兒童感覺綜合能力評定

兒童感覺綜合能力評定親愛的家長同志，兒童的學(xué)習(xí)能力發(fā)展，最主要的是大腦和身體運動神經(jīng)系統(tǒng)的良好協(xié)調(diào)，要提高學(xué)習(xí)成績與效率。必需先了解兒童的腦及生理的發(fā)展，為此我們設(shè)計了下面的問卷，請家長根據(jù)兒童平日的表現(xiàn)認(rèn)真填寫。1.孩子的性別：[單選題]*○男○女2.聯(lián)系方式：[填空題]*_________________________________3.兒童年齡[單選題]*○0—3歲○3—6歲○6—12歲○12歲以上4.(一)前庭失衡特別愛玩旋轉(zhuǎn)的凳椅或游樂設(shè)施，而不會暈。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此5.喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑，而不暈不累。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此6.雖看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、門墻。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此7.行動、吃飯、敲鼓、畫畫時雙手協(xié)調(diào)不良，常忘了另一邊。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此8.手腳笨拙、容易跌倒、拉他時仍顯得笨重。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此9.俯臥地板和床上、頭、頸、胸?zé)o法抬高[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此10.爬上爬下，跑進跑出、不聽勸阻。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此11.不安地亂動，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此12.喜歡惹人、搗蛋、惡作劇。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此13.經(jīng)常自言自語，重復(fù)別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此14.表面左撒子，其實左右手都用，而且無固定使用哪只手。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此15.分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此16.對陌生地方的電梯或樓梯，不敢坐或動作緩慢。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此17.組織力不佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此18.（二）觸覺功能不良對親人特雖暴躁，強詞奪取，到陌生環(huán)境則害怕。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此19.害怕到新場合，常常不久便要求離開。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此20.偏食、挑食，不吃青菜或軟皮。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此21.害羞，不安，喜歡孤獨，不愛和別人玩。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此22.容易粘媽媽或固定某人，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡被摟抱。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此23.看電視或聽故事，容易大受感動，大叫或大笑，害怕恐怖鏡頭[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此24.嚴(yán)重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此25.早上懶床晚上睡不著，上學(xué)時常拒絕到學(xué)校，放學(xué)后又不想回家[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此26.容易生小病，生病后便不想上學(xué)，常常沒有原因拒絕上學(xué)。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此27.常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此28.挨床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔(dān)心睡眠問題。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此29.獨占性強，別人碰他的東西，常會無緣無故發(fā)脾氣。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此30.不喜歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲，視洗臉和洗澡為痛苦。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此31.過分保護自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此32.怕玩沙土，有潔僻傾向。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此33.不喜歡直接視覺接觸，常必須用手來表達其需要。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此34.對危險和疼痛反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)過于激烈。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此35.聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嘻笑。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此36.過度安靜或堅持奇怪玩法。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此37.喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無故碰壞東西。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此38.內(nèi)向，軟弱，愛哭又常會觸摸生殖器官。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此39.(三）本體感失調(diào)36、穿脫衣褲，鈕扣，拉鏈，系鞋帶動作緩慢，笨拙。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此40.玩固，偏執(zhí)，不合群，孤僻。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此41.吃飯時常掉飯粒，口水控制不住[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此42.語言不清，發(fā)音不佳，語言能力發(fā)展緩慢。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此43.懶惰，行動慢，做事沒有效率。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此44.不喜歡翻跟頭，打滾，爬高。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此45.上幼兒園，仍不會洗手，擦臉，剪紙及自己擦屁股。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此46.上幼兒園(大；中班)仍無法用筷子，不會拿筆，攀爬或蕩秋千。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此47.對小傷特別敏感，依賴他人過度照料。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此48.不善于玩積木，組合東西，排隊，投球。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此49.怕爬高，拒走平衡木。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此50.到新的陌生環(huán)境很容易迷失方向。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此51.學(xué)習(xí)能力發(fā)展不足看來有正常智慧，但學(xué)習(xí)閱讀或做算數(shù)特別困難。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此52.閱讀常跳字。抄寫常漏宇，漏行，寫字筆劃常顛倒。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此53.不專心，坐不住，上課常左右看。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此54.用蠟筆著色或用筆寫字也寫不好，寫字慢而且常超出格子外。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此55.看書容易眼酸，特別害怕數(shù)學(xué)[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此56.認(rèn)字能力雖好，卻不知其意義，而且無法組成較長的語句。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此57.混淆背景中的特殊圓形，不易看出或認(rèn)出。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、總是如此58.對老師的要求及作業(yè)無法有效完成，常有嚴(yán)重挫折。[單選題]*○A、從不這樣○B(yǎng)、很少這樣○C、有時候○D、常常如此○E、