩方面，因此辨別火之有無及屬虛屬實十分必要。由火熱熏灼肺絡引起咯血者，外感及肝郁之火屬實火，陰虛火旺屬虛火。屬虛者由內傷所致，常見為陰虛及氣虛，陰虛則火灼肺絡，氣虛則不能攝血而致咯血。二、治療原則由火熱灼傷肺絡之咯血，實證用清熱瀉火，涼血止血；虛證用滋陰清熱，寧絡止血。由氣虛不攝而致者，傭益氣攝血法。因離經之血瘀于肺內，止血時應配用活血化瘀之劑。并結合兼夾之痰熱、痰飲、痰濕之證，治療中配伍清熱瀉火、豁痰或溫化痰飲、痰濕之劑。此外，當參考應用繆希雍之宜行血而不宜止血，宜補肝而不宜伐肝，宜降氣而不宜降火之治血三要法。三、分證論治燥熱傷肺證：喉癢咳嗽，痰中帶血?？诟杀窃铩；蛴猩頍?。舌紅少津，苔薄黃，脈數(shù)。藥用桑杏湯加味；桑葉3克杏仁4.5克沙參6克川貝3克香豉3克梔皮3克犁皮3克若表邪郁閉較重，癥見惡寒無汗，發(fā)熱者，加薄荷、荊芥以增強疏表發(fā)汗之效；若咽干而痛者，可加牛蒡子、桔梗以清利咽喉；若鼻衄者，加白茅根。旱蓮草以涼血止血；皮膚干燥，口渴甚者，加蘆根、天花粉以清熱生津?？妊杉影酌└?、茜草、藕節(jié)、茜草、側柏葉等涼血止血。出血較多者，可再加用云南白藥或三七粉沖服。兼見發(fā)熱，頭痛，咽痛等癥，為風熱犯肺，加金銀花、連翹、牛蒡子等以辛涼解表、清熱利咽。干咳無痰，或痰少不易咯出，苔少舌紅乏津者，為津傷較甚，可加麥冬、玄參、天冬、花粉等養(yǎng)陰潤燥。如燥象不顯著，而肺熱較甚，表現(xiàn)發(fā)、咳嗽、咳血、舌紅、苔黃、脈數(shù)者，可改用清心涼膈散（連翹12克黃芩3克薄荷3克梔子3克石膏6克川貝3克小薊3克白茅根5克側柏葉5克甘草3克咳血可加白茅根、茜草、藕節(jié)、茜草、側柏葉等涼血止血。出血較多者，可再加用云南白藥或三七粉沖服。兼見發(fā)熱，頭痛，咽痛等癥，為風熱犯肺，加金銀花、連翹、牛蒡子等以辛涼解表、清熱利咽。干咳無痰，或痰少不易咯出，苔少舌紅乏津者，為津傷較甚，可加麥冬、玄參、天冬、花粉等養(yǎng)陰潤燥。），去桔梗，加貝母、小薊、茅根、側柏葉等，以清解熱邪，涼血止血。如痰熱壅肺、肺絡傷損，癥見發(fā)熱、面紅、咳嗽、咳血、咯痰黃稠，舌紅苔黃脈數(shù)者，可改用清金化痰湯（黃芩5克山梔子5克甘草3克川貝5克知母5克麥冬8克桑白皮5克橘紅5克瓜蔞仁5克茯苓5克大小薊5克茜草5克側柏葉5克如熱邪較甚，咳血較多者，可加金銀花、連翹、黃連、蘆根及沖服三七粉。.咳血可加白茅根、茜草、藕節(jié)、茜草、側柏葉等涼血止血。出血較多者，可再加用云南白藥或三七粉沖服。兼見發(fā)熱，頭痛，咽痛等癥，為風熱犯肺，加金銀花、連翹、牛蒡子等以辛涼解表、清熱利咽。干咳無痰，或痰少不易咯出，苔少舌紅乏津者，為津傷較甚，可加麥冬、玄參、天冬、花粉等養(yǎng)陰潤燥）去桔梗，加大小薊、茜草、側柏葉等發(fā)清肺化痰、涼血止血。熱邪較甚，咳血較多者，可加金銀花、連翹、黃連、蘆根及沖服三七粉。肝火犯肺證：咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅。脅肋用脹痛。口苦，煩躁易怒。舌質紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。藥用瀉白散合黛蛤散1；地骨皮15克炒桑白皮15克炙甘草3克粳米一撮青黛3克蚌粉3克（煅紅）肺經熱重，加黃芩、知母。燥熱咳嗽者，可加瓜蔞皮、川貝母?？妊勺眉由?、旱蓮草、白茅根、大小薊、藕節(jié)等涼血止血。頭暈、目赤、心煩易怒，如肝火較甚，加丹皮、黑山梔子、黃芩清肝瀉火。肝火犯肺證咯出純血鮮紅，甚則血從口涌出，或咳嗽氣逆，痰中帶血，痰稠不爽，胸脅疼痛，煩躁易怒，目赤口苦，舌質紅，苔黃，脈弦數(shù)。常用方黛蛤散合瀉白散2加減；青黛6克、黑梔子15克、海蛤粉15克（煅紅）、桑白皮15克、地骨皮15克、黃芩10克、丹皮10克、赤芍9克、郁金9克粳米15g甘草5g肺經熱重，加黃芩、知母。燥熱咳嗽者，可加瓜蔞皮、川貝母。咳血可酌加生地、旱蓮草、白茅根、大小薊、藕節(jié)等涼血止血。頭暈、目赤、心煩易怒，如肝火較甚，加丹皮、黑山梔子、黃芩清肝瀉火。加減：肝火甚兼頭痛、目赤者，可選用龍膽草、菊花、夏枯草等清肝瀉火之品；血量較多者，可加仙鶴草、紫珠草、藕節(jié)等涼血止血之劑，并可另吞服三七粉。）臨證參考脾胃虛弱者，苦寒之藥量不宜重。若見消化不良證候，可配和胃健運之劑，方中龍膽草可改用苦膽草片，于飯后服。如肝火犯肺證咳血兼有陰傷，癥見舌紅苔少，脈弦細數(shù)者，可改用化痰丸（天冬5克瓜蔞霜5克連翹5克香附5克黃芩5克海浮石5克青黛3克1.咳血可酌加生地、旱蓮草、白茅根、大小薊、藕節(jié)等涼血止血。2.頭暈、目赤、心煩易怒，如肝火較甚，加丹皮、山梔子、黃芩清肝瀉火。）（去桔梗）清肝瀉肺化痰。如咳血較多。純血鮮紅，為肺絡損傷之重證，可改用犀角地黃湯（赤芍12克地黃24克丹皮9克水牛角60克（另包）1.若蓄血，喜忘如狂者，系熱燔血分，瘀熱互結，加大黃、黃芩。2.郁恕而挾肝火者，加柴胡、黃芩、梔子。若咯血、吐血者，加側柏葉、茅根、三七。衄血者，加茅根、黃芩。便血者，加槐花、地榆。尿血者，加茅根、小薊。發(fā)斑者，加青黛、紫草。）清熱涼血止血，并加服三七粉止血。陰虛火旺證：咳嗽，痰少，痰中帶血或反復咳血?？诟裳试?。潮熱，顴紅。盜汗。舌紅，脈細數(shù)。藥用百合固金湯；熟地9克生地9克歸身9克白芍3克甘草3克貝母4.5克麥冬4.5克天冬9克玄參9克桑白皮9克百合4.5克1.咯血可加白芨、藕節(jié)、白茅根、茜草，或合十灰散止血。2.反復咳血及咳血量多者，再加阿膠、三七養(yǎng)血止血。潮熱、顴紅者加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇等清退虛熱。盜汗，酌加糯稻根、浮小麥、五味子、牡蠣等固澀斂汗。加減：1.咯血不止者，可加白及、花蕊石、紫珠草斂肺止血，或加阿膠、旱蓮草養(yǎng)血止血；2.潮熱不退者，加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇等；盜汗不止者，加五味子、稽豆衣、龍骨、牡蠣等收斂止汗。臨證參考陰虛肺熱證兼見頭暈耳鳴，舌上乏津，咽燥夜甚，腰膝酸軟，夜尿頻短者，多為腎水陰虧兼及于肺，治療宜肺腎雙補，滋陰養(yǎng)血兼清虛熱，予八仙長壽丸加沙參、百合、阿膠等治療。肺腎氣陰雙虧者，可加大補元煎（人參15克山藥9克杜仲9克熟地黃9克當歸9克枸杞子9克山茱萸9克百合9克、麥冬9克、玉竹9克旱蓮草9克仙鶴草9克炙甘草6克十灰散15克1.陰虛甚者，加龜板、鱉甲、旱蓮草。2.陽虛明顯，可加巴戟天、肉蓯蓉。納差，加神曲、砂仁、谷芽等。）加百合、麥冬、玉竹等，加旱蓮草、仙鶴草、十灰散寧絡止血。氣虛輕者，用北沙參、太子參，重者可選用西洋參。陰虛火旺證【主癥】反復咯血，血色鮮紅，干咳咽燥，舌紅苔黃少津，脈細數(shù)。常用方生地黃湯；生地黃9g，牛膝、丹皮、黑梔子各39，丹參、玄參、麥冬、白芍各4.5g,郁金、三七、荷葉各2．1g【辨證加減】1．方中可酌加藕節(jié)、白及、茜草炭、白茅根以增強止血之效。2．反復咯血及咳血量多者，加阿膠、龜甲以養(yǎng)血止血。3．咳嗽重者，加馬兜鈴、炙枇杷葉潤肺止咳；痰多色黃者，為痰熱偏甚，去生地黃、白芍，加竹茹、陳膽南星清化痰熱。4．如見潮熱、盜汗者，為虛熱偏重，加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇以清虛熱。5．如盜汗明顯，加浮小麥、五味子、糯稻根、煅牡蠣以固澀止汗。6。若燥熱傷肺，咳血，口干鼻燥，或有身熱，舌紅少津，苔薄黃，脈數(shù)者，改用桑杏湯清宣潤肺止血。4．肺熱壅盛證咯血鮮紅或痰血相兼，咳吐黃痰，胸滿氣急，口渴心煩，或伴發(fā)熱，舌質紅，苔黃，脈滑數(shù)。常用方瀉白散合瀉心湯加減；地骨皮15克炒桑白皮15克紫珠草10克仙鶴草10克大黃6克黃連9克黃芩9克加減：1.兼發(fā)熱、惡寒頭痛等表證者，加用金銀花、連翹、牛蒡子等辛涼解表；2.津傷較甚者，去黃芩、黃連苦寒之品，加麥冬、百合、玄參、天花粉養(yǎng)陰潤燥。臨證參考對于咯血兼舌紅絳，心煩不寐之熱入心營、血分者，治療宜用犀角地黃湯；赤芍12克地黃24克丹皮9克犀角3克（磨汁沖服）（無犀角可水牛角60－120克代，并先煎2小時）1.若蓄血，喜忘如狂者，系熱燔血分，瘀熱互結，加大黃、黃芩。2.郁恕而挾肝火者，加柴胡、黃芩、梔子。若吐血者，加側柏葉、茅根、三七。衄血者，加茅根、黃芩。便血者，加槐花、地榆。因血者，加茅根、小薊。發(fā)斑者，加青黛、紫草。5、痰熱壅肺證咯血量多，血色鮮紅或夾有黃痰，或膿痰腥臭，心煩口渴。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。常用方清肺湯；茯苓、陳皮、當歸、生地黃、芍藥、天門冬、麥門冬、黃芩、梔子、紫菀、阿膠（蛤粉炒）、桑白皮各等份，甘草減半，烏梅1個，棗2枚?！颈孀C加減】1．痰熱較甚，咳黃稠痰，量多，加魚腥草、大貝母等以清肺化痰。2．痰熱瘀結，咯吐膿血痰，有腥臭味，可加金蕎麥、黃連、葶藶子解毒瀉肺排膿。443．如咯血色較暗，遷延時長，為夾有瘀滯，可加三七、血余炭、花蕊石以活血止血。4．如見低熱，口干，心煩，舌干紅，脈細數(shù)，為肺臟陰津耗傷，可加沙參、天花粉、玉竹等以滋養(yǎng)肺陰。6．氣虛不攝證痰中帶血或咯吐純血，或血色較淡，面色少華，神疲乏力，氣短，頭暈目眩，耳鳴心悸，或兼見衄血、便血，舌質淡，苔薄白，脈虛細或芤，或細數(shù)無力。常用方拯陽理勞湯加減；人參、炙黃芪、白術、當歸、阿膠、陳皮、仙鶴草、五味子、甘草、大棗加減：1.出血量較多者，常加三七粉、白及收斂止血；2.若見面色蒼白，肢冷汗出脈微之氣脫證，應加服獨參湯益氣固脫，并積極搶救。7.瘀血阻滯證咯血遷延反復不愈，血色紫黑成塊，胸脅悶脹，或刺痛，痛有定處，舌黯淡有瘀點、瘀斑，苔薄，脈細緩而澀。常用方血府逐瘀湯合十灰散加減；桃仁12克、紅花9克、白芍藥6克、丹參9克、牛膝9克、北柴胡5克、枳殼6克、桔梗4.5克、側柏炭10克、制大黃9克、甘草6克加減：1.若瘀滯化熱，可加丹皮、焦山梔；2.若為虛寒之體，則加蘇葉炭與炮姜炭，或再配人參、黃芪等益氣之劑。。8、氣虛血瘀證反復咯血，血色淡紅或夾紫黯血塊，氣短胸悶，自汗。舌淡或有紫色瘀斑，苔薄白，脈細澀。常用方補氣黃芪湯；黃芪、人參、茯神、麥冬、白術、五味子、肉桂、熟干地黃、陳皮、阿膠各30g,當歸、白芍、牛膝各23g,炙甘草15g。用藥思路參考13辨證加減】1．本方可酌減肉桂，牛膝用川牛膝，加仙鶴草、三七以止血化瘀。2．如咳嗽重者，為肺氣虛而不主氣，加紫菀、款冬以溫潤宣肺。3．如咳嗽痰多者，為肺脾氣虛生痰，加半夏、茯苓燥濕化痰。4．如偏于氣虛，咳而無力，血色暗淡，脈細而弱，可用人參養(yǎng)肺丸以益氣攝血。5．如偏于血瘀，癥見心悸，吐痰帶血或吐血沫，胸悶刺痛，舌質紫暗，脈弦或澀者，先予活血化瘀，'如用桃仁、紅花、牛膝、枳殼、生地黃、川芎、當歸、赤芍等，繼以本方調理。四、其它療法1。仙鶴草、側柏葉、大小薊各15克，水煎服。、2．云南白藥，每次1克，日服三次。3．化血丹（三七粉、血余炭各6克，花蕊石24克，共研細末），每服2一5克，曰3—4次。以上適用于各種證候的咳血?！?．天地丸（《壽世保元》），天門冬15克?熟地9克，煎服，或加大劑量作成蜜丸分次服用。．6。天門冬丸（《壽世保元》）s天門冬60克，白茯苓，阿膠、杏仁、貝母、甘草各30克，共研細末9煉蜜為丸，每服3克。、6。白芨、百部、百合各60克，共研細末，煉蜜為丸，每服3克。以上4-6適用于陰虛火旺之咳血。汁飲食，待病情好轉后改軟食或普通飲食。飲食不宜過熱。進食不要過飽，宜少食多餐。保持室內空氣新鮮，嚴禁煙酒。重視精神護理，耐心解除病人的緊張及恐懼。其它療法1．中成藥補中益氣丸(京花牌，北京同仁堂制藥二廠)：每服1丸，每日2~3次。適用于氣虛不攝之咳血。⑵清肺抑火丸(強字牌，北京中藥二廠)：每服6g，每日2~3次。用于肺熱壅盛之咯血。養(yǎng)陰清肺丸(長城牌，天津樂仁堂制藥廠)：每服1~2丸，每日2次。用于肺腎陰虛，虛火內生，灼傷肺絡之咯血。2．單驗方新鮮仙鶴草250g，搗汁，加入藕汁1盅，燉熱后待涼服。生蘿卜搗汁，半盞，加鹽少許內服。⑶白茅根30g，水煎，用童便1盅沖服。生地黃汁、大薊汁，混勻，適量內服。用于肺熱傷絡之咳血。⑸天門冬30g,甘草、茯苓、阿膠各15g,杏仁、貝母各20g。共研細末。煉蜜為丸。每服99,每日3次?？捎糜谠餆醾?、肝火犯肺及陰虛肺燥之咳血。3．食療方百合粥：取百合60g，大米250g，白糖lOOg。洗凈大米、百合，加水適量，先置武火上燒沸，再以文火煨熬，等熟爛時加入白糖或鹽即成，每天食3~5次。用于肺癆久咳、咳痰唾血。.蜜百合：取干凈新鮮百合，加煉熟的蜂蜜(百合500g，蜂蜜300~500g)與開水適量拌勻，稍于鍋內悶之，再以微火燒至不粘手，放涼即成。每天食3~5次。適用于陰虛痰中帶血。柿霜糖：取柿霜15g，白砂糖15g，加水少許，置文火上熔煉至稠，稍涼后切成小塊即成。每天3次，每次1塊，用于肺熱咳血。松仁糖蘸：取白砂糖500g，加少量水溶化后置文火熬至挑起糖絲，即入松子仁2509，拌勻，稍涼后切塊即成。每次1塊，每日3次。用于肺脾兩虛之咳血。豬肺三汁湯：將豬肺煮熟，配以梨汁、藕汁、萊菔汁服用。用治咳血。紅燒龜肉：取龜1只(250~500g)，洗凈切塊，去頭、足及內臟，用菜油反復翻炒，再加生姜、醬油、冰糖等調料及適量清水，以文火煨燉至龜肉燉爛即成。用于陰血虛之咳血。4．針灸針魚際、尺澤。魚際用瀉法，尺澤用補法。針孔最、內關、郄門、魚際，快進針，急速捻轉，強刺激。魚際、外關、膈俞、膻中，進針快，強刺激。5．穴位療法穴位封閉：可用0.25%普魯卡因1--2m1作穴位封閉，常選雙側內關、尺澤、孑L最及膻中穴。穴位注射：魚腥草注射液1~2m1,于單側孔最作穴位注射，每日1~2次，左右交替注射。或用仙鶴草素2ml，孑L最、俠白穴注射。用于肺陰虛者。6.外治法大蒜泥敷貼涌泉穴：用于咯血中等量以上的病員，對肺