消化內(nèi)鏡診斷與治療最新進展

消化內(nèi)鏡診斷與治療最新進展第一頁，共119頁。診斷內(nèi)鏡第二頁，共119頁。發(fā)展歷史1868年德國人Kussmaul受到藝人吞劍表演的啟發(fā),將一根直的金屬管放入人的胃內(nèi)來觀察胃腔,試制出第一臺硬質(zhì)管式內(nèi)鏡第三頁，共119頁。發(fā)展歷史1932年Wolf和Schindler合作研制成功真正意義上的第一個半曲式胃鏡,定名為Wolf-Schindler式胃鏡,它的創(chuàng)制開辟了胃鏡檢查術(shù)的新紀元第四頁，共119頁。發(fā)展歷史1948年Benedict在胃鏡鏡身內(nèi)安裝了活檢通道,進一步提高了胃鏡在臨床應(yīng)用中的診治價值1957年Hirschowitz和他的研究組制成世界上第一個用于檢查胃、十二指腸的光導纖維內(nèi)鏡,使消化內(nèi)鏡提高到一個新水平,標志著現(xiàn)代消化內(nèi)鏡技術(shù)的誕生第五頁，共119頁。第六頁，共119頁。發(fā)展歷史1983年美國WelchAllyn公司研制并應(yīng)用微型圖像傳感器代替了內(nèi)鏡的光導纖維導像術(shù),宣告了電子內(nèi)鏡的誕生,實現(xiàn)了內(nèi)鏡發(fā)展史上又一次飛躍內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)與技術(shù)消化內(nèi)鏡系統(tǒng)主要分為電子內(nèi)鏡和觀測系統(tǒng)（彩色監(jiān)視器、中央處理器、光源裝置）兩大部分第七頁，共119頁。第八頁，共119頁。內(nèi)鏡技術(shù)的改進清晰度增高超細內(nèi)鏡硬度可變放大第九頁，共119頁。電子胃腸鏡第十頁，共119頁。胃鏡檢查禁忌癥

相對禁忌癥：

1）心肺功能不全

2）消化道出血，血壓波動較大或不穩(wěn)定

3）嚴重高血壓患者，血壓偏高

4）嚴重出血傾向，血紅蛋白低于50g/L或PT延長超過3秒以上

5）高度脊柱畸形

6）消化道巨大憩室

7）70歲及以上患者

第十一頁，共119頁。絕對禁忌癥：

1）嚴重心肺疾患，如嚴重心律紊亂、心肌梗塞活動期、重度心力衰竭及哮喘、呼吸衰竭不能平臥者，無法耐受內(nèi)鏡檢查

2）懷疑有休克或消化道穿孔等危重患者

3）患有精神疾病或嚴重智力障礙者等不能配合內(nèi)鏡檢查者

4）消化道急性炎癥，尤其是腐蝕性炎癥患者

5）明顯的胸腹主動脈瘤

6）腦卒中患者

7）急性重癥咽喉疾患內(nèi)鏡不能插入者

8）嚴重出凝血功能異常者

第十二頁，共119頁。結(jié)腸鏡檢查禁忌癥

⑴腹腔動脈瘤

⑵

有腹膜炎或腸穿孔癥狀者

⑶

嚴重的心、腦、血管病變者

⑷

活動性出血性結(jié)腸病變⑸

急性放射性結(jié)直腸炎⑹

晚期癌腫伴盆腔轉(zhuǎn)移或明顯腹水者

⑺

腹部或盆腔手術(shù)后有嚴重和廣泛腸粘連者⑻女性月經(jīng)期⑼嚴重出凝血功能異常者

⑽患有精神疾病或嚴重智力障礙等不能配合內(nèi)鏡檢查者

第十三頁，共119頁。正常胃鏡檢查第十四頁，共119頁。食管炎第十五頁，共119頁。食管病變第十六頁，共119頁。食管潰瘍、異物第十七頁，共119頁。食管癌第十八頁，共119頁。胃內(nèi)病變第十九頁，共119頁。胃鏡檢查第二十頁，共119頁。胃潰瘍第二十一頁，共119頁。胃內(nèi)異物第二十二頁，共119頁。胃癌第二十三頁，共119頁。十二指腸病變第二十四頁，共119頁。正常結(jié)腸鏡檢查第二十五頁，共119頁。腸鏡檢查第二十六頁，共119頁。直腸息肉與結(jié)腸癌第二十七頁，共119頁。消化內(nèi)鏡種類胃鏡（包括鼻胃鏡）十二指腸鏡、小腸鏡、結(jié)腸鏡胰管鏡（子母式）、膽管鏡（子母式）超聲內(nèi)鏡放大內(nèi)鏡（100-170倍）治療內(nèi)鏡（為含糊名詞）膠囊內(nèi)鏡第二十八頁，共119頁。診斷用輔助器械活檢鉗細胞刷造影導管沖洗管口圈第二十九頁，共119頁。經(jīng)鼻胃鏡１、不接觸舌根、所以無咽頭反射、嘔吐感。２、檢查中可以和病人交談、病人的不安較少。３、鼻部的局部麻酔只吸收微量的麻醉劑，所以因麻醉引起的休克危險性較少。４、因為不要鎮(zhèn)靜劑、所以安全性高、可以開車來醫(yī)院、檢查完了后馬上可以工作。５、無咽頭反射、所以蠕動少、可以不用解痙藥。６、檢查后不用漱口、很快就可以飲食。

第三十頁，共119頁。色素內(nèi)鏡-碘染色原理：正常食管的鱗狀上皮中含有糖原，與Lugol溶液中的碘單質(zhì)反應(yīng)后呈棕色。胃柱狀上皮和食管腫瘤中不含糖原，不被染色第三十一頁，共119頁。色素內(nèi)鏡-靛胭脂染色1.是對比染色劑2.多用于結(jié)腸，有利于檢出平坦及凹陷型病變3.用于潰瘍性結(jié)腸炎第三十二頁，共119頁。色素內(nèi)鏡-靛胭脂染色乙狀結(jié)腸顆粒均一型側(cè)向發(fā)育型腫瘤，左圖為常規(guī)內(nèi)鏡照片，右圖為0.4%靛胭脂染色后照片，可見病變邊緣清晰，表面呈均勻細顆粒狀。第三十三頁，共119頁。色素內(nèi)鏡-美蘭染色1.吸收染色劑,正常的小腸和結(jié)腸細胞可被染色2.用于腸化生的識別3.用于對潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡監(jiān)測第三十四頁，共119頁。電子染色內(nèi)鏡-NBI(NarrowBandImaging)NBI是一種利用窄波光的成像技術(shù)。它能夠強調(diào)血管和黏膜表面的細微變化。由于消化道內(nèi)壁黏膜上毛細血管內(nèi)的血色素擁有很強的吸收窄波光的能力，通過血色素的強吸收和黏膜表面的強反射形成的鮮明對比，血管形態(tài)和黏膜構(gòu)造被清晰的展現(xiàn)出來

第三十五頁，共119頁。染色內(nèi)鏡進展窄帶內(nèi)鏡(NBI)窄帶內(nèi)鏡(NBI)通過對內(nèi)鏡光源的改進,無需噴灑染料即可獲得與色素內(nèi)鏡相同的診斷能力,便捷省時,可成為鑒別結(jié)直腸息肉性質(zhì)的新的內(nèi)鏡檢查方法。NBI借助波長分別為500nm、445nm和415nm的窄譜光源,獲得240μm、200μm和170μm黏膜深度的圖像,并由于血紅蛋白在415nm處的最大吸收值使黏膜血管網(wǎng)呈現(xiàn)為清晰的棕色。NBI檢查僅需在2種光源間轉(zhuǎn)換,用時不過1秒鐘,且無需噴灑色素,鑒別息肉性質(zhì)的有效性與色素內(nèi)鏡相同,且高于普通腸鏡檢查。

第三十六頁，共119頁。窄波內(nèi)鏡第三十七頁，共119頁。正常粘膜胃體胃竇NBI內(nèi)鏡在胃早癌診斷中應(yīng)用胃體型黏膜主要分布在胃體和胃底，其MV結(jié)構(gòu)典型表現(xiàn)為蜂窩狀的上皮下毛細血管網(wǎng)（深褐色封閉的多角形線樣）和清楚的集合小靜脈（暗綠色樹枝樣血管），中央是卵圓形的深色的腺管開口，腺管開口邊緣是淺色的腺管邊緣上皮，兩個腺管開口之間為中間部分。正常胃體和胃底黏膜MV和MS形態(tài)規(guī)則，分布規(guī)律。胃竇型黏膜存在于胃竇，為中央螺旋形深褐色的上皮下毛細血管網(wǎng)，外圍為線樣或網(wǎng)格樣淺色的腺管邊緣上皮，腺管邊緣上皮之間看不到明確的深色的腺管開口結(jié)構(gòu)，也見不到明顯的集合小靜脈，腺管邊緣上皮之間為中間部分。同樣，正常胃竇黏膜的MV和MS形態(tài)規(guī)則，分布規(guī)律。第三十八頁，共119頁。慢性胃炎發(fā)展至胃癌過程中重要一步為出現(xiàn)腸上皮化生，NBI內(nèi)鏡下觀察：粘膜上皮表面出現(xiàn)淺藍色棘狀結(jié)構(gòu)（LBC）NBI識別腸上皮化生的敏感性為89％，特異性為93％。NBI內(nèi)鏡在胃早癌診斷中應(yīng)用第三十九頁，共119頁。GASTROENTEROLOGY2011;141:2017–2025常規(guī)內(nèi)鏡NBIC-WLIM-NBI病理M-NBI診斷胃粘膜腫瘤準確度，敏感度和特異性分別為90.4%，60.0%，94.3%，其準確度和特異性顯著高于C-WLI（P<0.05）。第四十頁，共119頁。

白色不透光物質(zhì)（WOS）

可鑒別腺瘤和高級別瘤變/胃癌

第四十一頁，共119頁。第四十二頁，共119頁。第四十三頁，共119頁。熒光內(nèi)鏡原理：人體病變組織與其相應(yīng)的正常組織相比，組織的物理和化學特性都發(fā)生了變化，因此對應(yīng)的自體熒光光譜在熒光強度、峰位位置、峰值變化速率和不同峰值之間的比值等方面存在差異，這些反映了病變組織的特異性。當激光照射在黏膜下組織結(jié)構(gòu)的熒光物質(zhì)上時，熒光就被激發(fā)出來。而早期癌癥和癌變前期病灶處黏膜厚度和血管密度的增加，使得它們與正常組織相比要吸收更多的熒光。

第四十四頁，共119頁。熒光內(nèi)鏡第四十五頁，共119頁。放大內(nèi)鏡第四十六頁，共119頁。放大內(nèi)鏡工藤pit分型（結(jié)直腸黏膜隱窩形態(tài)分型）類型形態(tài)特點臨床意義I圓形（正常pit)正常粘膜II星型或乳頭狀炎性或增生性病變IIIs管狀或圓盤狀，比正常pit小腺瘤性病變IIIL管狀或圓盤狀，比正常pit大腺瘤性病變IV溝槽狀，分支狀，或腦回樣絨毛狀腺瘤V不規(guī)則(VI)或無結(jié)構(gòu)（VN）粘膜下癌或進展期癌第四十七頁，共119頁。放大內(nèi)鏡第四十八頁，共119頁。放大內(nèi)鏡ABCA:正常橫結(jié)腸黏膜常規(guī)內(nèi)鏡觀察；B：黏膜染色后局部放大40倍觀察，見正常I型pit結(jié)構(gòu)；C：黏膜染色后放大100倍觀察，見正常I型pit結(jié)構(gòu)。第四十九頁，共119頁。放大內(nèi)鏡ABCA：常規(guī)內(nèi)鏡下病變黏膜呈彌漫性損害，黏膜廣泛糜爛及大量滲出；B：染色后放大觀察見黏膜表面正常隱窩結(jié)構(gòu)完全消失，隱窩廣泛破壞并融合呈縱橫交錯的篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；C：進一步放大觀察見破壞的隱窩內(nèi)有壞死組織及纖維樣滲出物。第五十頁，共119頁。放大內(nèi)鏡早期大腸癌放大內(nèi)鏡觀察，腫瘤表面pit排列不規(guī)則，部分區(qū)域pit結(jié)構(gòu)消失，呈現(xiàn)VI型pit結(jié)構(gòu)。本例行EMR切除，病理示黏膜內(nèi)癌。第五十一頁，共119頁。放大內(nèi)鏡直腸上段微小進展期癌，直徑約0.9cm，左圖為普通內(nèi)鏡圖像，中圖為黏膜染色后，右圖為經(jīng)放大內(nèi)鏡放大70倍的圖像，可見正常腺管開口完全消失，呈無結(jié)構(gòu)的VN型pit結(jié)構(gòu)。第五十二頁，共119頁。早期大腸癌多為Ⅲ~Ⅴ型表現(xiàn)。大腸癌表面型(Ⅱ型)，尤其是表面凹陷型(Ⅱc)病變的檢出率有明顯提高。第五十三頁，共119頁。超聲內(nèi)鏡在內(nèi)鏡前端安裝發(fā)射超聲波的振子的“超聲內(nèi)鏡”，這樣就不僅僅是對消化道的黏膜表面，對黏膜表層以下的狀態(tài)也可以做出準確的診斷了第五十四頁，共119頁。第五十五頁，共119頁。內(nèi)鏡超聲引導下治療術(shù)內(nèi)鏡超聲引導下胰腺囊腫引流術(shù)內(nèi)鏡超聲引導下細針注射術(shù)

1.內(nèi)鏡超聲引導注射肉毒桿菌毒素

2.內(nèi)鏡超聲下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)

3.內(nèi)鏡超聲下的腫瘤治療第五十六頁，共119頁。膠囊內(nèi)鏡膠囊實時查看器接收器及接收器腹帶應(yīng)用專用軟件第五十七頁，共119頁。膠囊內(nèi)鏡基本構(gòu)造第五十八頁，共119頁。磁控膠囊內(nèi)鏡作為一種無創(chuàng)檢查，將會更多的應(yīng)用于臨床膠囊內(nèi)鏡賁門憩室GastrointestEndosc2012;75:373-81.第五十九頁，共119頁。膠囊內(nèi)鏡適應(yīng)癥1、不明原因的消化道出血。2、慢性腹痛或腹瀉疑為小腸器質(zhì)性疾病所致。3、了解克羅恩氏病和乳糜性腹瀉累及的范圍，觀察手術(shù)吻合口情況。4、監(jiān)控小腸息肉病的發(fā)展。5、其他檢查提示或懷疑小腸影象學異常。第六十頁，共119頁。某女，39歲。反復解黑便1年余。多次腸鏡、胃鏡未見異常。膠囊內(nèi)鏡示近屈氏韌帶空腸息肉樣病變伴活動性出血。第六十一頁，共119頁。小腸血管擴張第六十二頁，共119頁。某女，40歲，反復腹部悶痛伴中、低熱半年余。胃鏡、B超未見異常；小腸鋇透示慢性小腸炎；結(jié)腸鏡示回腸未段、升結(jié)腸潰瘍；膠囊內(nèi)鏡示空腸未段、回腸多發(fā)性縱行潰瘍，提示CD。第六十三頁，共119頁。小腸息肉第六十四頁，共119頁。小腸多發(fā)黃色瘤(以空腸多見)第六十五頁，共119頁。小腸淋巴瘤第六十六頁，共119頁。小腸寄生蟲小腸線蟲第六十七頁，共119頁。小腸鏡主機電子小腸鏡外套管氣囊控制器第六十八頁，共119頁。共聚焦激光內(nèi)鏡由共聚焦激光顯微鏡和傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡組合而成，除作標準電子內(nèi)鏡檢查外，還能進行聚焦顯微鏡檢查。最大優(yōu)點在于內(nèi)鏡檢查時無須活檢和組織病理學檢查，即可獲取活體內(nèi)表面及表面下結(jié)構(gòu)的組織學圖像。第六十九頁，共119頁。共聚焦激光內(nèi)鏡可在體內(nèi)及時發(fā)現(xiàn)病灶，于這項技術(shù)具備了觀察體內(nèi)活組織的能力，所以可以“有的放矢”而非隨機地進行活檢，從而在需要進行常規(guī)活檢時能提供更準確地檢樣

第七十頁，共119頁。共聚焦激光內(nèi)鏡那些特征不明顯的扁平腺瘤、尤其是患Barrett食管病、潰瘍普通內(nèi)鏡圖片黏膜改變不可見性結(jié)腸炎的患者群體早期病變的監(jiān)控提供極大的幫助

共聚焦顯微內(nèi)鏡圖片

疑似Barrett食管食管腺和柱狀上皮上覆有一層絨毛結(jié)構(gòu)共聚焦顯微內(nèi)鏡圖

片顯示出由上皮柱狀細胞

病變而來的杯狀細胞證實了Barrett食管病

第七十一頁，共119頁。常規(guī)內(nèi)鏡

~10X

無顯微細節(jié)放大內(nèi)鏡

~100X可見隱窩共聚焦內(nèi)鏡

~1000X可見隱窩細胞結(jié)構(gòu)總結(jié)

第七十二頁，共119頁。治療內(nèi)鏡第七十三頁，共119頁。消化道出血的治療非靜脈曲張性出血的治療1.噴灑止血術(shù)2.注射止血術(shù)3.金屬鈦夾止血術(shù)4.氬離子電凝止血術(shù)5.電凝止血術(shù)6.微波止血術(shù)7.光凝止血術(shù)第七十四頁，共119頁。噴灑止血術(shù)一、適應(yīng)癥：1.局限性的較表淺的出血2.賁門粘膜撕裂綜合征3.內(nèi)鏡下粘膜活檢術(shù)后及息肉切除術(shù)后出血二、禁忌癥：1.彌漫性粘膜病變2.巨大血管瘤、毛細血管瘤出血3.應(yīng)激性潰瘍4.滋養(yǎng)動脈破裂出血三、常用藥物：去甲腎上腺素溶液、孟氏液、凝血酶等第七十五頁，共119頁。注射止血術(shù)一、適應(yīng)癥：1.潰瘍面顯露的小血管出血2.賁門粘膜撕裂綜合征3.Dieulafoy病變出血4.局限性血管畸形出血5.胃腸道早期癌或息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后出血6.十二指腸乳頭切開術(shù)后出血二、禁忌癥：1.廣泛損傷出血2.大而深的十二指腸球部和胃潰瘍并出血三、器械及藥物：注射針、1：10000腎上腺素、無水酒精、凝血酶、1%乙氧硬化醇第七十六頁，共119頁。內(nèi)鏡下注射藥物第七十七頁，共119頁。金屬鈦夾止血術(shù)一、適應(yīng)癥：1.急慢性消化性潰瘍出血、直腸孤立性潰瘍出血2.賁門粘膜撕裂綜合征3.Dieulafoy病變出血4.非門脈高壓性胃底靜脈瘤并急性大出血5.腫瘤出血——血管殘端可見性出血6.結(jié)腸憩室出血7.內(nèi)鏡治療后出血8.帶蒂息肉切除前預防出血9.直徑小于0.5cm的穿孔并出血二、禁忌癥：1.大于2mm直徑的動脈性出血2.潰瘍大穿孔合并出血3.彌漫性粘膜出血三、器械：各種類型金屬夾第七十八頁，共119頁。Dieulafoy病金屬鈦夾止血術(shù)第七十九頁，共119頁。靜脈曲張性消化道出血：1.曲張靜脈套扎術(shù)2.硬化劑治療：

1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉3.栓塞治療術(shù)：

組織粘合劑N-J基-α-腈基丙烯酸酯第八十頁，共119頁。曲張靜脈套扎術(shù)第八十一頁，共119頁。食管曲張靜脈套扎術(shù)第八十二頁，共119頁。硬化劑治療第八十三頁，共119頁。栓塞治療術(shù)第八十四頁，共119頁。消化道占位的內(nèi)鏡下治療消化道息肉切除術(shù)內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)(EMR)內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)粘膜下腫瘤尼龍繩結(jié)扎治療第八十五頁，共119頁。消化道息肉切除術(shù):圖為結(jié)腸一長蒂息肉,先用鈦夾夾閉長蒂,再行圈套電切第八十六頁，共119頁。消化道息肉切除術(shù):圖為結(jié)腸一亞蒂息肉,直接行圈套電切第八十七頁，共119頁。內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)(EMR)一、適應(yīng)癥1.對常規(guī)活檢未能明確診斷病例獲取組織標本進行病理學診斷2.切除消化道扁平息肉、早期癌和部分來源于粘膜肌層和粘膜下層的腫瘤二、操作方法：1.息肉切除法：即粘膜下注射-切除法2.透明帽法3.套扎器法4.分片切除法第八十八頁，共119頁?；痉椒ǖ诎耸彭?，共119頁。結(jié)腸息肉EMR術(shù):結(jié)腸扁平狀息肉,先行黏膜下注射去甲腎上腺素生理鹽水美蘭液使息肉基底部隆起,再電切,息肉整體送檢第九十頁，共119頁。內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)一、主要適應(yīng)癥：1.消化道巨大平坦息肉：直徑≥2cm息肉推薦ESD治療2.早期癌：局限于粘膜層和沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下層早期癌3.粘膜下腫瘤二、常用器械：

IT刀、Hook刀、Flex刀、TT刀、海博刀等第九十一頁，共119頁。ESD基本操作要點一、標記二、粘膜下注射三、邊緣切開四、剝離五、創(chuàng)面處理第九十二頁，共119頁。A.胃鏡下見一淺表凹陷性早期胃癌（活檢證實為高分化腺癌）第九十三頁，共119頁。B.高頻超聲小探頭（20MHs）顯示腫瘤局限在黏膜層，第三層高回聲完整（黏膜下層）

第九十四頁，共119頁。C.在注射生理鹽水后內(nèi)鏡下見腫瘤隆起（可見電凝標記了病灶邊緣）

第九十五頁，共119頁。D.內(nèi)鏡下高頻電切腫瘤第九十六頁，共119頁。E.胃黏膜切除術(shù)后胃鏡下所見第九十七頁，共119頁。F.胃黏膜切除術(shù)后標本顯示腫瘤局限在黏膜層，表明無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險。第九十八頁，共119頁。粘膜下腫瘤尼龍繩結(jié)扎治療常用方法：1.直接法：對于瘤體根部較細者，可采用尼龍繩直接套扎2.透明帽法：對于根部基底較寬，病灶直徑＜1.3cm者3.雙通道內(nèi)鏡法4.尼龍繩結(jié)扎聯(lián)合EMR：適用于基底較寬且來源較表淺的病灶5.部分ESD輔助尼龍繩結(jié)扎：適用于直徑＞3cm的較大病灶或來源于固有肌層的腫瘤第九十九頁，共119頁。第一百頁，共119頁。良惡性狹窄的內(nèi)鏡治療一、擴張術(shù)：1.概念：強力伸張狹窄環(huán)周的纖維組織，使局部擴張，使狹窄部一處或幾處的黏膜撕裂，強力使黏膜下肌層撕裂2.方法：1）探條擴張術(shù)2）氣囊或水囊擴張術(shù)二、支架置放術(shù)：

利用支架本身的張力，使受壓或狹窄的管腔擴張第一百零一頁，共119頁。食管癌術(shù)后吻合口狹窄探條擴張術(shù)第一百零二頁，共119頁。賁門失弛緩癥水囊擴張治療第一百零三頁，共119頁。第一百零四頁，共119頁。內(nèi)鏡下取異物第一百零五頁，共119頁。胰膽疾病的治療一、經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽、胰管造影術(shù)二、經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開術(shù)三、內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴張術(shù)四、膽管結(jié)石取出術(shù)五、膽汁引流術(shù)

1.鼻膽管外引流術(shù)

2.膽汁內(nèi)引流術(shù)六、膽、胰管管腔內(nèi)超聲檢查術(shù)第一百零六頁，共119頁。逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）將十二指腸鏡插至十二指腸降段內(nèi)，發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭后，由活檢孔道將塑料導管插入到乳頭開口內(nèi)，注入造影劑，做X線膽胰管顯影并射片。第一百零七頁，共119頁。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)（EST）第一百零八頁，共119頁。內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)第一百零九頁，共119頁。內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)十二指腸鏡下造影管插入成功后放入導絲，將一長的塑料管一端置入膽總管的中段，另一端拉出鼻腔外作為引流用。第一百一十頁，共119頁。內(nèi)鏡下膽管支架置入術(shù)第一百一十一頁，共119頁。POEM內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療賁門失弛緩癥

POEM手術(shù)是由日本昭和大學橫浜