肩部疼痛的診斷與鑒別診斷

肩部疼痛的診斷與鑒別診斷第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二不忘初心方得始終第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二方向不對，越努力處境越尷尬第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二肩的解剖界限：三角肌區(qū)：指該肌所在的區(qū)域。肩胛區(qū)：指肩胛骨投射的區(qū)域。腋區(qū)：頂由鎖骨中1/3、第1肋和肩胛骨上緣圍成，是腋窩的上口，與頸根部相通。底由淺入深為皮膚、淺筋膜及腋筋膜。四壁有前壁、外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁及后壁。前壁由胸大、小肌，鎖骨下肌和胸鎖筋膜構(gòu)成。外側(cè)壁由肱骨結(jié)節(jié)溝、肱二頭肌短頭和喙肱肌組成。內(nèi)側(cè)壁由前鋸肌及其深面的上4個(gè)肋與肋間隙構(gòu)成。后壁由肩胛下肌、大圓肌、背闊肌與肩胛骨構(gòu)成。第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二肩痛的解剖基礎(chǔ)：第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二肩痛的解剖基礎(chǔ)：第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二肩痛的解剖基礎(chǔ)：第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二肩痛的解剖基礎(chǔ)：第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二肩痛的解剖基礎(chǔ)：第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二肩痛的解剖基礎(chǔ)：第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二肩痛診斷的思路：病因分類病史癥狀體格檢查輔助檢查確診第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二病因分類肩痛外源性內(nèi)源性與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無關(guān)聯(lián)與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有關(guān)聯(lián)（偏癱肩除外）（運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾患）第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二病因分類肩痛外源性內(nèi)源性神經(jīng)源性內(nèi)臟源性帶狀皰疹脊柱源性肩痛偏癱肩肺源性肩痛心臟源性肩痛橫膈下病變軟組織損傷骨折/脫位關(guān)節(jié)炎癥腫瘤第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二外源性肩痛帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病。病毒具有親神經(jīng)性，并沿神經(jīng)走向發(fā)病?；继幤つw自覺灼熱感或者神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺過敏感，持續(xù)1～3天而后發(fā)疹，亦可無前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。病變皮膚出現(xiàn)潮紅斑→→丘疹→→簇集成群的水皰，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常；沿一側(cè)周圍神經(jīng)呈帶狀分布。一般不超過正中線。一、神經(jīng)源性肩痛第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二外源性肩痛帶狀皰疹一、神經(jīng)源性肩痛第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二外源性肩痛脊柱源性肩痛是由頸椎或胸椎內(nèi)椎間盤突出或腫瘤/結(jié)核侵犯到相應(yīng)神經(jīng)所致。肩部疼痛與頸椎活動(dòng)相關(guān)，頭前屈緩解，后伸加劇，嚴(yán)重者咳嗽可誘發(fā)，為放射痛。頸胸椎活動(dòng)受限，叩擊痛陽性，叩頂試驗(yàn)陽性，椎間孔擠壓試驗(yàn)陽性，臂叢牽拉試驗(yàn)陽性。X線、MRI檢查。一、神經(jīng)源性肩痛第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二外源性肩痛一、神經(jīng)源性肩痛脊柱源性肩痛第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二外源性肩痛一、神經(jīng)源性肩痛脊柱源性肩痛第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二外源性肩痛一、神經(jīng)源性肩痛脊柱源性肩痛第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二外源性肩痛一、神經(jīng)源性肩痛脊柱源性肩痛第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二外源性肩痛偏癱肩是腦卒中發(fā)生后由于肌張力異常、關(guān)節(jié)囊及韌帶松弛導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)處在半脫位狀態(tài)引起肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙等一系列綜合性病癥。半身不遂、肩痛、活動(dòng)障礙。外觀呈“方肩”畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛、肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷，可容納1/2--1橫指，各向活動(dòng)障礙，搭肩試驗(yàn)陽性。X線檢查。一、神經(jīng)源性肩痛第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二外源性肩痛肺源性肩痛肺部病變累及臂叢神經(jīng)或相應(yīng)肋間神經(jīng)導(dǎo)致的肩部疼痛。肩背部疼痛、氣急、發(fā)熱、咳嗽咳痰。霍納氏征（同側(cè)瞳孔縮小，上眼瞼下垂，額部汗少）、體溫升高、呼吸音粗、可有痰鳴音。X線、肺部CT二、內(nèi)臟源性肩痛第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二外源性肩痛二、內(nèi)臟源性肩痛肺源性肩痛第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二外源性肩痛二、內(nèi)臟源性肩痛肺源性肩痛第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二外源性肩痛二、內(nèi)臟源性肩痛肺源性肩痛第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二外源性肩痛心源性肩痛（左肩）病因不明，可分匯聚學(xué)說和異化學(xué)說。左側(cè)肩臂或肩胛區(qū)陣發(fā)性或突發(fā)持續(xù)性疼痛、胸悶、出汗。無特殊體征。心電圖、CK-MB、肌鈣蛋白、冠脈造影。二、內(nèi)臟源性肩痛第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二外源性肩痛一、神經(jīng)源性肩痛心源性肩痛第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二外源性肩痛橫膈下病變（右肩痛）因肝膿腫、膽囊炎等炎癥可刺激右膈神經(jīng)末梢，膈神經(jīng)是由第3～5頸神經(jīng)組成，主要是第4頸神經(jīng)，第4頸神經(jīng)還分出皮支，分布于肩部皮膚。故可出現(xiàn)右肩部皮膚牽涉性疼痛感覺。

右肩疼痛伴原發(fā)病的癥狀如右上腹疼痛，陣發(fā)性加劇，惡心嘔吐，發(fā)熱等。體溫升高，黃疸，肝區(qū)叩擊痛，墨菲氏征陽性。血常規(guī)、生化、B超、上腹部CT二、內(nèi)臟源性肩痛第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)源性肩痛肩前側(cè)疼痛肩袖損傷（肩胛下?。╇哦^肌長頭肌腱炎（滑脫）喙突炎一、軟組織損傷第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)源性肩痛肩外側(cè)疼痛肩峰下滑囊炎鈣化性岡上肌腱炎肩峰下撞擊綜合征一、軟組織損傷第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)源性肩痛肩后側(cè)疼痛肩袖損傷（崗下肌、小圓?。┘珉紊仙窠?jīng)卡壓（壓痛點(diǎn)在肩胛切跡處，肩外展、外旋肌力減弱；岡上肌、岡下肌萎縮，特別是岡下肌萎縮）四邊孔綜合征（四邊孔處的局限壓痛，肩外側(cè)的麻木以及肩外展無力或受限）

一、軟組織損傷第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)源性肩痛肌骨超聲：使用高頻超聲（3~17Hz）診斷人體軟組織和骨骼的病變并在其引導(dǎo)下實(shí)施實(shí)時(shí)治療?，F(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展使超聲可以分辨毫米級以下的組織，在很多情況下優(yōu)于核磁共振檢查。核磁共振只能提供肌肉、韌帶、肌腱、滑囊、骨骼等的靜態(tài)圖像。高分辨率的超聲可以提供肌腱、韌帶、肌肉、神經(jīng)、關(guān)節(jié)囊等相關(guān)組織清晰的超聲下解剖圖像，進(jìn)而醫(yī)生可以用超聲診斷出肌腱炎癥、韌帶撕裂、神經(jīng)卡壓、肌肉損傷和關(guān)節(jié)腫脹等，還可以實(shí)施超聲引導(dǎo)下的實(shí)時(shí)治療。肌骨超聲與其他影像學(xué)檢查相比，有其獨(dú)特的優(yōu)勢：對軟組織有高分辨率的顯像；可以進(jìn)行實(shí)時(shí)顯像；可以對解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢查；金屬植入物對其影響較?。槐銛y、價(jià)格便宜、無放射性等，特別適合于婦女和兒童，可進(jìn)行引導(dǎo)下治療，沒有明顯的禁忌證。當(dāng)然，這項(xiàng)檢查也有其不足之處，例如，視野的限制，穿透性不足，對關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)探查受限，對骨關(guān)節(jié)疾病的診斷不夠精確等。另外，其對操作者依賴大（互動(dòng)）一、軟組織損傷第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)源性肩痛一、軟組織損傷第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)源性肩痛粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎肩關(guān)節(jié)疼痛，晝輕夜重，伴功能障礙肩關(guān)節(jié)廣泛壓痛，各方向活動(dòng)均可受限，以外展、上舉、內(nèi)旋外旋更為明顯，“扛肩”現(xiàn)象，晚期三角肌可發(fā)生廢用性肌萎縮X線、MRI二、關(guān)節(jié)炎癥第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)源性肩痛肩鎖關(guān)節(jié)炎肩鎖關(guān)節(jié)處局部腫痛，肩關(guān)節(jié)上舉150°以上或極度被動(dòng)內(nèi)收可加劇。肩鎖關(guān)節(jié)處腫脹、壓痛明顯，肩關(guān)節(jié)上舉、水平內(nèi)收受限。X線、MRI二、關(guān)節(jié)炎癥第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)源性肩痛化膿性肩關(guān)節(jié)炎發(fā)熱，肩關(guān)節(jié)腫痛，伴功能障礙體溫升高、肩關(guān)節(jié)彌漫性腫脹，廣泛壓痛，各方向活動(dòng)均可受限。血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白、X線、MRI二、關(guān)節(jié)炎癥第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)源性肩痛化膿性肩關(guān)節(jié)炎二、關(guān)節(jié)炎癥第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)源性肩痛化膿性肩關(guān)節(jié)炎二、關(guān)節(jié)炎癥第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)源性肩痛盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎受寒、過度運(yùn)動(dòng)史，肩關(guān)節(jié)酸痛不適肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，肩部廣泛性輕壓痛，余無明顯陽性體征。X線、MRI二、關(guān)節(jié)炎癥第39頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)源性肩痛肱骨外科頸骨折鎖骨骨折肩峰骨折（疼痛、腫脹、功能障礙、畸形及骨擦音等）肱骨前脫位（關(guān)節(jié)疼痛與腫脹、畸形、彈性固定及關(guān)節(jié)窩空虛）X線、CT三、骨折/脫位第40頁，共43頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)源性肩痛四、腫瘤/結(jié)核