燒傷凍傷的教案

燒傷凍傷的教案第1頁/共61頁燒傷概論公元前430年希臘的希波克拉底記錄了治療燒傷的方法；我國周代(公元前1066～249)，即設(shè)有瘍醫(yī)(外科醫(yī)師)。春秋戰(zhàn)國時代已采用了火攻，燒傷已成為一種特殊戰(zhàn)傷。

第2頁/共61頁現(xiàn)代燒傷的特點

(1)發(fā)生率高

美國1981年國家燒傷情報調(diào)查局年燒傷2百萬，1萬/百萬，需住院治療70000人(占3.5％)。

戰(zhàn)時二戰(zhàn)、抗美援朝燒傷占戰(zhàn)傷總數(shù)的2％～3％；

1973年埃以戰(zhàn)爭10％。核武器戰(zhàn)爭（1945年日本廣島）75％以上。(2)成批發(fā)生多

1942年美國波斯頓夜總會大火（491人），印度馬戲院大火，我國某地煤礦瓦斯爆炸等，燒傷人數(shù)均在百名以上。

第3頁/共61頁現(xiàn)代燒傷的特點(3)傷情重而復(fù)雜，復(fù)合傷多常見的為顱腦損傷和四肢骨折、有的可合并嚴(yán)重的胸、腹部創(chuàng)傷，使燒傷傷情更趨復(fù)雜(4)并發(fā)癥多而嚴(yán)重

主要并發(fā)癥有三：休克、敗血癥和內(nèi)臟并發(fā)癥。燒傷越嚴(yán)重，并發(fā)癥發(fā)病率越高，

(5)致殘率高、病死率高燒傷致殘率居首位，有1／3～1／4的住院燒傷病人可能致殘。

第4頁/共61頁現(xiàn)代燒傷的特點近一二十年來燒傷的治愈率不斷提高燒傷面積半數(shù)致死率(LA50)

已由60％提高到80％以上(即燒傷面積80％的病人有一半治愈或死亡)

第5頁/共61頁臨床診斷病史檢查體檢系統(tǒng)檢查,防治漏診復(fù)合傷

?？茩z查面積估計深度估計傷情劃分第6頁/共61頁面積估計中國九分法十分法手掌法返回第7頁/共61頁中國九分法

第8頁/共61頁

部位

所占全身體表面積(％)

計算法(％)

頭頸部頭部

頸部6

3

9(1個9)

雙上肢

上臂前臂手部2X3.52X32X2.5

18(2個9)

軀干

軀干前面軀干后面會陰13131

27(3個9)

雙下肢

(包括臀部)

臀部

大腿小腿

足部2X2.5

(女性為2X3)2X10.5

2X6.52X3.5(女性為2X3)

46(5個9十1)

全身合計100100(11個9+1)第9頁/共61頁小兒燒傷面積的估計法

頭頸部面積＝9+(12一年齡)雙下肢體表面＝46一(12一年齡)第10頁/共61頁成人婦女臀部:加1%雙足:減1%返回第11頁/共61頁十分法返回第12頁/共61頁手掌法返回第13頁/共61頁

燒傷深度的估計三度四分法

I度、Ⅱ度(又分為淺Ⅱ度和深Ⅱ度)和Ⅲ度

燒傷深度臨床鑒別要點

燒傷深度鑒別注意事項

返回第14頁/共61頁返回第15頁/共61頁各度燒傷的鑒別方法各度燒傷的鑒別方法第16頁/共61頁燒傷深度鑒別注意事項

人體各部位皮膚厚薄不一年齡、性別不同原因不同:硫酸燒傷易估計偏深；堿、磷燒傷易估計偏淺

Ⅲ度燒傷偶爾也出現(xiàn)小水皰暴露療法\創(chuàng)面感染可使創(chuàng)面加深返回第17頁/共61頁中國燒傷嚴(yán)重程度分類總面積Ⅲ度燒傷面積輕度燒傷10％以下中度燒傷11％一30％10％以下重度燒傷3l％一50％11％～20％復(fù)合傷特重?zé)齻?0％以上20％以上*小兒減半第18頁/共61頁急救和后送

急救

自救互救盡早脫離現(xiàn)場

創(chuàng)面保護冷水持續(xù)沖洗

藥物使用鎮(zhèn)靜止痛

后送

時機有準(zhǔn)備地后送

準(zhǔn)備護送途中治療不得中斷

運送配備醫(yī)療設(shè)備的交通工具

第19頁/共61頁注意事項

1．全身情況休克、中毒或窒息

2.復(fù)合傷有顱腦損傷或呼吸功能障礙者，忌用嗎啡或哌替啶。

3.應(yīng)盡外科處理重者--燒傷?？凭戎巍１Ｗo好創(chuàng)面：不宜局部涂布龍膽紫等有色藥物。更不宜盲目使用偏方或民間配方。4．對燃燒中的凝固汽油不得用手撲打，以免擴大燒傷范圍。第20頁/共61頁燒傷病程

休克期

面積>15％36—48h

感染期

2周，甚至1月以上

修復(fù)期

傷情輕重和治療方法

康復(fù)期

功能治療和心理康復(fù)階段

第21頁/共61頁早期休克

早期休克毛細(xì)血管通透性增強，體液滲出體液丟失致致血液濃縮和低血容量，可發(fā)生休克。傷后6—8h較快，2—3h最快。累積量以16～24h達(dá)高峰，隨后回收。臨床表現(xiàn)口渴脈快血壓神態(tài)尿量

復(fù)蘇補液

第22頁/共61頁復(fù)蘇補液

復(fù)蘇用液膠體:血漿、人體白蛋白、全血、和血漿代用品(右旋糖酐、羥乙基淀粉)。晶體液:平衡鹽溶液生理鹽水?；A(chǔ)水分:等滲葡萄糖

補液公式通用公式傷后第一個24h補液總量＝燒傷面積(％)X體重(kg)X1.5ml十2000ml平衡鹽溶液公式傷后第一個24h補液總量＝燒傷面積(％)X體重(kg)x4ml

觀察指標(biāo)尿量神態(tài)口渴末梢循環(huán)心率和血壓呼吸中心監(jiān)測

第23頁/共61頁燒傷感染感染源需氧菌革蘭陽性球菌革蘭陰性桿菌，芽胞厭氧菌霉菌病毒傳染和傳播污染環(huán)境和自身帶菌接觸，尚有飛沫和空氣。并發(fā)癥

敗血癥

創(chuàng)面膿毒癥第24頁/共61頁

敗血癥

臨床表現(xiàn)體溫精神呼吸心率舌象創(chuàng)面血象免疫機能血培養(yǎng)

治療局部處理全身用抗生素全身支持維持機體內(nèi)環(huán)境免疫療法消毒隔離返回第25頁/共61頁創(chuàng)面膿毒癥臨床表現(xiàn)

出血壞死斑血管周圍有套式細(xì)菌群，焦痂下每克組織的細(xì)菌計數(shù)達(dá)

l00000以上屬全身性侵襲性感染。

治療原則上與敗血癥一致手術(shù)局部痂下注射第26頁/共61頁燒傷創(chuàng)面的處理

清創(chuàng)術(shù)全身情況穩(wěn)定的前體下新潔而滅、洗必泰清洗

局部處理１、包扎療法肢體寒冷轉(zhuǎn)運２、暴露療法部位深度大面積炎熱夏季３、半暴露療法中間過渡療法較清潔不宜包扎部位

換藥

磺胺嘧啶銀、氟哌酸銀、甲磺滅膿、碘伏、中草藥

手術(shù)

適應(yīng)癥方法

第27頁/共61頁手術(shù)淺Ⅱ度創(chuàng)面保護創(chuàng)面，促進自愈深Ⅱ度創(chuàng)面3周能自愈者，原則同淺Ⅱ度估計3周不能自愈者，手術(shù)Ⅲ度創(chuàng)面：原則上手術(shù)處理環(huán)形焦痂和筋膜切開減張術(shù)肉芽創(chuàng)面游離植皮焦痂切除游離植皮皮瓣移植削痂游離植皮皮膚和皮膚代用品

第28頁/共61頁返回第29頁/共61頁返回第30頁/共61頁返回第31頁/共61頁返回第32頁/共61頁皮膚和皮膚代用品

皮膚

最理想薄中厚厚中厚全厚皮片異體皮膚

暫時覆蓋2～3周后會排斥混合移植異種皮膚

豬皮羊皮來源充裕排斥較早皮庫儲存

4℃不宜超過1周液氮長期保存皮膚代用品

人工皮部分代替皮膚功能，起屏障作用膠原和聚氨酯等大分子物質(zhì)作原料

返回第33頁/共61頁第34頁/共61頁返回第35頁/共61頁第36頁/共61頁第37頁/共61頁返回返回2第38頁/共61頁特殊原因、部位燒傷

特殊原因燒傷

電燒傷

化學(xué)燒傷

特殊部位燒傷

手部燒傷

頭面頸部燒傷

會陰部燒傷

返回第39頁/共61頁電燒傷

臨床分類電接觸燒傷電流出人口深部組織壞死

電弧燒傷跳躍狀創(chuàng)面電火花燒傷短暫高溫火焰燒傷衣服燃燒診斷筋膜間隙壓力心臟空腔臟器中樞神經(jīng)損害白內(nèi)障治療

心肺復(fù)蘇保護腎臟筋膜切開減張擴創(chuàng)大血管處理大血管第40頁/共61頁化學(xué)燒傷

強酸燒傷

組織脫水、蛋白凝固，創(chuàng)面有色素沉著，不起水皰

強堿燒傷

組織脫水，形成堿性蛋白和皂化脂肪，創(chuàng)面多偏深

磷燒傷

禁用油性敷料包扎創(chuàng)面

凝固汽油燒傷

遮蓋及時擦油滴

芥子氣損傷

強刺激發(fā)皰腐蝕性化學(xué)戰(zhàn)劑治療中毒

第41頁/共61頁芥子氣損傷2003年8月4日，齊齊哈爾發(fā)生了侵華日軍遺棄毒氣彈泄露事件，傷及四十多名中國人，河南民工李貴珍

因傷勢過重而死亡

經(jīng)醫(yī)院診斷，李貴珍全身芥子氣吸收中毒，95％皮膚深Ⅱ度化學(xué)損傷，合并吸入性肺病損傷，肺部感染。

第42頁/共61頁

芥子氣，理化性質(zhì)穩(wěn)定，沸點高，不易分解揮發(fā)，毒性持久，幾十年后仍能保持毒效?？赏ㄟ^多種途徑使人體損傷中毒，接觸皮膚后經(jīng)過一定的潛伏期就會出現(xiàn)水泡、潰瘍糜爛；接觸眼睛會導(dǎo)致結(jié)膜炎、角膜炎，甚至結(jié)膜潰瘍、失明。即使未直接接觸到液態(tài)芥子氣，也會因少量的芥子氣蒸發(fā)而給人體帶來損傷，比如呼吸道吸入后會引起急性肺氣腫、支氣管黏膜壞死、脫落。經(jīng)過治療后，中毒情況會得到控制，癥狀會好轉(zhuǎn)，但會引發(fā)各種后遺癥：疤痕攣縮；支氣管擴張、肺氣腫；對免疫力、抵抗力均有影響，細(xì)胞內(nèi)會出現(xiàn)中毒顆粒。還可能誘發(fā)癌癥。返回第43頁/共61頁凍傷第44頁/共61頁定義：機體遭受低溫侵襲所引起的局部或全身性的損傷。第45頁/共61頁分類：（一）非凍結(jié)性冷傷：人體接觸10℃以下，冰點以上的低溫，加上潮濕條件所造成的損傷。凍瘡戰(zhàn)壕足水浸足（手）第46頁/共61頁分類：（二）凍結(jié)性冷傷：冰點以下低溫造成的損傷。局部凍傷全身冷傷（凍僵）

第47頁/共61頁非凍結(jié)性冷傷臨床表現(xiàn)：

感覺缺失24～48h復(fù)溫動脈痙攣收縮血管擴張組織充血感覺異常燒灼樣痛水腫起庖潰瘍壞死第48頁/共61頁非凍結(jié)性冷傷預(yù)防和治療：

防寒、防水服裝脫離濕冷環(huán)境抬高患處凍瘡霜劑抗菌藥物軟膏鈣通道阻滯劑第49頁/共61頁凍結(jié)性冷傷病理生理細(xì)胞內(nèi)、外冰晶形成細(xì)胞死亡毛細(xì)血管內(nèi)皮破壞紅細(xì)胞淤積循環(huán)停滯第50頁/共61頁凍結(jié)性冷傷臨床表現(xiàn)Ⅰ°凍傷（紅斑性凍傷）傷及表皮，紅腫充血，熱癢刺痛數(shù)日消退，不留瘢痕Ⅱ°凍傷（水皰性凍傷）傷及真皮，紅腫充血血清樣水皰形成，輕度瘢痕第51頁/共61頁凍結(jié)性冷傷臨床表現(xiàn)Ⅲ°凍傷（腐蝕性凍傷）傷及全層、皮下，組織壞死肉芽創(chuàng)面，愈合緩慢，瘢痕明顯Ⅳ°凍傷（血栓形成與血管閉塞）肢體干性壞死，功能障礙、致殘第52頁/共61頁凍結(jié)性冷傷臨床表現(xiàn)

全身凍傷寒戰(zhàn)、皮膚蒼白或發(fā)紺，肢體僵硬意識障礙，呼吸抑制，惡性心律失常第53頁/共61頁凍結(jié)性冷傷治療1.急救目的快速復(fù)溫15～30℃溫室40～42℃溫水（保持水溫恒定）第54頁/共61頁凍結(jié)性冷傷治療2.局部凍傷治療I°保持創(chuàng)面干潔，數(shù)日可自愈II°復(fù)溫，吸盡水皰液體，無菌紗布包扎創(chuàng)面感染凍傷膏＋抗菌藥濕紗布包扎或半暴露療法。第55頁/共61頁凍結(jié)性冷傷治療2.局部凍傷治療

III°Ⅳ°暴露療法保持創(chuàng)面清潔，清除壞死組織，換藥植皮其他：抗凝、擴血管、止痛、TAT、營養(yǎng)支持等。第56頁/共61頁凍結(jié)性冷傷治療3.全身凍傷呼吸道順暢，吸氧心電監(jiān)護，糾正異常心律胃管熱液灌洗，溫液灌腸擴容，糾酸，防治休克

第57頁/共61頁Summary

Duringthelast2classeswehavediscussedaveryimportant