麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估

麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估麻醉前病情分級參考美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級I級：正常健康。H級：有輕度系統(tǒng)疾病。B級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日常活動(dòng)受限，但未完全喪失工作能力。IV級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且面臨生命威脅。V級：不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人。急癥手術(shù)在每級前加注〃急〃或（E）。H級病人的一般性麻醉耐受力良好，B級病人麻醉有—定危險(xiǎn)性，應(yīng)做好充分麻醉前準(zhǔn)備和并發(fā)癥防治，3級病人的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)做好積極搶救，圍麻醉期隨時(shí)都有發(fā)生意外的可能，術(shù)前必須向手術(shù)醫(yī)師和家屬詳細(xì)交代清楚。常見伴隨疾病的評估與準(zhǔn)備hi一、高血壓病高血壓病人的麻醉風(fēng)險(xiǎn)取決于是否繼發(fā)重要臟器的損害及損害程度，包括腦、心臟、冠脈供血和腎功能等改變。hi高血壓病病人術(shù)中，術(shù)后可能發(fā)生高血壓，低血壓，心力衰竭，心腦血管意外等并發(fā)癥。合并糖尿病和肥胖者麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)性更大。術(shù)前經(jīng)內(nèi)科治療，應(yīng)用降壓藥使血壓控制在160/90mmHg以下，改善其他重要臟器功能及水電解質(zhì)平衡后，方可進(jìn)行手術(shù)麻醉。急癥手術(shù)前亦應(yīng)調(diào)控好血壓及全身狀態(tài)后，方可施行麻醉。二、心臟病1.心功能1?2級病人對麻醉耐受性較好，心功能3?4級者對麻醉耐受性差，術(shù)前應(yīng)改善心功能，控制慢性心衰。控制心率和快速房顫，心室率應(yīng)控制在100次/min以下。室性早搏應(yīng)小于5次/min,除外多源性室性早搏或RonT,應(yīng)掌握有效控制室性早搏的藥物。心電圖明顯異常者，應(yīng)經(jīng)心內(nèi)科會診治療。對缺血性心臟病，應(yīng)從病史中明確是否存在心絞痛，既往有無心肌梗死史，目前心臟功能代償情況，心肌梗死后6個(gè)月以上才能進(jìn)行選擇性手術(shù)麻醉。特殊傳導(dǎo)阻滯并有心動(dòng)過緩，暈厥史，對藥物治療反應(yīng)差的病人，術(shù)前應(yīng)安置臨時(shí)起搏器，已安裝起搏器的病人術(shù)前須經(jīng)心內(nèi)科確定起搏器功能正常；術(shù)中使用電灼器有一定危險(xiǎn)性。5.按Goldman心血管功能危險(xiǎn)指數(shù)，可作為非心臟手術(shù)

的危險(xiǎn)性評估(見表1)表1心臟危險(xiǎn)性指數(shù)(Cardiacriskindex,CRI)評估評估項(xiàng)目分?jǐn)?shù)病史年齡＞70歲5分最近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死10分體格檢查有主動(dòng)脈瓣狹窄3分有舒張期奔馬律、第三心音或頸靜脈充血11分ECG有非竇性心律失常7分室性早搏＞5次/min7分血?dú)夥治雠c生化檢查1Pao2<60mmHg(8.0KPa)Paco2>50mmHg(6.6KPa)血鉀<3.0mmol/L或HCO3-<20mmol/LBUN>7.5mmol/L或Cr>270umol/LALT異常，有慢性肝病3分手術(shù)種類⑴腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)手術(shù)3分⑵急癥手術(shù)4分注：以上5項(xiàng)累計(jì)分?jǐn)?shù)，分為4級，0?5分為I級，6?12分為口級，13?25分為山級，226為IV級，累計(jì)分值達(dá)B級時(shí)，麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。三、呼吸系統(tǒng)疾病㈠呼吸困難程度分級0級：平地正常行走無呼吸困難癥狀。1級：能按需行走，但易疲勞。2級：行走距離有限，行走一定距離后需停步休息。3級：短距離行走即出現(xiàn)呼吸困難。4級；靜息時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。㈡術(shù)后易發(fā)生呼吸功能不全的高危指標(biāo)1.3,4級呼吸困難。2.肺功能嚴(yán)重減退，肺活量和最大通氣量小于預(yù)計(jì)值60%，第一秒時(shí)間肺活量小于0.5升，第一秒用力呼氣量小于60%。3.血?dú)夥治觯篜ao2低于65mmHg,Paco2高于45mmHg。㈢麻醉前準(zhǔn)備急性呼吸系統(tǒng)感染者，術(shù)后極易發(fā)生肺不張和肺炎，擇期手術(shù)必須在完全治愈后1?2周安排。術(shù)前1?2周禁煙。.肺心病病人應(yīng)用藥物改善心功能，使之處于最佳狀態(tài)。.術(shù)前3?5天用抗生素。麻醉前用藥應(yīng)減量，禁用嗎啡類藥物。哮喘病人術(shù)前用支氣管擴(kuò)張劑及激素治療。高危病人術(shù)后易并發(fā)呼吸功能衰竭，術(shù)前應(yīng)與家屬說明，術(shù)后需使用機(jī)械通氣。、內(nèi)分泌疾?、寮谞钕偌膊〖谞钕俟δ芸哼M(jìn)病人術(shù)前應(yīng)治療控制。⑴心率應(yīng)小于90次/min。⑵血壓和基礎(chǔ)代謝（BMR）正常。⑶蛋白結(jié)合碘4小時(shí)小于25%,24小時(shí)小于60%。⑷甲亢癥狀基本控制。甲狀腺腫瘤較大者，應(yīng)注意有無呼吸困難及氣管壓迫癥狀；有無氣管移位。應(yīng)常規(guī)做頸部正側(cè)位攝片。如有氣管壓迫，移位，應(yīng)清醒氣管插管。術(shù)畢拔管時(shí)應(yīng)注意有無可能發(fā)生氣管軟化，并作好氣管切開的準(zhǔn)備。㈡糖尿病要求術(shù)前基本控制尿糖陰性或弱陽性，尿酮體必須為陰性，空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。術(shù)中監(jiān)測血糖，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果給予胰島素，并注意維持血清鉀正常。3.急癥手術(shù)，首先應(yīng)查血糖，血清鉀，鈉，氯,PH及尿糖，尿酮體。根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果給予胰島素治療。待尿酮體轉(zhuǎn)為陰性、電解質(zhì)正常后，方考慮麻醉與手術(shù)。㈢長期使用（6個(gè)月以上）腎上腺皮質(zhì)激素的病人，術(shù)前及術(shù)中應(yīng)加大激素劑量，術(shù)中用氫化可的松100mg?300mg或地塞米松10mg?20mg。（四）嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前用a-受體阻滯劑及6-受體阻滯劑，控制血壓及心率，并使血細(xì)胞比容低于40%。五、腎臟疾?、迥I功能損害估計(jì)（見表2）表2腎功能損害程度損傷程度代償期失代償期衰竭期腎毒癥期GFR(ml/L)50?8020?5010?20<10Scr(umol/L133?177178?442443?770>707BUN(mmol/L)正常>7.117.9?28.6>28.6票q6nd?p=qu坦試熙々①？d—pzu,KowlraM、、fteffiwi.Lnof?寸on?rn。原螢般Ih富5宜teH就CN。律髦呼口茗巴就I5inCNA00CNV怛唳00AI<RSI甫Lnm700CN怛唳獸2LnM1IIm3mm朽VI皿膽紅素（IJmol/L）PJI冒豆（期）注：根據(jù)5項(xiàng)的總分判斷分級，A級5?8分，B級9?11分，C級12?15分黃疸，腹水，低蛋白血癥及凝血障礙者，手術(shù)或麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后死亡率也升高。㈡麻醉前準(zhǔn)備1?術(shù)前高碳水化合物及高蛋白飲食和內(nèi)科保肝治療。2,糾正貧血及低蛋白血癥（輸新鮮血及白蛋白），血小板記數(shù)＜50x109/L,凝血酶原時(shí)間延長，應(yīng)輸血小板及其他凝血因子。3.給予大量維生素C,B和K。4.控制腹水，維持水電解質(zhì)平衡。七、血液病hi七、血液病hi麻醉前準(zhǔn)備：糾正貧血，血紅蛋白達(dá)90g/L以上。2.血小板要求在60x109/L以上低于60x109/L慎用硬膜外阻滯。3?其他血液病，如白血病，血友病等應(yīng)由血液科做特殊術(shù)前準(zhǔn)備。八、其他疾?、迕撍半娊赓|(zhì)紊亂較長時(shí)間不能進(jìn)食及