護(hù)理自評(píng)信息

護(hù)理自評(píng)信息優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行3.3患者安全管理3.3.1查對(duì)制度【D】不合格C【C】1.有查對(duì)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并在診療活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行。份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定。別、床號(hào)、病歷號(hào)等，禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。重點(diǎn)科室及對(duì)無法進(jìn)行身份確認(rèn)者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程?！綛】符合“C”，并1.完善關(guān)鍵流程中對(duì)就診者的識(shí)別措施。2.對(duì)就診者住院病歷身份實(shí)行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)?？ň幪?hào)或身份證號(hào)碼等?！続】符合“B”，并1.重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（急診、產(chǎn)房、手術(shù)室）病人使用條碼管理。2.職能部門對(duì)上述工作有監(jiān)管、反饋和改進(jìn)措施。手術(shù)安全核查制度★【D】不合格C 【C】1.有圍手術(shù)期者安全管理的相關(guān)規(guī)范與制度。有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)相關(guān)制度與流程。護(hù)士三方共同核查。續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑?！綛】符合“C”，并1.落實(shí)擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備制度，執(zhí)行率≥90%。2.手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估按制度執(zhí)行。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有檢查、分析，持續(xù)改進(jìn)有成效。危急值報(bào)告制度【D】不合格C 【C】1.有臨床“危急值”告制度與工作流程，有記錄。醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像部門、心電圖檢查等）項(xiàng)目表。相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?！綛】符合“C”，并1.嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。2.根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善“危急值”管理制度、工作流程及項(xiàng)目表?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門每年至少對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行一次評(píng)估?；颊甙踩L(fēng)險(xiǎn)管理【D】不合格C 【C】1.有質(zhì)量安（不良事件的報(bào)告制度與流程。有防患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)助。有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處理預(yù)案和工作流程。主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。【B】符合“C”，并1.衛(wèi)生院內(nèi)有防止跌倒、燙傷等安全措施。2.對(duì)患者安全風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和分析。【A】符合“B”，并定期分析患者意外事件，持續(xù)改進(jìn)，降低事件發(fā)生率?；颊邊⑴c醫(yī)療安全【D】不合格C 【C】1.有醫(yī)務(wù)人員履行者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員知曉重點(diǎn)環(huán)節(jié)，并邀請(qǐng)患者或其家屬主動(dòng)參與患者安全管理。宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。【B】符合“C”，并1.專業(yè)人員向患者提供安全用藥咨詢。2.患者及家屬、授權(quán)委托人了解針對(duì)病情的可選擇診療方案。【A】符合“B”，并1.有數(shù)據(jù)證實(shí)“患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)”取得的成效。2.職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有定期檢查、總結(jié)、反饋，并進(jìn)行整改。護(hù)理管理3.4.1護(hù)理組織管理體系【D】不合格B 【C】1.有在院（或副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系定期專題研究護(hù)理管理工作實(shí)施目標(biāo)管理。按照標(biāo)準(zhǔn)配置護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。向一致。相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容?！綛】符合“C”，并1落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，建立并落實(shí)各層次護(hù)理管理人員考核評(píng)價(jià)機(jī)制。2.有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)?！続】符合“B”，并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)過程中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)。執(zhí)行《護(hù)士條例》【D】不合格A 【C】1.按照《護(hù)士條例》制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理理工作。措施。依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入管理?！綛】符合“C”，并1.護(hù)理部門對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行落實(shí)情況開展監(jiān)督檢查。2.護(hù)理部門能夠按照臨床護(hù)理工作量對(duì)臨床科室護(hù)士進(jìn)行合理配置和調(diào)配?！続】符合“B”，并對(duì)落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。臨床護(hù)理質(zhì)量管理【D】不合格A 【C】1.依據(jù)《分級(jí)護(hù)理導(dǎo)原則，制定分級(jí)護(hù)理制度，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容，定期開展相關(guān)培訓(xùn)和教育。有定期護(hù)理查房、病例討論制度?！綛】符合“C”，并1.依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理措施，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2.科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并1.職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。有護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的成效及結(jié)果。護(hù)理安全管理【D】不合格A 【C】1.制定并落實(shí)臨床護(hù)理術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。嚴(yán)格執(zhí)行針對(duì)病人服藥、注射、輸液的查對(duì)制度，減少操作差錯(cuò)。（三查：操作前查、操作中查、操作后查；查藥品的有效期，配伍禁忌，查藥品有無變質(zhì)、渾濁，查藥品的安瓿有無破損,瓶蓋有無松動(dòng)。七對(duì)：查對(duì)床號(hào)、查對(duì)姓名、查對(duì)藥名、查對(duì)劑量、查對(duì)時(shí)間、查對(duì)濃度、查對(duì)用法。）【B】符合“C”，并1.護(hù)士熟練掌握常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。2.職能部門定期進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核?！続】符合“B”，并職能部門對(duì)在護(hù)理安全管理中存在的問題進(jìn)行追蹤和成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院感染管理3.5.1醫(yī)院感染管理組織【D】不合格C【C（兼咨詢、指導(dǎo)工作。制定符合本單位實(shí)際的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。將醫(yī)院感染管理納入衛(wèi)生院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。有針對(duì)各級(jí)各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位在醫(yī)院感染管理方面的職責(zé)并履行?！綛】符合“C”，并1.有對(duì)院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，每月召開專題會(huì)。2.對(duì)上級(jí)管理部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容?！続】符合“B”，并對(duì)醫(yī)院感染管理定期評(píng)估，對(duì)存在問題有反饋及改進(jìn)措施，并持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)【D】不合格C 【C】1.醫(yī)院感染管理專（兼職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求。有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃、監(jiān)測(cè)的目錄/清單，開展感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)，符合WS/T312—20XX（WS/T367-20XX有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。對(duì)感染高風(fēng)險(xiǎn)科室及感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性措施?！綛】符合“C”，并1.手術(shù)部位感染按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，對(duì)切口感染率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析與反饋。2.醫(yī)院感染管理人員對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析、總結(jié)與反饋，對(duì)存在的問題進(jìn)行督促整改。【A】符合“B”，并醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作對(duì)提高醫(yī)院感染管理工作水平持續(xù)改進(jìn)，并有成效。手衛(wèi)生管理【D】不合格C 【C】1.定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與能的培訓(xùn)，并有記錄。生規(guī)范》要求(WS/T313-20XX)。100%?！綛】符合“C”，并1.有院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。2.隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥70%，洗手方法正確率≥70%?！続率≥80%。消毒及滅菌工作管理【D】不合格C 【C】1.有滿足消毒要的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑（可依托有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)。定期對(duì)有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)、對(duì)消毒劑的濃度和有效性等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。有衛(wèi)生院和重點(diǎn)部門消毒與隔離工作制度和落實(shí)措施，并執(zhí)行。【B】符合“C”，并1.職能部門對(duì)醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品的采購質(zhì)量有監(jiān)管，對(duì)設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改。2.有消毒供應(yīng)室清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)程序、規(guī)范及判定標(biāo)準(zhǔn)。【A】符合“B”，并職能部門和相關(guān)部門對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。醫(yī)療廢物管理3.6.1 醫(yī)療廢物和污水處理管理制度【D】不合格C【C】1.有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2.明確專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過培訓(xùn)。【B】符合“C”，并職能部門對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況開展監(jiān)管，并有記錄。【A】符合“B”，并根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)醫(yī)療廢物和污水處理管理工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)、追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。3.6.2醫(yī)療廢物處置和污水處理【D】不合格C 【C】1.醫(yī)療廢物分類收集，并與生活垃圾分開存放，醫(yī)療廢物的處理符合《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》求，有運(yùn)行日志。建有污水處理設(shè)施并運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄。醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，無環(huán)保安全事故?！綛】符合“C”，并定期開展醫(yī)療廢物處置和污水處理的培訓(xùn)，并有記錄?！続】符合“B”，并1.醫(yī)