第四章第二節(jié)膝及小腿部筋傷

第四章第二節(jié)膝及小腿部筋傷第1頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二一膝關節(jié)側副韌帶損傷二膝關節(jié)交叉韌帶損傷三膝關節(jié)半月板損傷第2頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)應用解剖

膝關節(jié)為全身最大、最復雜的關節(jié)。骨性結構：股骨內(nèi)、外側髁脛骨內(nèi)、外側髁髕骨第3頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)側副韌帶脛側副韌帶由深、淺、斜三部分組成。

淺（前）部起：股骨內(nèi)髁結節(jié)，止：關節(jié)線下約3—4CM的脛骨上部。膝過伸該部易撕裂。

深部：來自關節(jié)囊，起止于靠近關節(jié)軟骨邊緣股骨及脛骨內(nèi)髁，該部纖維較短而厚實，與內(nèi)側半月板相連。

斜（后）部起自股骨內(nèi)髁淺部纖維的后方，向下呈扇形止于脛骨內(nèi)髁的后部。該部與內(nèi)側半月板相連。

第4頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二第5頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二腓側副韌帶

起：股骨外髁結節(jié)，止：腓骨小頭

與內(nèi)側半月板不相連，有肌腱相隔。側副韌帶是膝關節(jié)穩(wěn)定的主要組織第6頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二交叉韌帶前后各1條，又名十字韌帶。

前交叉韌帶

起：股骨髁間窩外后部，向前內(nèi)

止：脛骨髁間隆突前部，

功能：限制脛骨向前移位。

后交叉韌帶

起：股骨髁間窩的內(nèi)前部，向后外止：脛骨髁間隆突的后部，

功能：限制脛骨向后移位。

前、后交叉韌帶還具有限制膝內(nèi)翻、外翻和旋轉的作用。第7頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二半月板半月板是位于股骨髁與脛骨平臺之間的纖維軟骨，附著于脛骨內(nèi)、外髁的邊緣，因周邊較厚而中央部較薄，故能加深脛骨髁的深度，以適應股骨髁的凸度，使膝關節(jié)穩(wěn)定。第8頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二髕下脂肪墊

三角形，位于髕韌帶及脛骨前上端所形成的三角區(qū)之間，功能:充填空隙、滑潤關節(jié)。脂肪墊肥厚或與周圍組織發(fā)生粘連時，可引起膝關節(jié)的功能紊亂。第9頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二膝部肌肉

膝部肌肉以股四頭肌最為重要，股四頭肌腱與髕骨髕韌帶組成膝關節(jié)伸直裝置。其拮抗肌為腘繩肌，主要功能是屈膝。臨床上若固定膝關節(jié)時間過長，常并發(fā)股四頭肌粘連和廢用性肌萎縮。第10頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二一膝關節(jié)側副韌帶損傷

有部分和完全性損傷之分。內(nèi)側副韌帶損傷常見。內(nèi)側副韌帶損與交叉韌帶損傷、半月板損傷同時發(fā)生時，稱為“膝關節(jié)損傷三聯(lián)癥”。第11頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二【應用解剖】

脛（內(nèi)）側副韌帶

由深、淺、斜三部分組成

淺（前）部：起于股骨內(nèi)髁結節(jié)，止于關節(jié)線下約3—4CM的脛骨上部，膝過伸該部易撕裂。

深部：來自關節(jié)囊，起止于靠近關節(jié)軟骨邊緣股骨及脛骨內(nèi)髁，該部纖維較短而厚實，其中段與內(nèi)側半月板相連。

斜（后）部：起自股骨內(nèi)髁淺部纖維的后方，向下呈扇形止于脛骨內(nèi)髁的后部。該部與內(nèi)側半月板相連。

第12頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二腓(外)側副韌帶起于股骨外髁結節(jié)，止于腓骨小頭，呈園索狀，與內(nèi)側半月板不相連，有肌腱相隔。側副韌帶是膝關節(jié)穩(wěn)定的主要組織第13頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二

側副韌帶伸直時緊張，屈曲時松馳。

有防止膝內(nèi)、外翻作用。第14頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二生理功能

機械地限制關節(jié)超生理范圍的活動。感受應力，反射引起肌肉收縮，以防止關節(jié)超生理范圍的活動。第15頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二【病因病機】（一）內(nèi)側副韌帶損傷膝輕度屈曲時，外側受暴力打擊，迫使膝關節(jié)作過度外翻動作，使膝內(nèi)側間隙拉寬，內(nèi)側副韌帶扭傷或斷裂。第16頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二強大旋轉暴力，合并內(nèi)側半月板和前交叉韌帶的損傷。病理變化分為韌帶扭傷，部分斷裂或完全裂斷。第17頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二病因病理(二)外側副韌帶損傷膝關節(jié)過度內(nèi)翻，外側副韌帶的損傷或斷裂。暴力強大，損傷嚴重，關節(jié)囊撕裂，腘繩肌及腓總神經(jīng)的損傷。第18頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二【診斷】（一）臨床表現(xiàn)小腿急驟外展或內(nèi)收外傷史。膝內(nèi)或外側疼痛，行走不穩(wěn)，呈半屈曲位，主動、被動活動受限局部腫脹，皮下瘀血。合并半月板損傷，膝交鎖痛。第19頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二（二）檢查1．壓痛脛側副韌帶損傷時，壓痛點在股骨內(nèi)上髁；腓側副韌帶損傷時，壓痛點在腓骨小頭或股骨外上髁。

2．膝關節(jié)分離試驗陽性。膝關節(jié)旋轉提拉試驗陽性。第20頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二

外側副韌帶損傷，并腓總神經(jīng)損傷時，見足下垂、小腿外下1／3、足背皮膚外側感覺障礙。內(nèi)側副韌帶損傷合并半月板、前交叉韌帶或脛骨棘之撕脫骨折，則膝部嚴重損傷，稱“膝關節(jié)損傷三聯(lián)征”。（三）X線攝片檢查：內(nèi)翻或外翻應力正位片：患側關節(jié)間隙增寬。一般認為，間隙增寬5－10mm為部分損傷，間隙增寬嚴重為完全性損傷。第21頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二側向試驗陽性第22頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二側向試驗陽性第23頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二膝關節(jié)旋轉提拉試驗

病人俯臥位，術者膝關節(jié)前部壓于病人大腿的后部，兩手持足部向上提膝關節(jié)，并作外內(nèi)側旋轉，出現(xiàn)疼痛為韌帶扭傷第24頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二（四）鑒別診斷半月板損傷麥氏征陽性。第25頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二交叉韌帶損傷抽屜試驗陽性。第26頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二辨證論治（一）手法治療：初診伸屈一次膝關節(jié)，恢復輕微之錯位，不可多做晚期手法，解除粘連，具體操作是：以內(nèi)側副韌帶損傷為例，患者仰臥，傷肢伸直并外旋，醫(yī)者先按血海、陰陵泉、三陰交等穴。然后在損傷局部及其上下施以揉、摩、擦等法。（二）固定方法：先將膝關節(jié)內(nèi)血腫抽吸干凈，彈力繃帶包扎，再以石膏托固定于功能位4－5周，解除后進行功能鍛煉。第27頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二（三）藥物治療：1、內(nèi)服藥：（1）瘀血阻絡證---活血化瘀，消腫止痛，---桃紅四物湯加牛膝、桑枝。（2）筋脈失養(yǎng)證：---養(yǎng)血壯筋---壯筋養(yǎng)血湯加減。（3）濕阻筋絡證：---除濕通絡---羌活勝濕湯、薏苡仁湯。2、外用藥：消瘀止痛藥---三色敷藥、桐皮湯熏洗。（四）練功療法：輕者第二、三天后鼓勵患者作股四頭肌的功能鍛煉，后期或術后可作伸屈肌力鍛煉。如蹬車第28頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二（五）手術療法

出現(xiàn)內(nèi)或外側副韌帶斷裂，交叉韌帶損傷，半月板損傷---手術修補韌帶、關節(jié)囊，切除損傷半月板。腓總神經(jīng)損傷，手術探查---神經(jīng)端端吻合術。合并骨折，作固定術。關節(jié)內(nèi)骨折，解剖對位，避免韌帶發(fā)生松弛現(xiàn)象。陳舊性內(nèi)側副韌帶斷裂的治療：超過2－3周--重建手術，用股薄肌腱、半腱肌健修補法。外側副韌帶因有股二頭肌和髂脛束的保護，不影響膝關節(jié)的穩(wěn)定，故修補術少用。第29頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)側副韌帶股骨撕脫修復第30頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)側副韌帶止點撕脫修復第31頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二第32頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二第33頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二二膝交叉韌帶損傷膝交叉韌帶位于膝關節(jié)之中，有前后兩條，交叉如十字，常稱十字韌帶。交叉韌帶對穩(wěn)定膝關節(jié)有重要的作用第34頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二前交叉韌帶(ACL)

起于：股骨髁間窩的外后部止于：（向前內(nèi)）脛骨髁間隆突的前部功能：限制脛骨前移位第35頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二后交叉韌帶(PCL）

起于:股骨髁間窩的內(nèi)前部止于:(向后外)脛骨髁間隆突的后部功能：限制脛骨向后移位第36頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二病因病機1強大暴力致傷；交叉韌帶位置深在，非強大暴力不易損傷2前叉韌帶損傷多見；后交叉韌帶是膝最強大，強度是前叉韌帶的一倍3多伴有側副韌帶及半月板損傷；第37頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二小腿上端后方受撞擊脛骨向前方移位前交叉韌帶損傷，有時伴脛骨隆突撕脫骨折；撞擊前方受撞擊脛骨向后移位，后交叉韌帶損傷，可伴有后關節(jié)囊破裂、脛骨隆突撕脫骨折外側半月板。第38頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二【診斷】（－）臨床表現(xiàn)自覺受傷時關節(jié)內(nèi)撕裂感，關節(jié)松弛并失去穩(wěn)定。膝關節(jié)腫脹疼痛，功能障礙關節(jié)呈半屈曲狀態(tài)。第39頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二（二）檢查1抽屜試驗陽性：宜抽出關節(jié)腔內(nèi)積血或積液，在局麻下進行檢查Lachman試驗陽性浮髕試驗可陽性：膝關節(jié)腔內(nèi)積血或積液，浮髕試驗可陽性。第40頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二2X線：可見脛骨棘撕脫骨片，脛骨前或后移位。3MRI可見前或后交叉韌帶完全或部分斷裂，損傷部位充血水腫。4膝關節(jié)鏡：可見韌帶斷裂端出血小血塊凝集?；は马g帶損傷，其長度及張力異常。第41頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二抽屜試驗（推拉試驗）局麻下，患者仰臥，屈膝90。，足平放床上，以一肘壓住患者足背作固定，兩手環(huán)握小腿上段作向前拉及向后推的動作。當前交叉韌帶斷裂或松弛時，脛骨向前移動度明顯增大；當后交叉韌帶斷裂或松弛時，脛骨向后移動度明顯增大。第42頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二【辨證論治】治療思路：急性交叉韌帶損傷，前后交叉韌帶同時損傷者，合并骨附著點撕脫、側副韌帶損傷、半月板損傷者，應早期手術；單純性或不全性損傷可先保守治療，待觀察再根據(jù)效果考慮是否后期手術治療。第43頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二（－）手法治療（用于后期）1、拔伸歸擠法；第44頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二2、拔伸屈膝法；3、按摩膝部法；第45頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二（二）固定與練功療法：

沒有完全斷裂的膝交叉韌帶損傷，非手術治療，石膏托或夾板固定膝關節(jié)于屈曲30。位6周，韌帶松弛，以便修復。早期股四頭肌的功能鍛煉。防止肌肉萎縮。去除外固定，練習膝關節(jié)屈曲及扶拐行走。第46頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二（三）藥物治療1、內(nèi)服：瘀血留滯證：活血化瘀，消腫止痛---復元活血湯、桃紅四物湯加味。筋脈養(yǎng)證：養(yǎng)血壯筋通利筋絡---壯筋養(yǎng)血湯或補筋丸。濕阻筋絡證：除濕祛風，舒筋通絡－－羌活勝濕湯、薏苡仁湯之類。2、外用藥：早期外敷跌打膏，后期海桐皮湯熏洗燙療藥燙敷，或患膝。第47頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二（四）其他療法手術治療：膝交叉韌帶急性完全斷裂者，應盡早修復。陳舊性交叉韌帶損傷膝關節(jié)有明顯前后移動，并有響聲、關節(jié)積液、關節(jié)不穩(wěn)定者，應作交叉韌帶重建術?？衫明拿勈腚旒』蚬杀〖⌒迯颓敖徊骓g帶利用股薄肌、半腱肌或腘肌腱修復后交叉韌帶。第48頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二前叉韌帶股骨附著點撕脫的復修第49頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二前叉韌帶A脛骨附著點撕脫的修復

B韌帶中段斷裂的縫合法第50頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二前叉韌帶損傷髂脛束外側重建第51頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二髕帶修復前叉韌帶第52頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二半月板損傷

概論1、半月板損傷是膝部常見的損傷，好發(fā)于青壯年，男性多于女性；2、內(nèi)外側半月板損傷的比例，國內(nèi)報道1:2.5，歐美報道結果相反為4~5:1；第53頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二

半月板是位于股骨髁與脛骨平臺之間的纖維軟骨。外緣附著于脛骨內(nèi)外側髁的邊緣，其周邊較厚而中央部軟薄，故能加深脛骨髁的凹度，以適應股骨髁的凸度使膝關節(jié)穩(wěn)定。半月板作用:緩沖和穩(wěn)定膝關節(jié)一、解剖1：第54頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二解剖2：內(nèi)側半月板較大，彎如新月形前后長，左右窄，后半部與脛側副韌帶相連，故后半部固定。第55頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二解剖3：

外側半月板稍小，似“O”形，前后角距離較近，不與腓側副韌帶相連，故活動度較內(nèi)側大。外側半月板常有先天性盤狀畸形，稱先天性盤狀半月板。第56頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二解剖4：

半月板只有膝關節(jié)屈曲1350關節(jié)作旋內(nèi)或旋外運動才有輕微的移動，故此體位易致半月板損傷。第57頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二病因病理：病因：半月板本身病變膝關節(jié)屈曲位股骨旋轉第58頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二病理1：

1、膝關節(jié)屈曲，半屈曲位，脛骨固定，股骨旋轉，半月板最易受傷：此時肌肉及韌帶松馳，關節(jié)不穩(wěn)定可發(fā)生內(nèi)收外展和旋轉活動，半月板既要完成屈伸位移，又要完成旋轉的位移，這種突然矛盾易造成半月板損傷。第59頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二病理2

2、膝關節(jié)半屈曲外展位，內(nèi)側半月板向膝中央后側移位，如股骨下端突然內(nèi)旋，半月板即被拉入股骨內(nèi)髁和脛骨平臺間，擠壓和旋轉力使內(nèi)側半月板破裂。第60頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二病理33、膝關節(jié)半屈曲內(nèi)收時，股骨下端驟然外旋，外側半月板同樣會破裂。4、半月板自身改變?nèi)绨朐掳迥夷[，先天性盤狀半月板等也是半月板損傷的重要原因。第61頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二病理45、半月板損傷可分為：（1）半月板邊緣破裂；（2）半月板“桶柄狀”破裂；（3）橫形破裂；（4）前角破裂；（5）瓣狀破裂；（6）半月板血運較差，除邊緣損傷可愈合外，一般不易愈合。第62頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)1、多見青年人；2、有膝關節(jié)突然旋轉，跳起落地等扭傷史，或有關節(jié)多次扭傷腫痛史；第63頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)3、患膝疼痛，腫脹，活動受限疼痛為首見癥狀，局限于患側，位置較固定4腫脹多見早期較嚴重，中后期漸消活動受限，膝關節(jié)不能完全伸直第64頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)5、被動過屈過伸試驗出現(xiàn)疼痛：提示半月板前角或后角損傷，第65頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二回旋擠壓試驗(McMunay征)陽性，常用檢查方法，回旋過程中有彈響并疼痛為陽性，發(fā)生膝近可屈位為后角損傷，發(fā)生于膝近伸直位為前角損傷。第66頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二半月板研磨試驗第67頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二四、檢查方法1、X線法對診斷價值不大，但也是常規(guī)檢查，但可排除骨軟骨損傷，剝脫性骨軟骨炎，關節(jié)游離體，骨腫瘤。2、關節(jié)造形是有價值的檢查方法：可用空氣或碘水雙重對比造形陽性率90%以上。其通過關節(jié)內(nèi)結構覆蓋一層碘溶液，并與空氣對比，清晰地顯示半月板及其他結構的形狀。第68頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二檢查方法3、膝關節(jié)MRI檢查4膝關節(jié)鏡檢查對半月板損傷的診斷有較高的診斷率，缺陷是后角不易檢查。第69頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二五、診斷1、有膝關節(jié)突然旋轉，跳起落地扭傷史；2、疼痛、壓痛局限于患側關節(jié)縫及膝眼，膝關節(jié)不能完全伸直，膝關節(jié)“交鎖”征，行走時關節(jié)不穩(wěn)或滑落感，股四頭肌萎縮，回旋擠壓試驗陽性，研磨試驗陽性。3、膝關節(jié)MRI檢查，膝關節(jié)鏡檢查，關節(jié)造影有助半月板損傷的定性定位診斷。

第70頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二五、鑒別診斷1、關節(jié)內(nèi)游離體：也可引起關節(jié)活動時突然交鎖和響聲，但由于游離體在關節(jié)內(nèi)隨意活動，關節(jié)受阻的位置也會隨之變動，而不象半月板損傷有固定的角度和體位發(fā)生交鎖，X線見可見骨性游離體。第71頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二2、側副韌帶損傷：疼痛及壓痛在韌帶兩端的附處，而不是局限于關節(jié)間隙，側向試驗陽性。第72頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷3、膝部滑囊炎：可引起膝關節(jié)疼痛及腫脹，向關節(jié)內(nèi)注射氫化可的松，滑囊炎癥狀可緩解或消失。4髕骨疾?。后x骨軟化癥、髕骨對線不良、退行性關節(jié)炎，常有髕后部疼痛，髕下區(qū)有較局限性壓痛。第73頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二六、治療治療思路：急性半月板損傷，石膏固定4~6周不需手術；超過6周仍有癥狀者，進一步檢查明確診斷，考慮手術治療。第74頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二（一）理筋手法：1、解除交鎖：①輕度外翻、旋轉活動膝關節(jié)?？山獬绘i；②仰臥、屈髖曲膝900，助手持股骨下端，術者持踝部，對抗牽引，同時術者內(nèi)外旋轉小腿數(shù)次，然后使小腿最大限度屈曲再伸直下肢，即可解除交鎖。第75頁，共87頁，2023年，2月20日，星期二③手法無效者，可皮套牽引，當肌肉痙攣緩解，疼痛減退后稍活動關節(jié)，多能自行解