2022重癥病人胃腸功能障礙腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家共識(shí)(全文)

2022重癥病人胃腸功能障礙腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家共識(shí)（全文）摘要重癥病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)至關(guān)重要，然而其臨床實(shí)踐仍充滿挑戰(zhàn)。中國(guó)腹腔重癥協(xié)作組9家醫(yī)院25位專(zhuān)家，針對(duì)重癥病人胃腸功能障礙的病因及評(píng)估、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施策略，以及各種臨床實(shí)踐中的具體方案進(jìn)行討論，并提出18項(xiàng)臨床最為關(guān)注的問(wèn)題，綜合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床經(jīng)驗(yàn)，最終制訂該共識(shí)，旨在為臨床醫(yī)師提供參考及指導(dǎo)，以期改善病人預(yù)后。目前重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持治療相關(guān)指南及共識(shí)推薦危重癥病人入住ICU24~48h內(nèi)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［1,2］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于營(yíng)養(yǎng)胃腸黏膜，增強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，有益于保留腸道黏膜屏障功能和免疫功能。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與降低感染率，加速傷口愈合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總體住院時(shí)間，以及降低病死率有關(guān)［1,2,3,4］。然而在臨床實(shí)踐中，由于ICU病人的個(gè)體差異性較大，不同病種或病程病人胃腸功能受損程度不同、對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性差異很大，胃腸功能障礙重癥病人開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療仍充滿挑戰(zhàn)。因此，中國(guó)腹腔重癥協(xié)作組9家醫(yī)院25位專(zhuān)家，針對(duì)胃腸功能障礙重癥病人如何評(píng)估、實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，討論并提出18項(xiàng)臨床最關(guān)注的問(wèn)題。首先每位專(zhuān)家成員選擇1~2個(gè)條目，綜合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及臨床經(jīng)驗(yàn)給出相關(guān)建議，形成共識(shí)初稿。然后通過(guò)電子問(wèn)卷形式將共識(shí)初稿發(fā)給25位專(zhuān)家，專(zhuān)家根據(jù)共識(shí)條目的理論依據(jù)、科學(xué)性、創(chuàng)新性、可行性等特征綜合評(píng)分。綜合評(píng)分以1~10分計(jì)分，其中1~4分為不推薦，5~7分為弱推薦，8~10分為推薦。最后統(tǒng)計(jì)分析25位專(zhuān)家的評(píng)分，確定各條目的推薦強(qiáng)度，最終形成共識(shí)。胃腸功能障礙的基礎(chǔ)概念與評(píng)估（一）胃腸功能障礙的定義與分級(jí)胃腸功能主要包括消化吸收功能、黏膜屏障功能、內(nèi)分泌功能及免疫功能等，其中消化功能包括胃液、胰液、膽汁和腸液的化學(xué)性消化及胃腸運(yùn)動(dòng)的機(jī)械性消化作用。臨床上胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙與胃腸屏障功能障礙是危重癥病人常見(jiàn)的兩大主要障礙[5]O危重病人胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙率高達(dá)60%[5]。其臨床表現(xiàn)包括胃食管反流（有或無(wú)吸入性肺炎）腸鳴音消失或改變、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、胃排空延遲、腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受、腸梗阻等，其中胃排空延遲與腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受是最具代表性的臨床表現(xiàn)。胃腸屏障功能障礙的臨床表現(xiàn)包括胃腸黏膜應(yīng)激性病變（stressrelatedmucosaldisease,SRMD）胃腸出血、腸道細(xì)菌移位、膿毒癥、MODS等[6]。胃腸功能障礙的分級(jí)有多種標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)腹部疾病工作組（ESICM-WGAP）制定和頒布的《急性胃腸損傷的定義與分級(jí)診療建議》，目前急性胃腸損傷（acutegastrointestinalinjury,AGI)定義為由于重癥病人急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸功能障礙，根據(jù)嚴(yán)重性進(jìn)行分級(jí)［7］。見(jiàn)表1。表1急出?:凹臨松柘的疫乾、孫竭TlibleIDidiiiilHi^i|inr|dil.inuri!^iij；lniirili-sliii:ilii|：iLin定認(rèn)「年該斷蟲(chóng)船床太也尤制t胃肪捐飭急忡胃坷銅荷1瓠:律在法睡為V幅兩能降礴或走喝的Ml降用將蹣用據(jù)粗折域現(xiàn)?為um院淵或一it性胃的均荻摑陽(yáng)；t后出用臨床W凹的同晞■襤.踱ft11.任書(shū)口Hi性.部扣1=啟第i人檔以.晉上.電葉.未歸晞咚皆酒*.休St.叫肪蛔腳急性胃利化道秫陸充分定地1(1化，吸枚以株足虹此n應(yīng)芥^和也忡霜世息性航樣的用臨癥狀臨罪|：菜以保讓汗養(yǎng)帝|小為沌求匡什杯胃蛹干液或Bai?手術(shù)侶惆撾1*掘期嚴(yán)幣閭?cè)?胃輕環(huán)伴口港祖或丘流-低位消岬麻琲■簞蜀-1婭脾內(nèi)高匠局內(nèi)壓為141:5.向地1iftml*=QI扣kPa)J.胃內(nèi)A仗1成人陋可見(jiàn)出命-隈養(yǎng)不耐度表現(xiàn)也屆內(nèi)營(yíng)^<20kml"1??普武時(shí)間A了功?怎忡再隅山min緩:握隅轉(zhuǎn)對(duì)1718功能程失.臨雀干珂后胃S雌仍定法正亙，二眩情HE改善■HJIf:'"-，1，".：扣1，：；■?成「；'；'.'1嘗1.'：：I:.'A-P-：?初內(nèi)眼奔不耐迎.午致丈群官網(wǎng)能曜田疔舍低持蝶其至還化侗!fl：即位怕抒后痢我不耐至一高度目誠(chéng)留，將址肯屆堿，發(fā)牛.漣遍庚,擔(dān)苗京壓避展到u釵〔履由壓為IA卻mW1E1、H腹腔靡第咔XflOm引m1一出現(xiàn)嘵養(yǎng)不刮受4E能4莎宰宵M曩障嶗綜畬世布哉座咨化有熒：.對(duì)1榨傳如山件晃為兩口尚H.”戒坍響壯恨狷育葉府功氓息皆目劇ft府進(jìn)展為出性危檢「1?:命的嚴(yán)重花志，m年耕訂網(wǎng)能障再綜井tfcSf：魚(yú)性目瞄損物H逾也骨產(chǎn)頁(yè)的全務(wù)情況苞化.冊(cè)劣冊(cè)坑'時(shí)桃不壘和淳克.州Ifl屆蒞械的、壞SE、皆原遒Hl皿7也*nHl:休電胰站ff遂減MtBB隔宜況含愜悟-急性胃腸損傷的定義與分級(jí)Table1Definitionandgradeofacutegastrointestinalinjury近年床旁超聲檢查由于其便利性及普及性逐漸被用于重癥病人的日常評(píng)估。在胃腸功能障礙領(lǐng)域中，有研究者設(shè)計(jì)評(píng)分系統(tǒng)探索其在評(píng)估重癥病人胃腸功能損傷情況及預(yù)測(cè)喂養(yǎng)不耐受等方面的作用，如急性胃腸損傷超聲(acutegastrointestinalinjuryultrasonography,AGIUS)檢查評(píng)分、胃腸泌尿系統(tǒng)損傷超聲(gastrointestinalandurinarytractsono-graphyultrasound,GUTS)檢查評(píng)分等，研究結(jié)果顯示：兩種評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估及預(yù)測(cè)效果良好，但仍需更多的研究結(jié)果佐證及優(yōu)化［8,9］。下面以AGIUS評(píng)分為例，通過(guò)床旁超聲檢查的客觀數(shù)據(jù)評(píng)估病人胃腸功能。見(jiàn)表2。表―急性冒膨損傷Table2^heetof.acuiegfbsin^niewdnnl■苦物QGulii'a^rjOcrfirajihy椅值項(xiàng)1」■評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1分2分原管1!.［一徑<3ei.LL㈱皺褶H頌或屈皺湘西且肪皺福無(wú)改變崔改交改壅腸壁悴度dawLI跚壁無(wú)M3mtn或頗那EII1TL且腸壁分壁分屢肪道蜿動(dòng)J用歡％小、見(jiàn)未妃脆掩動(dòng)及膈內(nèi)容物運(yùn)送!0；Vmin隔內(nèi)容物西送注:端合怦分W分時(shí)W；喂養(yǎng)下的哽鳳險(xiǎn)輕?胃翩功倦損傷情況虱表2急性胃腸損傷超聲檢查評(píng)分Table2Scoresheetofacutegastrointestinalinjuryultrasonography推薦意見(jiàn)1:臨床最常用的胃腸功能障礙定義與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為AGI分級(jí)。AGI根據(jù)臨床表現(xiàn)分為4級(jí)，較為主觀。更為客觀的有超聲評(píng)分系統(tǒng)，如AGIUS評(píng)分、GUTS評(píng)分等，可用于評(píng)估重癥病人胃腸功能損傷情況及預(yù)測(cè)喂養(yǎng)不耐受。［推薦強(qiáng)度：（8.47±1.42）分］（二）胃腸功能障礙的常見(jiàn)原腸神經(jīng)系統(tǒng)中的腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)胃腸功能的影響越來(lái)越受到關(guān)注［10］。有研究結(jié)果顯示：在腸道炎癥過(guò)程中（如炎癥性腸炎、大腸桿菌感染），腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)目減少或變性，轉(zhuǎn)化為反應(yīng)型腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞表型，破壞腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞神經(jīng)介質(zhì)傳遞的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，腸神經(jīng)元軸突變性、壞死，引起胃腸功能障礙［11］。胃腸運(yùn)動(dòng)功能受多種因素影響［12］。見(jiàn)表3。腹部外科手術(shù)打擊對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)功能影響最直接，有研究結(jié)果顯示：90%的腹部手術(shù)會(huì)發(fā)生術(shù)后腸梗阻［13］。術(shù)后胃腸功能障礙是由手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的胃腸功能紊亂，與手術(shù)方式、手術(shù)操作、內(nèi)環(huán)境紊亂、麻醉或鎮(zhèn)痛因素、血流灌注、炎性反應(yīng)及神經(jīng)內(nèi)分泌等因素有關(guān)［14］。此外，重癥病人常接受阿片類(lèi)藥物行鎮(zhèn)痛治療，可直接影響胃腸道動(dòng)力。過(guò)量液體復(fù)蘇，腸道組織水腫也可導(dǎo)致嚴(yán)重胃腸運(yùn)動(dòng)障礙［15］。在應(yīng)激病理刺激時(shí)（如創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、大出血、嚴(yán)重感染、休克等），腸道因低灌注而缺血、缺氧、酸中毒，通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸激素的作用，誘導(dǎo)激活腸免疫反應(yīng)功能，釋放各種炎癥因子、一氧化氮、前列腺素大量合成，腸黏膜屏障功能的完整性遭到破壞，導(dǎo)致腸道內(nèi)環(huán)境失衡、SRMD、穿孔、出血。在采取預(yù)防措施前，SRMD的發(fā)生率可高達(dá)100%［16］。表3胃腸運(yùn)動(dòng)功能障瑞的危險(xiǎn)因素Table3Riskiaclnrsi（brgabtrciEEiU^tiiJiLlinotiljftion囹器關(guān)型影響原因入院時(shí)因案堵礎(chǔ)疾病湖尿病■.帕僉森第合f啟即存疾病〈講悔拗扔.顱腦頊傷,胰腺炎，腹腔手術(shù)〕動(dòng)老肉源怪I母肅順、高此情,［TUL即,存欖血莉船甬.料腸姬素t分泌過(guò)多成抑制）炎癥動(dòng)態(tài)外源性摑素阿片燹豹物JL恭明歧或斤壓曹物.復(fù)蘇蓉地掃負(fù)荷，電?擅?亂.腸內(nèi)宵脂物過(guò)高表3胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙的危險(xiǎn)因素Table3Riskfactorsforgastrointestinalmotilitydysfunction此外，根據(jù)胃腸功能障礙發(fā)病機(jī)理，AGI可分為原發(fā)性與繼發(fā)性［5］。原發(fā)性AGI與原發(fā)疾病或胃腸系統(tǒng)器官直接損傷相關(guān)，如急性腹膜炎，急性胰腺炎、肝臟疾病、腹部外科手術(shù)或腹部創(chuàng)傷等。繼發(fā)性AGI是由危重病人宿主反應(yīng)而致，而無(wú)胃腸系統(tǒng)直接損傷的主要病因，如膿毒癥、ARDS、心臟疾病、非腹部手術(shù)及危重疾病的復(fù)蘇治療等。推薦意見(jiàn)2:胃腸功能障礙受病人基礎(chǔ)疾病，以及內(nèi)、夕卜源性多種因素影響，根據(jù)發(fā)病機(jī)理可分為原發(fā)性AGI與繼發(fā)性AGI。［推薦強(qiáng)度：(8.94±0.89)分］胃排空與胃潴留的監(jiān)測(cè)目前用于胃排空的診斷工具有核素顯像、無(wú)線運(yùn)動(dòng)膠囊實(shí)驗(yàn)、胃排空呼氣實(shí)驗(yàn)、MRI檢查等，其中核素顯像是胃排空評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。但以上方法昂貴且復(fù)雜，在ICU環(huán)境中不易操作，故難以作為重癥病人的常規(guī)評(píng)估方法［17］。目前臨床上評(píng)估胃潴留最常用的方法為胃殘余量測(cè)量［18］。在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中通過(guò)測(cè)量胃殘余量評(píng)估胃潴留，旨在評(píng)估病人胃排空能力、預(yù)防吸入性肺炎，但相關(guān)文獻(xiàn)中很少有數(shù)據(jù)支持其標(biāo)準(zhǔn)性及有效性，具體實(shí)施方法亦存在爭(zhēng)議［19］。有研究納入153例胃管喂養(yǎng)的重癥病人，結(jié)果顯示：重癥病人經(jīng)胃管喂養(yǎng)，高胃殘余量很常見(jiàn)，且發(fā)生時(shí)間早，尤其在鎮(zhèn)靜或昏迷病人中更頻繁，同時(shí)高胃殘余量是上消化道喂養(yǎng)不耐受的早期標(biāo)志，與院內(nèi)獲得性肺炎、ICU病死率密切相關(guān)［20］。有研究結(jié)果顯示：胃殘余量為150?300mL可作為給予胃腸動(dòng)力藥物治療的臨界值，胃殘余量為250mL可作為喂養(yǎng)不耐受的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要啟動(dòng)早期干預(yù)治療［21,22］。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）指南建議胃殘余量＞500mL/6h應(yīng)推遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［1］。胃殘余量的測(cè)量方法有包括（1）經(jīng)典測(cè)量：停止鼻飼后，脫開(kāi)營(yíng)養(yǎng)泵管，使用50mL或60mL規(guī)格注射器連接鼻胃管后回抽，多個(gè)注射器回抽得的胃內(nèi)容物總量即為胃殘余量［23］。（2）改良測(cè)量：停止鼻飼后，將鼻胃管的連接管接入胃殘余量收集袋，并將其掛在床邊或放在低位，收集15min后計(jì)算總量；若營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)有氣泡或未見(jiàn)胃內(nèi)容物自主流入收集袋，可輕壓病人腹部［23］。這兩種通過(guò)鼻胃管收集胃殘余量的方法，通常受鼻胃管的材質(zhì)、內(nèi)徑、管尖位置和具體實(shí)施操作手法等影響。（3）超聲檢查測(cè)量：床旁超聲檢查評(píng)估胃殘余量在健康人或重癥病人的測(cè)量結(jié)果與其胃內(nèi)容物量有良好的線性關(guān)系［24］。通過(guò)超聲檢查測(cè)量胃竇橫截面積（cross-sectionalarea,CSA）評(píng)估胃殘余量的具體操作如下：病人仰臥位，床頭抬高30°（若椎體或骨盆骨折，則床整體斜坡抬高30°）,將凸陣超聲探頭放置在病人腹上區(qū)，探頭與身體縱軸平行，指示點(diǎn)指向病人頭側(cè)，探頭自左向右滑動(dòng)掃描，依次可觀察胃底、胃體及幽門(mén)切面，獲取幽門(mén)部矢狀位橫截面圖像，測(cè)量前后徑（Dap）及頭尾徑（Dcc）,根據(jù)公式：usCSA（cm2）=（DapxDccxn）/4,胃容量（mL）=27.0+14.6xCSA1.28>1.5x年齡［25］。一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧分析結(jié)果顯示：若測(cè)得胃內(nèi)容量mL/kg，提示高誤吸風(fēng)險(xiǎn)［26］。>1.5推薦意見(jiàn)3:胃殘余量測(cè)量是評(píng)估胃潴留最常見(jiàn)的方法，包括經(jīng)典測(cè)量法、改良測(cè)量法和超聲檢查評(píng)估法。胃殘余量Z250mL提示喂養(yǎng)不耐受，需盡早啟動(dòng)干預(yù)治療。［推薦強(qiáng)度：(8.29±1.21)分］喂養(yǎng)不耐受的定義及評(píng)估方法喂養(yǎng)不耐受是ICU病人實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中的常見(jiàn)事件，發(fā)生率為2%?75%［27］。喂養(yǎng)不耐受的定義通常是指在喂養(yǎng)過(guò)程中由于各種原因(如嘔吐、高胃殘余量、腹瀉、胃腸出血等)導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注量減少［28］。病人經(jīng)72h嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，仍不能達(dá)到20kcal/(kg-d),需考慮喂養(yǎng)不耐受。但既往部分研究常結(jié)合胃腸道癥狀定義胃腸不耐受。ReintamBlaser等［29］的研究結(jié)果顯示：病人入住ICU第1天，出現(xiàn)Z3個(gè)胃腸道癥狀與28d病死率相關(guān)，但單一胃腸道癥狀與病死率無(wú)關(guān)。另一項(xiàng)回顧性研究比較不同喂養(yǎng)不耐受的定義，結(jié)果顯示：多個(gè)胃腸道癥狀聯(lián)合與ICU病死率顯著相關(guān)，同時(shí)腸內(nèi)輸注量減少與90d病死率強(qiáng)相關(guān)［30］。然而，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注量減少通常由喂養(yǎng)不耐受引起，且不利于優(yōu)化管理［31］。目前重癥病人喂養(yǎng)不耐受的精準(zhǔn)評(píng)估仍較為困難，尤其是昏迷或深鎮(zhèn)靜病人。針對(duì)胃腸功能障礙，可根據(jù)ESICM提出的AGI嚴(yán)重程度分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括嘔吐、高胃殘余量、腹瀉、胃腸出血、腹內(nèi)壓等。東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院于2018年開(kāi)展一項(xiàng)關(guān)于喂養(yǎng)流程的多中心整群隨機(jī)對(duì)照研究（ran-domizedcontrolledtrial,RCT），制訂了基于胃腸道癥狀的喂養(yǎng)不耐受評(píng)分輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施［32］。見(jiàn)表4。孟」.傍內(nèi)營(yíng)崩耐受忙評(píng)分技4Scant-hriltii：.-ranc<-l<nrrih-mlnutnluKnJT但:仟［沛分輕度成脹無(wú)頗明星狼服戒的呼正I&-20ttimH；；噸匡城白行誠(chéng)爵的境嶄嚴(yán)重眼服」喘1，倨巫我而不業(yè)門(mén)行援桿悲心和t*邙』1:無(wú)卷心嘔吐甫惡心感心配吐，但不鉆胃肺成壓唯吐且著腎ds成壓成指紋冏展堿莉無(wú)忘狀j￡嘔吐或頌ElX目期*域5ml.或和威洗瀏JeI.郵制陌3犯dI12S0lit<500raL柿他X5次血n.500.LW大使段習(xí)500mL「1kHJiSSMJmL井：刮受41恩眼脫和〔或RJ?瑋+已心和（■成罰區(qū)葉+金瀉;分JU螳J6山膏并，增加或染措廈速度，時(shí)和滸療;37■分:睚雄股由昔養(yǎng).曖相蓮度.1h后取制評(píng)估:K分;哲停赭內(nèi)營(yíng)養(yǎng).并做jflB誑理表4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表Table4Scoresheetoftoleranceforenteralnutrition推薦意見(jiàn)4:喂養(yǎng)不耐受指喂養(yǎng)過(guò)程中由于各種原因?qū)е碌哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注量減少。評(píng)估喂養(yǎng)不耐受通?；谖改c道癥狀，如高胃殘余量、嘔吐、腹脹、腹瀉等。［推薦強(qiáng)度：（8.59±0.94）分］（五）胃腸吸收功能的評(píng)估胃腸吸收功能是指胃腸道對(duì)脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物和各種礦物質(zhì)和微量元素的消化吸收能力。吸收不良是指病變發(fā)生在胃腸道表面的消化細(xì)胞（胃、腸細(xì)胞）或淋巴系統(tǒng)導(dǎo)致吸收功能下降［17］。影響消化道吸收的主要因素是吸收表面長(zhǎng)度、腸黏膜完整性和運(yùn)動(dòng)能力［33,34］。胃腸道吸收功能的主要監(jiān)測(cè)手段有：糞便檢查、同位素標(biāo)記檢查、尿液檢查等，糖吸收試驗(yàn)包括右旋木糖試驗(yàn)反映小腸對(duì)糖類(lèi)的吸收功能，氫呼氣試驗(yàn)提示胃腸道對(duì)乳糖的吸收情況［35,36,37］。131I標(biāo)記甘油三酯、14C甘油三酯呼氣試驗(yàn)、糞便脂質(zhì)含量測(cè)定可判斷脂肪的吸收情況［38,39］。蛋白質(zhì)吸收試驗(yàn)包括a1-抗胰蛋白酶和放射性標(biāo)記Alb的糞便清除［40,41］。微量元素包含維生素B12吸收試驗(yàn)、膽鹽吸收試驗(yàn)等［42］。推薦意見(jiàn)5:目前暫無(wú)公認(rèn)的測(cè)定胃腸吸收功能特異性較高的血液生物標(biāo)志物或者試驗(yàn)。主要監(jiān)測(cè)手段有糞便檢查、同位素標(biāo)記檢查、尿液檢查等。［推薦強(qiáng)度：（7.82±1.13）分］胃腸功能障礙的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略（一）胃腸功能障礙啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)大量證據(jù)表明入住ICU后24?48h內(nèi)早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有益［1,2］。對(duì)于胃腸功能障礙病人，ESICM-WGAP建議根據(jù)AGI分級(jí)啟動(dòng)最低劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（20mL/h）,隨后在AGII級(jí)病人中將營(yíng)養(yǎng)劑量增加至計(jì)算能量的100%；對(duì)AGI□級(jí)或AGI山級(jí)病人，建議從最低劑量開(kāi)始嘗試，根據(jù)癥狀給予其他治療（如促胃腸動(dòng)力藥）；而對(duì)于AGIIV級(jí)病人則不建議給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［7］。該指南建議在開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前評(píng)估胃腸功能，但未涉及具體評(píng)估方法和開(kāi)啟腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式；且這些建議并不完全基于證據(jù)，特別是在AGI病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理方面仍缺乏證據(jù)。根據(jù)共識(shí)執(zhí)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于AGIi~m級(jí)病人，開(kāi)啟腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，應(yīng)監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況，根據(jù)喂養(yǎng)耐受評(píng)分（表4）調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度［32］。推薦意見(jiàn)6:AGII~m級(jí)病人可從最低劑量開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，AGIIV級(jí)病人不建議給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。［推薦強(qiáng)度：（8.65±0.86）分］（二）胃腸功能障礙啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的速度與喂養(yǎng)量AGI病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通常存在喂養(yǎng)不耐受，因此選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑首先考慮胃腸功能。對(duì)于胃腸功能正?；蜉p度損害病人（AGI<I級(jí)），嘗試初始速度為25mL/h的整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。對(duì)于胃腸功能中度損害病人（如AGIn~m級(jí)）：嘗試初始速度為10?15mL/h的短肽型預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。對(duì)于胃腸功能重度損害病人（如AGIV級(jí)）：暫無(wú)法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［1,5］。綜上，AGI病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)從低劑量（10~20mL/h）開(kāi)始，期間動(dòng)態(tài)評(píng)估胃腸道耐受性，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓，緩慢、謹(jǐn)慎、逐步增加喂養(yǎng)速度直至達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量［43］。2016年美國(guó)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）指南推薦，重癥病人的常規(guī)目標(biāo)喂養(yǎng)量為25~30kcal/（kg-d）,目標(biāo)蛋白需要量通常為1.2?2.0g/（kg?d）⑵。對(duì)