波動大的高血壓診斷與治療新思考

波動大的高血壓診斷與治療新思考第1頁/共41頁波動大的高血壓的思考

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波動大高血壓的思考

正常人血壓一天24小時之內(nèi)并非恒定不變，而是存在自發(fā)性的變化，這種自發(fā)性變化即血壓波動性。正常人血壓波動呈周期性，且在人體可耐受的適當(dāng)范圍內(nèi)變化。但部分高血壓患者24小時內(nèi)的血壓波動變化明顯，不僅引起頭痛、心悸、胸悶等各種癥狀，還能誘發(fā)心血管疾病的急性發(fā)作，臨床醫(yī)師應(yīng)正確認(rèn)識和合理處理高血壓患者的血壓波動問題。?第3頁/共41頁一、波動大高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)二、波動大高血壓的類型三、波動大高血壓病因和機(jī)制四、波動大高血壓對靶器官的損害五、波動大高血壓的診斷思路六、波動大高血壓的處理第4頁/共41頁一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

近年來，由于血壓波動大引起的靶器官損害被證實(shí)，故臨床上越來越重視血壓波動大的問題。目前對于波動大的高血壓的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床多以24小時動態(tài)血壓監(jiān)測的數(shù)據(jù)和血壓變異性為波動大的高血壓的診斷依據(jù)。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，診斷波動大的高血壓應(yīng)具備以下三個條件之一。第5頁/共41頁一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1、24小時內(nèi)收縮壓最高值和最低之差≥50mmHg和（或）舒張壓最高值和最低值之差≥40mmHg。

2、24小時脈差≥60mmHg。第6頁/共41頁一、診斷標(biāo)準(zhǔn)3、血壓變異性≥20%，血壓變異性表示一定時間內(nèi)血壓波動的程度。正常人血壓在24小時內(nèi)呈現(xiàn)節(jié)律性波動。通常日間上升，夜間下降，波動曲線類似長柄勺，有時夜間血壓可低于白晝血壓10—20%。一般在夜間2時—3時處于最低谷，凌晨血壓上升，白晝處于較高水平，多數(shù)人有雙峰（6時—8時和16時—18時）。高血壓患者的靶器官損害不僅與血壓水平有關(guān)，而且與血壓波動的幅度有關(guān)。研究表明：左室重量指數(shù)和24小時尿微量異常的高血壓患者靶器官損害隨血壓變異性性增大而加重。第7頁/共41頁二、波動大高血壓的類型1、正常節(jié)律型：大多數(shù)輕、中、重高血壓患者在夜間睡眠時血壓有相當(dāng)明顯下降，但隨年齡增長，晝夜波動幅度變小。

2、晝夜節(jié)律減弱或消失型：多見于重度高血壓或伴有心腦腎靶器官嚴(yán)重?fù)p害或睡眠呼吸暫停綜合癥者。第8頁/共41頁二、波動大高血壓的類型3、夜間血壓升高型：見于嚴(yán)重自主神經(jīng)障礙和有明顯動脈粥樣硬化的老年人。

4、嗜鉻細(xì)胞瘤型：見于嗜鉻細(xì)胞瘤、腎血管性高血壓、糖尿病伴高血壓和極少原發(fā)性高血壓患者。第9頁/共41頁三、波動大的高血壓的病因和機(jī)制1、用藥不合理（1）服用短效降壓藥物，由于短效藥物不能平穩(wěn)控制24小時動態(tài)血壓及維持原有血壓的晝夜節(jié)律性波動。（2）未按血壓波動規(guī)律用藥，服藥時間不是選擇性血壓高峰前，故人為的造成血壓波動。第10頁/共41頁三、波動大的高血壓的病因和機(jī)制2、白大衣高血壓臨床上有時高血壓患者只在診室時血壓升高，家里則血壓不高為白大衣高血壓。白大衣高血壓發(fā)生機(jī)制還未十分明確，一般認(rèn)為可能與心理因素、神經(jīng)體液因素、遺傳因素及性別等有關(guān)。第11頁/共41頁三、波動大的高血壓的病因和機(jī)制3、嗜鉻細(xì)胞瘤血壓波動大是嗜鉻細(xì)胞瘤最為常見和最重要的表現(xiàn)，該病時患者血壓可呈持續(xù)性升高、發(fā)作性升高和持續(xù)性升高伴陣發(fā)性升高三種表現(xiàn)，這與瘤體分泌物過量的兒茶酚胺物質(zhì)的多少有關(guān)。第12頁/共41頁三、波動大的高血壓的病因和機(jī)制4、腎血管性高血壓大部分腎血性高血壓患者呈持續(xù)性增高，有的患者呈陣發(fā)性增高，甚至與嗜鉻細(xì)胞瘤相似。經(jīng)腹主動脈造影證實(shí)為腎主動脈狹窄，手術(shù)糾正后，血壓降至正常。第13頁/共41頁三、波動大的高血壓的病因和機(jī)制5、睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）

OSAS是繼發(fā)性高血壓的一個原因，多數(shù)OSAS與高血壓并存，有研究表明：40例確診為OSAS患者，其中20例（50%）合并高血壓，這些高血壓患者10例血壓波動大有的夜間血壓超過白晝血壓。經(jīng)治療糾正呼吸暫停后使血壓容易控制，或明顯下降或恢復(fù)正常。OSAS發(fā)生高血壓的機(jī)制，多數(shù)患者認(rèn)為與下列因素有關(guān)：第14頁/共41頁三、波動大的高血壓的病因和機(jī)制交感神經(jīng)活性增加；壓力反射敏感性降低；腎素——血管緊張素——醛固酮系統(tǒng)異常；NO水平下降等。第15頁/共41頁三、波動大的高血壓的病因和機(jī)制6、伴嚴(yán)重自主神經(jīng)功能障礙的高血壓患者這類情況多見于老年女性，在原有高血壓的基礎(chǔ)遇有精神刺激、過度驚嚇、睡眠障礙等情況，血壓明顯升高，一但刺激消除，睡眠正常后血壓又恢復(fù)至原來水平。第16頁/共41頁三、波動大的高血壓的病因和機(jī)制7、腦卒中急性期臨床發(fā)現(xiàn)急性腦卒中血壓可明顯升高，一項(xiàng)關(guān)于腦卒中前后血壓的研究顯示，27例腦出血患者中19例（70%）有血壓明顯升高，收縮壓166mmHg（前），212mmHg（后）；舒張壓89mmHg（前），108mmHg（后）。37例腦梗塞患者12例（32%）有血壓升高，收縮壓149mmHg（前），185mmHg（后）。另一項(xiàng)研究表明：334例急性腦卒中患者有84%，在入院當(dāng)天血壓高于150/90mmHg，在住院后的10天沒有用降壓藥，收縮壓下降20mmHg，舒張壓下降10mmHg，這提示：腦卒中發(fā)病時的血壓升高可能是機(jī)體對腦缺血而產(chǎn)生的生理反應(yīng)，而且隨著腦功能的恢復(fù)血壓下降。國外患者報(bào)道了7例腦出血患者的血壓升高時幾種降壓藥物均無反應(yīng)，同時測量了每例患者的尿去甲腎上腺結(jié)果每例都明顯升高。他們認(rèn)為這是交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放大量兒茶酚胺類所致的血壓明顯升高。故腦卒中急性期血壓明顯升高時不易急于降壓，除非超過220/120mmHg以上，方可考慮適當(dāng)降壓。第17頁/共41頁三、波動大的高血壓的病因和機(jī)制8、伴嚴(yán)重動脈粥樣硬化的高血壓患者這類情況多見于下肢動脈和冠狀動脈及頸動脈系統(tǒng)均有明顯粥樣硬化及狹窄的患者。這類患者多為老年或高齡者，他們的周圍中小動脈均可能存在血管重塑，順應(yīng)性差，彈性小，對血壓的生理調(diào)節(jié)弱。第18頁/共41頁三、波動大的高血壓的病因和機(jī)制9、隱匿性高血壓診室血壓正常，家庭血壓升高為隱匿性高血壓。國外資料報(bào)道：隱匿性高血壓發(fā)生率為9%—21%。學(xué)者們認(rèn)為：隱匿性高血壓是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因素，家庭血壓是死亡率敏感的預(yù)測指標(biāo)。第19頁/共41頁三、波動大的高血壓的病因和機(jī)制10、血液透析的腎性高血壓血液透析患者高血壓發(fā)生率高，80%—90%，這時該患者的心血管的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有嚴(yán)重的不良反應(yīng)作用影響患者的預(yù)后和死亡率。血液透析患者的高血壓有兩大特點(diǎn)：波動大和頑固。血液透析患者血壓的機(jī)制多與下列因素有關(guān)：（1）水鈉潴留；（2）腎素——血管緊張素——醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)；（3）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)（4）NO生成減少。第20頁/共41頁三、波動大的高血壓的病因和機(jī)制

血液透析患者，50%的高血壓與鈉水潴留有關(guān)，該患者透析前數(shù)小時內(nèi)血壓迅速升高，透析后血壓自行下降，但在12—24小時后血壓又上升。故血壓曲線呈“U”型。另有一部分血液透析患者，透析中血壓明顯下降，其發(fā)生可能與下列因素有關(guān)：（1）超濾率；（2）自主神經(jīng)功能異常；（3）透析液濕度；（4）降壓藥的濾出等。第21頁/共41頁三、波動大的高血壓的病因和機(jī)制11、高血壓突然轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｑ獕夯虻脱獕旱膸追N情況（1）各種原因的休克；（2）急性心肌梗死；（3）主動脈夾層；（4）急性左心衰。第22頁/共41頁四、波動大的高血壓對靶器的損害1、對心臟的損害國外某研究對312例高血壓患者進(jìn)行波動大的血壓與繼發(fā)的心血管事件或并發(fā)癥增多的研究。結(jié)果表明：短期的波動大的血壓與心血管靶器官損害有關(guān)。國內(nèi)某研究對40例原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行血壓波動性與早期左房功能的對照研究。結(jié)果表明：左房射血力、左房分?jǐn)?shù)縮短率與各時段的收縮壓波動有關(guān)。研究提示：高血壓患者血壓波動大，與心功能早期損害（左房收縮期做功增強(qiáng)）有關(guān)，且能預(yù)測早期高血壓靶器官的損害。第23頁/共41頁四、波動大的高血壓對靶器的損害2、對腎臟的損害國外某研究評估了36例慢性腎衰住院患者的血壓。結(jié)果表明：夜間收縮期血壓波動大是慢性腎衰患者的缺血性心臟病發(fā)生的獨(dú)立危險因素（P<0.05）。第24頁/共41頁四、波動大的高血壓對靶器的損害3、對腦血管的損害國外某研究將744例受試者的收縮壓波動分3個時間（24小時，白天和夜間）進(jìn)行研究。結(jié)果表明：夜間收縮壓波動大是卒中的獨(dú)立危險因素。第25頁/共41頁五、波動大高血壓的診斷思路1、過篩子（想到）：熟悉和想到每種波動大高血壓的臨床特點(diǎn)，詳細(xì)問病史和仔細(xì)查體，對號入座。

2、重點(diǎn)懷疑（查到）：對重點(diǎn)可疑者應(yīng)按相應(yīng)疾病的檢查項(xiàng)目進(jìn)行檢查。原則是先簡單后復(fù)雜，先無創(chuàng)后有創(chuàng)，現(xiàn)主要后次要，明確診斷即可，不必面面俱到。第26頁/共41頁五、波動大高血壓的診斷思路3、排除其他（除外）：波動大高血壓的種類較多，有的較相似或疊加，所以應(yīng)做好鑒別診斷。在明確病因診斷時，最好白天有支持該診斷的各種臨床檢查的依據(jù)，也有否定其它病因波動大高血壓的相關(guān)臨床或檢查依據(jù)。

4、明確診斷：首先對波動大的高血壓種類和臨床特點(diǎn)心中有數(shù)，然后抓住每個波動大高血壓患者的癥狀和體征的要點(diǎn)，通過想到、查到和除外其他相結(jié)合爭取盡早明確診斷，及時治療。第27頁/共41頁六、波動大高血壓的處理1、病因治療對血壓波動大的患者應(yīng)想到一些繼發(fā)性疾病的問題，如嗜鉻細(xì)胞瘤，腎血管性高血壓，呼吸窘迫暫停綜合征等，并預(yù)以相應(yīng)的病因治療。第28頁/共41頁六、波動大高血壓的處理2、穩(wěn)定血藥濃度（1）強(qiáng)調(diào)應(yīng)用長效藥物，以能起到24小時平穩(wěn)降壓的長效最佳，盡量不用短效藥物。例如：硝苯地平控釋片（釋新同），其谷峰比值和平滑指數(shù)均居最高，降壓長效又平穩(wěn)，且有抗動脈粥樣硬化作用。故較適用于波動大的高血壓治療。

第29頁/共41頁T/P比率：FDA評價降壓

藥物療效持久的金指標(biāo)FDA抗高血壓藥物指南建議：降壓藥物經(jīng)安慰劑校正后的T/P比率不應(yīng)小于50%-66%T/P比率越接近1越理想T/P比率高能夠減少血壓變異性并降低由血壓導(dǎo)致的致死率Rockville.MD.USFoodandDrugAdvisoryAdministration1988.MeredithPA,ElliottHL.JCardiovascPharmacol.1994;23Suppl5:S26-30.第30頁/共41頁拜新同1氨氯地平2非洛地平緩釋片3貝那普利302040608010012030-45%40%56%56%109.3%98.6%40%收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓JHypertensSuppl.1994Jul;12(5):S23-7.EuropeanJournalofClinicalPharmacologyVolume57,Number11/2002.1.AmericanJournalofHypertension,Volume9,Number7,July1996,pp.633-643(11).FDA對T/P比的最低要求第31頁/共41頁P(yáng)aratetal,JHypertension1998BP(mmHg)H/SD=3.7H=8.6SD=2.3h均值服藥后時間（小時）平滑指數(shù)(smoothnessindex,SI)：降壓藥物治療后24小時每小時血壓下降的均值（ΔH）與其標(biāo)準(zhǔn)差（SD：每小時降壓幅度與ΔH差值的均值）的比值。平滑指數(shù)（SI）是評價藥物療效平穩(wěn)的另一項(xiàng)重要指標(biāo)

SI越高,藥物24小時降壓效果越平穩(wěn)第32頁/共41頁在常用降壓藥物中，拜新同?SI最高，

降壓最平穩(wěn)拜新同1纈沙坦2氨氯地平3非洛地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓ChinJClinPharmacolTher2001;6(2).ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2005Jul,14(13).ChineseJournalofMeddicinalGuide.2005Volume7.No.5(SerialNo.40).DrugsAging.2002;19(7):541-51.第33頁/共41頁ENCORE：拜新同改善冠狀動脈內(nèi)皮功能SuwaidiJA,etal.Circulation2000;101(9):948-54.10.0118.83血管直徑的變化（和基線相比，%）P=0.041816141210安慰劑拜新同?88%第34頁/共41頁INSIGHT:拜新同逆轉(zhuǎn)頸動脈IMT增厚隨訪（年）從基線水平INT改變(mm)拜新同0.040.030.020.010-0.01基線

>2>3>4利尿劑進(jìn)展逆轉(zhuǎn)p=0.007p=0.001p=0.006第35頁/共41頁P(yáng)RESERVE試驗(yàn)：硝苯地平控釋片逆轉(zhuǎn)左室肥厚，與ACEI相當(dāng)*P<0.05 **P<0.01 依那普利（n＝104） 拜新同?（n＝118）RB.Devereux,VPalmieri,NSharpe,etal.Circulation.2001;104:1248-1254-0.14-0.12-0