重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)技術(shù)設(shè)計(jì)規(guī)范和操作規(guī)程

...wd......wd......wd...氣管插管術(shù)[適應(yīng)證]：各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時(shí)吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。[禁忌證]：明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者、急性呼吸道感染者。[用品]：麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接收、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及供應(yīng)正壓通氣的呼吸器及氧氣等。[方法]：1、患者仰臥，頭墊高10cm，后仰。術(shù)者右手拇、食、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時(shí)可見腭垂〔懸雍垂〕。2、沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見會(huì)厭的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會(huì)厭而顯露聲門。3、右手以握筆式手勢(shì)持氣管導(dǎo)管，斜口端對(duì)準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過聲門而進(jìn)入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。4、氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣〔3-5ml〕，使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。[本卷須知]：1、插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。2、氣管插管時(shí)患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反響靈敏，應(yīng)行咽喉部外表麻醉，然后插管。3、喉鏡的著力點(diǎn)應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時(shí)，可請(qǐng)助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L〞形，用導(dǎo)管前端挑起會(huì)厭，施行盲探插管。必要時(shí)，可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。4、插管動(dòng)作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時(shí)間過長(zhǎng)，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。5、插管后吸痰時(shí)，必須嚴(yán)格無菌操作，吸痰持續(xù)時(shí)間一次不應(yīng)超過30s，必要時(shí)于吸氧后再吸引。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)痂，影響呼吸道通暢。6、目前所用套囊多為高容低壓，導(dǎo)管留置時(shí)間一般不宜超過72h，72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。導(dǎo)管留置期間每2-3h放氣1次。氣管切開術(shù)[適應(yīng)癥]：1、一切急、慢性喉阻塞癥，如急性喉炎、喉水腫、喉白喉、喉部腫物及瘢痕狹窄等。2、一切因咳嗽、排痰功能減退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困難者，如各種原因所致的深度昏迷、顱腦外傷、顱內(nèi)或周圍神經(jīng)疾患、破傷風(fēng)、呼吸道燒傷。重大胸部或腹部手術(shù)后，有下呼吸道分泌物阻塞，影響呼吸者，可考慮施行氣管切開術(shù)。3、肺功能不全及各種原因致呼吸功能減退或麻痹，需要較長(zhǎng)期間輔助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。4、喉外傷或頜面部、喉咽部、喉部大手術(shù)后，上呼吸道被阻塞者。5、呼吸道異物，因各種原因無法經(jīng)口取出者，亦可行氣管切開急救，并經(jīng)氣管切開口取出異物。[術(shù)前準(zhǔn)備]：1、向患者〔昏迷者除外〕及家屬講明手術(shù)的必要性和可能發(fā)生的問題，征得同意，個(gè)別特殊急癥例外。2、按普通外科手術(shù)常規(guī)，行頸前及上胸部皮膚〔急癥例外〕。3、要準(zhǔn)備好手術(shù)照明燈光、吸引器，根據(jù)病人年齡選擇適宜的氣管套管。垂?；颊邞?yīng)做好其他急救準(zhǔn)備。4、兒童或嚴(yán)重呼吸道阻塞者，可預(yù)先插入麻醉插管或氣管鏡。5、必要時(shí)攝頸部側(cè)位片及胸片，了解氣管位置及病變情況。[術(shù)中注意點(diǎn)]：1、采取仰臥位或斜坡臥位，頭必須保持正中后仰位，肩部墊高，頸部伸直。2、術(shù)中應(yīng)經(jīng)常注意氣管的位置。皮膚切口及各層軟組織只能沿頸正中線上下鈍性別離，不能向兩旁解剖。向兩側(cè)牽開創(chuàng)口時(shí)，用力要均勻，深淺層次要一樣，保持創(chuàng)道在中線位。防止損傷重要血管和神經(jīng)。3、氣管前筋膜不宜別離，可與氣管壁同時(shí)切開。4、氣管軟骨環(huán)的切口宜在第二環(huán)與第四環(huán)之間〔勿傷及第一環(huán)〕。切開氣管時(shí)刀尖應(yīng)由下向上挑開，刀尖刺入氣管不應(yīng)過深，切2—3mm為宜，以防損傷氣管后壁造成氣管食管瘺。氣管切口大小要與氣管套管相適應(yīng)。5、止血藥完善，皮膚縫合不宜過緊，以防發(fā)生血腫及氣腫。6、根據(jù)選用氣管套管的情況及可能帶管時(shí)間的長(zhǎng)短，分別決定是否做軟骨環(huán)造孔〔小兒患者禁忌造孔，以免造成拔管困難〕。[術(shù)后護(hù)理]：患者暫時(shí)失去語言表達(dá)能力及上呼吸道的保護(hù)功能，應(yīng)密切觀察，及時(shí)了解其要求及病情變化。各項(xiàng)操作，均應(yīng)按無菌技術(shù)要求進(jìn)展。1、室內(nèi)要保持清潔、安靜、空氣新鮮，室溫在22℃左右，相對(duì)濕度約60%。2、床旁置無菌換藥盤〔內(nèi)放氣管擴(kuò)張器、同型氣管套管、無菌敷料及洗套管用具〕及吸引器、氧氣等，以備必要時(shí)用。3、體位不宜變動(dòng)過多。頭、頸及上身應(yīng)保持在同一直線，翻身或改變體位時(shí)，應(yīng)同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)。防止套管活動(dòng)造成刺激或套管脫出發(fā)生呼吸困難?；純夯蛴锌赡馨l(fā)生自行拔除套管者，應(yīng)設(shè)法固定其上肢，以免發(fā)生意外。4、密切注意呼吸，有呼吸困難現(xiàn)象時(shí)，如呼吸次數(shù)增多、阻力增大、有喘鳴等，應(yīng)立即檢查套管及呼吸道內(nèi)有無阻塞及壓迫情況，如套管通暢，應(yīng)在注意有無肺部及全身其他原因。5、注意創(chuàng)口及套管內(nèi)有無出血，皮下有無氣腫或血腫，如有出血現(xiàn)象，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，予以處理。6、氣管切開輔助呼吸的患者，應(yīng)注意預(yù)防套管的氣囊破裂或滑脫。根據(jù)病情每隔4—6h放氣一次。7、要隨時(shí)吸痰，經(jīng)常注意去除套管內(nèi)的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入氣管內(nèi)或結(jié)痂阻塞管道。如分泌物過稠，可先向套管內(nèi)滴入生理鹽水、糜蛋白酶或4%碳酸氫鈉溶液等，然后吸引。吸痰操作要輕柔，根據(jù)患者咳嗽反射強(qiáng)弱及排痰能力，確定吸痰管進(jìn)入的深度，做到既吸凈又減少刺激，防止損傷氣管粘膜。8、每隔2—4h清洗內(nèi)套管一次，每日煮沸滅菌內(nèi)套管1—2次。外套管一般在手術(shù)后7—10d內(nèi)勿需更換，如因特殊需要，必須在術(shù)后48h內(nèi)更換者，應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，切不可輕易拔除外套管，長(zhǎng)期帶管者，每2-4周更換一次。9、套管口應(yīng)蓋雙層濕紗布以改善吸入空氣的濕度，并防止灰塵及異物吸入。根據(jù)需要，向氣管內(nèi)滴入抗生素或作霧化吸入。10、創(chuàng)口敷料及周圍皮膚應(yīng)保持枯燥清潔。按無菌操作要求每日至少要換敷料2次。注意檢查氣管套管固定帶松緊度是否適宜，結(jié)扣要結(jié)實(shí)。皮膚切口上的縫線，可于術(shù)后5-7d撤除。11、術(shù)后進(jìn)流食或半流食，以后根據(jù)情況增改。如進(jìn)食時(shí)嗆咳，有食物自套管噴出者，應(yīng)查明原因，必要時(shí)暫行鼻飼。12、保持口腔清潔，用含漱劑漱口；不能漱口者，應(yīng)做口腔護(hù)理。13、不用鎮(zhèn)咳、抑制呼吸及減少呼吸道腺體分泌的藥物，如嗎啡、阿托品等。14、造成氣管切開的原發(fā)病治愈，經(jīng)過完全堵管24-48h以上，患者呼吸及排痰功能良好，不發(fā)熱，即可拔管。拔管后的創(chuàng)口一般不必縫合，可用凡士林紗布換藥，貼蝶形膠布?；純簯?yīng)力爭(zhēng)早日拔管。胸腔穿刺術(shù)[適應(yīng)癥]：胸腔積液性質(zhì)不明者，做診斷性穿刺；大量胸腔積液壓迫，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者；結(jié)核性胸膜炎化學(xué)療法后中毒病癥減輕仍有較多積液者；膿胸、膿氣胸患者；肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者；外傷性血?dú)庑?；膿胸或惡性胸液需胸腔?nèi)注入藥物者。[禁忌癥]：病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對(duì)麻醉藥過敏。[用品]：胸腔穿刺包一件，內(nèi)有12或16號(hào)帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗，無菌試管數(shù)只〔留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本等，必要時(shí)加抗凝劑〕[方法]：1、患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取斜臥位，病側(cè)手上舉，枕于頭下，或伸過頭頂，以張大肋間。2、穿刺部位宜取胸前叩診實(shí)音處，一般在肩胛下角線7-9肋間，或腋中線第5-6肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù)X線或超聲檢查所見決定穿刺部位。3、術(shù)者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助翻開胸穿包，穿刺部位依常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉應(yīng)逐層浸潤(rùn)達(dá)壁層胸膜。4、檢查穿刺針是否通暢，如無阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左手食指與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)穿過壁層胸膜時(shí)，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時(shí)夾閉乳膠管，以防止空氣進(jìn)入胸腔。5、抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。矚患者臥床休息。[本卷須知]:1、術(shù)前經(jīng)臥位胸部X線、超聲波和〔或〕CT檢查、B超定位。應(yīng)向患者說明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。2、穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。3、抽液量。抽液不可過多過快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的的者抽液50-200ml，以減壓為目的者，第一次不超過800ml，以后每次不超過1200ml。4、穿刺中患者應(yīng)防止咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至?xí)炟实刃啬し错?，?yīng)即停頓抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素0.3-0.5ml。5、需要向胸腔內(nèi)注入藥物時(shí)，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。6、嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。7、抽液后患者應(yīng)臥床休息，必要時(shí)復(fù)查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。胸腔閉式引流術(shù)[適應(yīng)癥]：急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔手術(shù)后、氣胸〔尤張力性〕。[禁忌癥]：結(jié)核性膿胸。[用品]：清潔盤，胸腔閉式引流包。[方法]：１、患者取斜坡臥位。手術(shù)部位應(yīng)依體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁作標(biāo)記，常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，局麻。２、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以確定最低引流位置。作皮膚切口，用直鉗分開各肌層(必要時(shí)切開)，最后分開肋間肌進(jìn)入胸膜腔(壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉劑)，置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔之長(zhǎng)度一般不超過4～5cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。[本卷須知]:１、保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)，逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。２、每日幫助患者起坐及變換體位，使引流充分通暢。３、如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物作常規(guī)檢驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗(yàn)。如為張力性氣胸，可于病側(cè)鎖骨中線第2前肋間、腋前線或腋中線的第4或第5肋間處置管。４、定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況留置導(dǎo)尿術(shù)根基知識(shí)：1、尿道長(zhǎng)度：女性出生時(shí)2.2~2.3cm，成人4~6cm；男性＜1歲6.2~6.4cm，10歲10.5cm，14歲12.2cm，成人為20~22cm。插入尿管長(zhǎng)度，留置尿管見尿后插入7~10.cm。男性常規(guī)全部插入到底部。2、尿道解剖，男性尿生殖膈將尿道為分為前后兩局部。尿道的兩個(gè)生理彎曲，恥骨前彎，膜部尿道與球部尿道連接行成第二個(gè)生理彎曲。尿道球部海綿體膨大，固定，常因騎跨傷損傷，此處。尿道膜部，是除尿道口外最狹窄的部位，也是第二個(gè)生理彎曲，行尿道內(nèi)器械檢查或?qū)驎r(shí)，易損傷該部。尿道前列腺部，該部位增生變窄，使尿管不易通過。女性分為上、中、下三段。操作流程；準(zhǔn)備：核對(duì)醫(yī)囑，患者。評(píng)估，有無膀胱、尿道、前列腺疾病。膀胱充盈、會(huì)陰部情況。有無乳膠過敏，乳膠過敏著可使用硅膠導(dǎo)尿管。尿潴留患者可先試行誘導(dǎo)排尿法。告知，告知可能出現(xiàn)的不適應(yīng)，緩解不適應(yīng)的方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署留置尿管同意書。準(zhǔn)備，環(huán)境要求保護(hù)隱私。用物，一次性導(dǎo)尿包〔有尿管〕，膀胱灌注者準(zhǔn)備0.9%NS500ml。導(dǎo)尿管的選擇，成人一般12~20號(hào)，小兒8~10號(hào)實(shí)施；仰臥，脫對(duì)側(cè)褲腿，充分暴露會(huì)陰。將一次性治療單墊于臀下。消毒。男性病人由內(nèi)向外螺旋式消毒。方紗覆蓋陰莖底部，提起陰莖消毒。鋪巾，檢查是否通暢，潤(rùn)滑。再消毒。女性病人消毒尿道口---左右小陰唇---尿道口。男性病人消毒尿道口、龜頭、冠狀溝。無菌紗布裹住陰莖將包皮向后推，以顯示尿道口，由內(nèi)向外螺旋式消毒，每個(gè)棉球只能用一次。插管。男性提起陰莖與腹壁行成60度角。.需留尿者，留取中斷尿5~10ml。固定。向氣囊內(nèi)注入生理鹽水10ml。輕輕回拉，有阻力即可。再離尿道口約1cm處貼膠布。固定尿袋，妥善的固定再低于膀胱的高度，防止尿液的返流。狹窄管腔插管困難的處理：包皮口、尿道口狹窄或痙攣引起的插管困難?？捎脻?rùn)滑油注入潤(rùn)滑，不行時(shí)更換小號(hào)規(guī)格導(dǎo)尿管，還不行用尖嘴血管鉗擴(kuò)張后插管。尿道狹窄的，可從尿道管口注入潤(rùn)滑油邊插邊潤(rùn)滑。調(diào)整陰莖的角度，或用金屬導(dǎo)絲的導(dǎo)尿管或尿道擴(kuò)張器擴(kuò)張后再插入；尿道痙攣的病人，可行尿道黏膜麻醉，5%地卡因或利多卡因5ml。預(yù)防并發(fā)癥;1、尿道黏膜損傷、尿道出血尿道外口有出血，或者伴有血塊，尿道內(nèi)疼痛，伴有局部的壓痛，嚴(yán)重的可有會(huì)陰血腫，尿外滲，甚至腸簍。預(yù)防及處理：插管前充分潤(rùn)滑導(dǎo)尿管，尤其時(shí)氣囊處，操作時(shí)輕柔，防止來回插及反復(fù)插管；老年前列腺肥大者可使用注射器抽取石蠟油去除針頭注入尿道內(nèi)5~10ml，或者邊插管邊注入再緩慢插入。插管時(shí)延長(zhǎng)插入的長(zhǎng)度，女性病人見尿后再插入7~10.cm。男病人將管全部插入，再打液體固定。防止導(dǎo)尿管未進(jìn)入膀胱，球囊充液膨脹損傷后尿道。耐心解釋，如患者過度緊張，可遵醫(yī)囑給與肌肉注射安定10mg、阿托品0.5~1mg，待患者安靜后再進(jìn)展插管。糾正凝血機(jī)制。放尿一次不超過1000ml。2、尿路感染;1〕無菌技術(shù)不嚴(yán)格；2)導(dǎo)尿技術(shù)不嫻熟，反復(fù)插管。3〕年齡的增加；男性常有前列腺的肥大，易發(fā)生尿潴留，增加感染的時(shí)機(jī)。預(yù)防及處理：嚴(yán)格無菌技術(shù)，注意會(huì)陰部的消毒?？梢杂?%碘伏溶液從尿道口注入，以消毒尿道遠(yuǎn)端，同時(shí)可以起潤(rùn)滑左右。3、虛脫4、暫時(shí)性性功能障礙5、尿道假性通道形成，反復(fù)、間歇插入尿管損傷6、誤入陰道。1〕一般為找不到尿道口引起。應(yīng)仔細(xì)尋找尿道外口。充分暴露會(huì)陰。尋找方法：左手食指、中指并攏，輕輕插入陰道1.5~2cm，將指端關(guān)節(jié)屈曲，而后將陰道前壁拉緊、外翻，再外翻的粘膜中尋找尿道口，變異的尿道口一般不深。2〕誤入陰道應(yīng)更換管重新插入。腹腔穿刺術(shù)[適應(yīng)證]：診斷方面：了解腹水性質(zhì)，送檢常規(guī)、生化、細(xì)菌及病理學(xué)檢查。治療方面：緩解壓迫病癥，腹腔內(nèi)注射藥物及腹水濃縮回輸術(shù)。[禁忌證]：疑有巨大卵巢囊腫、腹腔內(nèi)廣泛粘連及肝昏迷前期。[用品]：清潔盤，腹腔穿刺包，腹帶，安全針，塑料圍裙及中單，水桶，無菌試管4-6只〔留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、酶學(xué)及病理細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本〕。備好急救藥品如腎上腺素及苯甲酸鈉咖啡因等。[方法]：1、矚患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部鋪好腹帶，腹下部系塑料圍裙及中單。腹水量少者，那么采取側(cè)臥位。2、穿刺點(diǎn)可選臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)〔宜避開白線〕，或臍與髂前上棘聯(lián)線的外1/3處〔通常選擇左側(cè)〕。3、常規(guī)皮膚消毒。術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌洞巾，局部麻醉達(dá)壁層腹膜。用穿刺針逐步刺入腹壁。待進(jìn)入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置無菌試管中，以備送檢。然后于針?biāo)ń右蝗槟z管，引腹水入容器中。4、放液速度不宜過快，放液量不宜過多。放液中應(yīng)由助手逐漸收緊腹帶，不可突然放松，并密切觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸等。如發(fā)生暈厥、休克，應(yīng)停頓放液，安靜平臥，并予輸液、擴(kuò)容等緊急處理。5、放液完畢，取出穿刺針，局部涂以碘酊及乙醇，覆蓋無菌紗布，以膠布固定，再縛腹帶?？`腹帶前宜仔細(xì)檢查腹部，如肝脾腫大情形及包塊等。如針孔有腹水滲出，可涂火棉膠封閉。6、如系診斷用腹腔穿刺，可用靜脈注射針直接進(jìn)展穿刺抽液。選擇穿刺部位同前，無需腹帶。[注意點(diǎn)]：1、大量放腹水可能引起暈厥或休克、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白喪失等嚴(yán)重并發(fā)癥，故除特殊情況外，一般不予放液，初次放腹水不宜超過3000ml，但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限。2、腹水為血性者于取得標(biāo)本后，應(yīng)停頓抽吸或放液。3、腹腔穿刺放液術(shù)后，患者應(yīng)臥床休息至少12h。骨髓穿刺術(shù)[適應(yīng)證]：各類血液病的診斷〔血友病等禁忌〕，敗血癥，或某些傳染病需行骨髓細(xì)菌培養(yǎng)者，某些寄生蟲病需骨髓涂片尋找原蟲者，惡性腫瘤疑是骨髓轉(zhuǎn)移者。[用品]：清潔盤，骨髓穿刺包，干凈玻片6-8張，推片1張，細(xì)菌培養(yǎng)盤〔按需要準(zhǔn)備〕。[方法]：1．髖前上棘穿刺術(shù)〔1〕患者仰臥，以髖前上棘后上的一段較寬髖緣為穿刺點(diǎn)，局部常規(guī)消毒后鋪洞巾，局部麻醉應(yīng)達(dá)骨膜?！?〕術(shù)者左手拇指及食指分別在髖前上棘內(nèi)外固定皮膚，右手持穿刺針〔固定鈕固定在1.5-2.0cm處〕，垂直刺入達(dá)骨膜后再進(jìn)1cm即達(dá)骨髓腔。〔3〕刺入骨髓腔時(shí)有落空感，當(dāng)即抽出針芯，接上20ml枯燥注射器，抽取骨髓約0.2ml作涂片檢查；如做培養(yǎng)，宜取2-3ml?！?〕術(shù)畢即插回針芯拔出針頭，局部縛以無菌紗布，用膠布固定。2.髂后上棘穿刺術(shù)〔1〕患者仰臥，髂后上棘一般均突出于臀部之上，骶骨的兩側(cè)；或取髂骨上緣下6-8cm與脊柱旁開2-4cm之交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)?！?〕穿刺針的方向幾于背部垂直，稍向外側(cè)傾斜。3.胸骨柄穿刺術(shù)〔1〕患者仰臥治療臺(tái)上，肩背部墊枕使頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，以充分暴露胸骨上切跡?！?〕術(shù)者立于患者頭側(cè)，先用左手拇指摸清胸骨上切跡，并緊貼胸骨柄上緣將皮膚向下壓緊，右手持針由切跡中央沿胸骨柄水平方向進(jìn)針，慢慢旋轉(zhuǎn)刺入，達(dá)胸骨柄上緣骨板之正中，深度約1-1.5cm。4.脊椎棘突穿刺術(shù)〔1〕患者側(cè)臥或反向坐于椅上，兩臂置于椅背，頭枕臂上?！?〕以上部腰椎棘突為穿刺點(diǎn)，左手拇指及食指在預(yù)定穿刺的棘突上下固定皮膚，右手持針由棘突之側(cè)方或中央垂直刺入。5.脛骨穿刺術(shù)〔僅適用2歲以內(nèi)的患兒〕〔1〕患兒仰臥治療臺(tái)上，由助手固定下肢。選脛骨結(jié)節(jié)平面下約1cm〔或脛骨上中1/3交界處〕之前內(nèi)側(cè)面脛骨為穿刺點(diǎn)?！?〕左手拇指及食指固定皮膚，右手持針，在骨面正中與之成垂直方向刺入。[注意點(diǎn)]：1、術(shù)前應(yīng)向患者說明檢查目的與方法，以取得配合。2、穿刺針經(jīng)皮膚達(dá)骨膜后，針應(yīng)與骨面垂直，緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，持針須穩(wěn)妥，切忌用力過猛或針頭在骨面上滑動(dòng)。如已刺入骨髓腔，此時(shí)針頭應(yīng)固定不動(dòng)。3、抽取骨髓涂片檢查時(shí)，應(yīng)緩慢增加負(fù)壓，當(dāng)注射器內(nèi)見血后應(yīng)立即停頓抽吸，以免骨髓稀釋。同時(shí)要做涂片及培養(yǎng)者，應(yīng)先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不可并作一次抽出。取下注射器時(shí)，應(yīng)迅速插回針芯，以防骨髓外溢。4、胸骨柄穿刺時(shí)，要求穿刺角度一定要與胸骨柄平行，以防止針尖滑脫或刺穿胸骨柄后壁皮質(zhì)。腰椎穿刺術(shù)[適應(yīng)證]：1、診斷方面①需采取腦脊液進(jìn)展常規(guī)、生化、免疫學(xué)、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查，協(xié)助診斷者；②測(cè)定腦脊液壓力，了解蛛網(wǎng)膜下有無阻塞；③做腦或脊液造影檢查。2、治療方面①腰麻；②鞘內(nèi)注射藥物；③顱內(nèi)壓過低患者椎管內(nèi)注射生理鹽水。[禁忌證]：顱內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝者；顱后窩病變伴有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者；穿刺部位近期有感染病灶；敗血癥或全身感染；休克、衰弱、病危者。[用品]：清潔盤、腰穿穿刺包、清潔試管3-6支；注射用藥〔按需要準(zhǔn)備〕；無菌試管、酒精燈、火柴。[方法]：1、患者側(cè)臥硬板床上，背部與床邊垂直，頭向胸前彎曲，腰向后弓起，雙膝向腹部屈曲。2、常選第3、4腰椎間隙為穿刺點(diǎn)〔兩側(cè)髂嵴連線和脊棘線交點(diǎn)為第3腰椎間隙〕。局部常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，局部麻醉、深達(dá)韌帶。3、左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。4、中途如觸及骨質(zhì)，可將針頭稍稍退出，然后稍偏頭部方向前進(jìn)，穿過黃韌帶及硬棘膜時(shí)，常有落空感，此時(shí)拔出針芯，即可見腦脊液流出。5、立即接上測(cè)壓管，讓患者放松身體，可見腦脊液在測(cè)壓管內(nèi)逐漸上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動(dòng)，記錄此時(shí)腦脊液的靜水壓，即為初壓。正常壓力為0.9-1.7kPa(80—180mmH2O。6、移去測(cè)壓管，收集腦脊液2-5ml，分別送檢常規(guī)、生化、免疫學(xué)檢查、必要時(shí)送細(xì)胞培養(yǎng)、真菌檢驗(yàn)及細(xì)胞學(xué)檢查。7、采集腦脊液后，再接上測(cè)壓管，測(cè)試腦脊液終壓。然后插入針芯，拔出穿刺針，涂上碘酊，縛以無菌紗布。[注意點(diǎn)]：1、疑有顱內(nèi)壓增高跡象，除急性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血外，腰穿之前需做必要的檢查，如顱腦CT、MRI掃描等。2、不安、躁動(dòng)和不能合作的患者可在鎮(zhèn)靜劑或根基麻醉下進(jìn)展，幼兒和精神緊張患者應(yīng)妥為扶持。3、顱內(nèi)壓增高疑為炎性腦水腫所致者，可在腰穿前靜脈快速滴注20%甘露醇250ml，以減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，然后再穿刺。4、顱內(nèi)壓增高疑為顱內(nèi)占位病變者，腰穿應(yīng)用細(xì)針〔7號(hào)針〕，使用細(xì)的測(cè)壓管〔內(nèi)徑不超過1mm〕，緩慢放液，并取少量〔2-3ml〕腦脊液，檢查細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白定量即可。5、穿刺過程中如出現(xiàn)腦疝病癥時(shí)，如瞳孔散大、意識(shí)不清、呼吸節(jié)律改變，應(yīng)立即停頓放液?？上胱倒軆?nèi)注入空氣或生理鹽水10—20ml，或靜脈快速滴注20%甘露醇250ml，如腦疝不能復(fù)位，迅速行腦室穿刺引流及立即手術(shù)。6、腰穿后，尤對(duì)顱內(nèi)壓增高者，術(shù)后12—24h，應(yīng)注意觀察意識(shí)情況、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔和肢體運(yùn)動(dòng)等變化。7、術(shù)后去枕平臥4—6h，嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者需臥床1—2h。8、如行椎管內(nèi)注藥，應(yīng)注意劑量和濃度，防止化學(xué)性刺激引起不良反響。[并發(fā)癥]：1、頭痛腦脊液量放出較多或腦脊液持續(xù)由蛛網(wǎng)膜及硬膜穿孔處外漏造成顱內(nèi)壓降低。可靜滴生理鹽水或5%葡萄糖液，多飲水，臥床休息。2、腰背痛及神經(jīng)根痛因穿刺針損傷神經(jīng)根而引起的神經(jīng)根或腰背部痛。3、腦疝形成顱內(nèi)壓增高特別是顱后窩占位性病變者，穿刺后引起腦脊液動(dòng)力學(xué)的突然改變，可產(chǎn)生鉤回疝或枕大孔疝。4、感染未經(jīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作引起。氣道管理氣管插管適應(yīng)癥1．氣道梗阻存在急性呼吸道阻塞、損傷、狹窄和氣管食管瘺等，影響通氣。2．氣道保護(hù)能力受損(1)意識(shí)不清，不能有效自主去除上呼吸道分泌物。(2)意識(shí)尚可，下呼吸道分泌物過多或氣道出血，自主去除能力較差。3．嚴(yán)重呼吸衰竭需要機(jī)械通氣和呼吸治療(1)需有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。(2)無創(chuàng)通氣失敗或療效不佳者。(3)中樞或其他原因?qū)е碌牡屯鉅顟B(tài)。(4)呼吸功過大，對(duì)循環(huán)造成影響。經(jīng)口氣管插管禁忌癥1．張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管。2．嚴(yán)重喉水腫、急性喉炎和喉頭黏膜下血腫。3．頭頸部無法后仰〔如疑有頸椎骨折等〕。經(jīng)鼻盲探氣管插管適應(yīng)癥通常用于不適合經(jīng)口氣管插管者。經(jīng)鼻盲探氣管插管禁忌癥1．顱底骨折。2．嚴(yán)重鼻或頜面骨折。3．鼻或鼻咽部梗阻。4．凝血功能障礙。困難氣道的評(píng)估1．頸部活動(dòng)度〔排除可能存在頸髓損傷的患者〕最大限度地屈頸到伸頸的活動(dòng)范圍，正常值>90°，假設(shè)<80°可能存在插管困難。2．舌咽部組織的可見度最大張口位伸舌后根據(jù)檢查者所見患者軟腭、懸雍垂、咽后壁的可見度判斷是否存在困難插管。I級(jí)：可見軟腭、懸雍垂和咽后壁；Ⅱ級(jí)：可見軟腭、咽峽弓和懸雍垂；Ⅲ級(jí)：可見軟腭和懸雍垂根部；Ⅳ級(jí)可見軟腭。Ⅲ、Ⅳ級(jí)可能存在插管困難。3．甲頦間距頸部完全伸展時(shí)，甲狀腺切跡至頦突的距離，假設(shè)≥6.5cm，插管無困難；假設(shè)<6cm，經(jīng)口氣管插管存在困難。4．張口度最大張口時(shí)，上下門齒之間的距離。正常值約4.5cm;假設(shè)<3cm，存在插管困難。5．Cormack及Lehane分級(jí)根據(jù)喉鏡下所見分為：I級(jí)，聲門可完全顯露；Ⅱ級(jí)，僅能見到聲門后聯(lián)合；Ⅲ級(jí)，僅能見到會(huì)厭的頂緣；Ⅳ級(jí)，看不到喉頭的任何構(gòu)造。Ⅲ、Ⅳ級(jí)可能存在插管困難。氣管插管準(zhǔn)備1．有活動(dòng)義齒者應(yīng)先取下義齒。2．選擇適宜氣管導(dǎo)管，一般成人男性用導(dǎo)管內(nèi)徑為7.5～8.Omm，女性為7.0～7.5mm，了解氣囊有無漏氣。3．采用面罩和簡(jiǎn)易呼吸囊、呼吸機(jī)或麻醉機(jī)，給患者純氧吸入4～5分鐘。使Sp02到達(dá)最大，方可考慮開場(chǎng)插管。4．患者體位假設(shè)無禁忌，患者取仰臥位，肩背部墊高約10cm，頭后仰，頸部處于過伸位，使口腔、咽喉部和氣管接近一條直線，便于插入氣管插管。5．-般選用芬太尼、咪唑安定和丙泊酚等快速、短效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，對(duì)循環(huán)不穩(wěn)定者，也可選用氯胺酮和依托迷酯，并準(zhǔn)備好多巴胺和麻黃堿等升壓藥物。6．預(yù)計(jì)困難插管者也可靜脈使用琥珀膽堿或維庫(kù)溴銨等藥物后再進(jìn)展插管。7.生命體征監(jiān)測(cè)插管過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的心電圖、血壓和經(jīng)皮血氧飽和度，當(dāng)經(jīng)皮血氧飽和度低于90%，特別是低于85%時(shí)，應(yīng)立即停頓操作，重新面罩給氧，每次插管時(shí)間不應(yīng)超過40秒。經(jīng)口氣管插管步驟1．從右側(cè)口角置入喉鏡，把舌體擋在左側(cè)，分泌物較多者先清潔上呼吸道。2．逐步進(jìn)入后頸，觀察聲門的解剖標(biāo)志物，必要時(shí)可適當(dāng)?shù)貕浩拳h(huán)狀軟骨使食道閉合。3．看到聲門后，輕柔插入氣管導(dǎo)管，調(diào)節(jié)導(dǎo)管深度，確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管。4．置入牙墊后退出喉鏡，確認(rèn)插管深度，調(diào)整氣囊壓力，固定氣管插管。確認(rèn)導(dǎo)管位置方法1．監(jiān)測(cè)患者呼出氣二氧化碳濃度，如導(dǎo)管在氣管內(nèi)，可見呼氣時(shí)呈現(xiàn)有二氧化碳呼出的方波；并觀察經(jīng)皮血氧飽和度情況。2．用聽診器聽上胸部和腹部的呼吸音，兩側(cè)胸部呼吸音應(yīng)對(duì)稱且胸部呼吸二音較腹部強(qiáng)。3．通過呼吸機(jī)或麻醉機(jī)呼吸流速波形判斷導(dǎo)管是否位于氣管內(nèi)，或以纖維支氣管鏡插入氣管導(dǎo)管檢查。4．拍攝X線胸片，氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端與隆突的距離應(yīng)當(dāng)為2～4cm或?qū)Ч芗舛宋挥诘?胸椎水平。經(jīng)口氣管播管的并發(fā)癥1．牙齒脫落、上下唇和牙齦損傷。、2．氣管插管中或插管后出現(xiàn)血壓下降。3．氣道梗阻。4．導(dǎo)管異位〔食管和右主支氣管〕。5．咽喉部軟組織或聲帶撕裂、杓狀軟骨脫位和氣管損傷。6．誤吸。箋管插管不暢韻溽估及處理1．患者氧合突然下降。2．呼吸機(jī)高壓報(bào)警。3．循環(huán)不穩(wěn)或急劇變化。4．吸痰管插入不順利。5．聽診肺雙側(cè)呼吸音不對(duì)稱〔雙腔氣管插管時(shí)尤其應(yīng)注意右上肺聽診情況〕。出現(xiàn)上述任何一種、幾種或其他提示氣道不暢的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即并首先檢查氣管插管位置及通暢度〔包括應(yīng)用纖維支氣管鏡、可視喉鏡或普通喉鏡下直視〕。假設(shè)無法有效解除氣管插管梗阻情況，應(yīng)在準(zhǔn)備好氣管切開的情況下，緊急重新插入氣管插管。機(jī)械通氣技術(shù)一、呼吸機(jī)設(shè)置常規(guī)〔一〕患者入室前呼吸機(jī)設(shè)置流程1．呼吸機(jī)的檢測(cè)〔氧源，空氣泵，電源，管道密閉性，管路安裝，濕化罐的評(píng)價(jià)〕。2．如知道患者根基呼吸機(jī)條件，先按該條件設(shè)置。3．未知呼吸機(jī)條件的設(shè)置流程根據(jù)患者的情況確定輔助或控制，定容或定壓通氣。根據(jù)選擇的通氣模式，確定流速波形，一般定容通氣為方波，定壓通氣為減速波。定容通氣需進(jìn)一步設(shè)置峰流速，一般30～60L/min;定壓通氣設(shè)置壓力上升時(shí)間50%～75%。4.8～12ml/kg計(jì)算預(yù)設(shè)潮氣量，呼吸頻率15～25bpm，分鐘通氣量7～10L/min。5．吸呼比一般1：1.5～1：2。6．根據(jù)不同的呼吸機(jī)模式，選擇流速波形。，7．調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度，流量觸發(fā)1～3L/min，壓力觸發(fā)-2—-0.5cmrH20。8．吸入氧濃度，根據(jù)患者具體情況設(shè)置。9．設(shè)置PEEP水平一般3～5cmrH20。10.連接模式肺評(píng)價(jià)呼吸機(jī)是否正常工作，有無漏氣等?！捕郴颊呷胧液笤O(shè)置方式1．如有條件所有患者都應(yīng)先進(jìn)展呼吸功能測(cè)定(1)氣道壓力：峰值壓力，一般不宜超過35～40cmH20;平臺(tái)壓力：為吸氣末屏氣時(shí)的氣道壓力〔患者無自主呼吸，容量控制通氣，行吸氣末暫停3～5秒〕，一般維持平臺(tái)壓<35cmH20;平均氣道壓：間接反映平均肺泡壓力；內(nèi)源性PEEP：呼吸機(jī)設(shè)定PEEP為零(zeep)的情況下呼吸末暫停，測(cè)定的內(nèi)源性peep〔無自主呼吸完全控制通氣患者〕。氣道阻力：根據(jù)氣道峰值壓力，吸氣峰流速，吸氣平臺(tái)壓力計(jì)算。也可由床旁呼吸監(jiān)護(hù)儀直接測(cè)定。(3)肺順應(yīng)性：靜態(tài)順應(yīng)性：潮氣量／〔平臺(tái)壓一呼吸末正壓〕；動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：日潮氣量／〔吸氣峰壓值一呼氣末正壓〕(正常值0.2L/cmH20)。(4)肺開放評(píng)價(jià)，患者入室后相應(yīng)的呼吸機(jī)條件測(cè)定血?dú)?，評(píng)價(jià)氧合指數(shù)是7否到達(dá)400，如未到達(dá)可積極行肺開放〔具體方法見相應(yīng)章節(jié)〕。(5)如條件允許，可進(jìn)展P-V曲線描記，臨床最常應(yīng)用呼吸機(jī)法〔具體見相關(guān)章節(jié)〕，某些呼吸機(jī)可通過低流速法描記連續(xù)的靜態(tài)P-V曲線〔描記P-V曲線：時(shí)患者需要鎮(zhèn)靜肌松〕。2．入ICU后即刻進(jìn)展血?dú)夥治?，之后根?jù)血?dú)馇闆r調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置〔通氣30分鐘后復(fù)查血?dú)馀袛鄥?shù)設(shè)置是否適宜，主要評(píng)價(jià)通氣和氧合〕，以此類推，如調(diào)整呼吸機(jī)條件，應(yīng)30分鐘內(nèi)通過血?dú)庠u(píng)價(jià)參數(shù)是否適宜。評(píng)價(jià)機(jī)械通氣對(duì)全身其他器官功能影響〔包括循環(huán)系統(tǒng)、腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)〕，目前主要是對(duì)循環(huán)方面的影響，具體可見心肺相關(guān)性章節(jié)討論。二、高頻振蕩通氣的應(yīng)用流程〔一〕上機(jī)之前的準(zhǔn)備事宜1．血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)患者血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)維持穩(wěn)定。，平均動(dòng)脈壓應(yīng)該至少要到達(dá)75mmHg。2．pH應(yīng)大于7.2。3．患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)使用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和肌松藥物。4．確?；颊哂凶罱姆尾坑跋駥W(xué)檢查結(jié)果。5．考慮患者床墊的類型，如果可能，需要適當(dāng)加固患者的床墊。6．確認(rèn)患者是否需要像CT和MRI之類的非常規(guī)檢查工程。如果需要的話，那么應(yīng)該在給患者進(jìn)展高頻通氣之前完成這些檢查。7．如果使用封閉式吸痰裝置，應(yīng)確保與管路連接正確，在給患者上機(jī)之前應(yīng)做好氣道清理。8．在給患者上機(jī)之前與家屬做好良好的溝通和解釋工作，比方在上機(jī)過秸中會(huì)出現(xiàn)的噪音以及胸部振動(dòng)的情況。9．實(shí)施肺開放策略可以借助振蕩器或者使用肺復(fù)張手法?！捕郴颊吖苈沸?zhǔn)校準(zhǔn)管路的工作必須在實(shí)施通氣之前完成。校準(zhǔn)的目的在于即使是管路在漏氣也能保證壓力。在將患者連接到呼吸機(jī)之前就應(yīng)該完成校準(zhǔn)。1．在患者管路Y形管處插入阻塞器并且翻開根基流量。2．旋轉(zhuǎn)ADJUST旋鈕到最大。3．設(shè)置氣道高壓報(bào)警到59cmH20。4．設(shè)置偏流到20LPM〔球形刻度在中間線，需彎腰觀察〕。5．按住RESET按鈕〔此時(shí)振蕩器應(yīng)處于關(guān)閉狀態(tài)〕。6．觀察氣道平均壓，調(diào)整患者管路或校準(zhǔn)螺絲使壓力維持在39～43cmH20。在調(diào)節(jié)校準(zhǔn)螺絲之前，確保管路沒有漏氣，根基流量維持在20LPM且管路連接正確。調(diào)整校準(zhǔn)螺絲時(shí)請(qǐng)小心，不要過分旋緊，以免損壞?！踩澈粑鼨C(jī)性能校準(zhǔn)呼吸機(jī)性能檢測(cè)能夠保證其正常工作運(yùn)行。在給患者連接高頻通氣呼吸機(jī)之前就要完成校準(zhǔn)。1．在患者管路Y形管處插入阻塞器并翻開根基流量。2．旋轉(zhuǎn)ADJUST旋鈕到12點(diǎn)鐘的位置。3．設(shè)置根基流量到30LPM。4．按住Reset并保持，調(diào)節(jié)氣道平均壓至29～31cmH20。5．設(shè)置頻率為6Hz，吸氣時(shí)間百分比33%，按壓START/STOP鍵開啟振蕩器。6．設(shè)置振幅為6.0?！菜摹吵醪皆O(shè)置和調(diào)節(jié)1．設(shè)置根基流速在25～40LPM。2．設(shè)置平均氣道壓(mPaw)比常規(guī)機(jī)械通氣平均氣道壓高出5cmH20。3．初始設(shè)置振幅4.0，調(diào)節(jié)振幅直至肺部振動(dòng)〔可以觀察到從鎖骨下到骨盆上的體表振動(dòng)并可觸及〕。4．初始設(shè)置振蕩頻率在5—6Hz。5．設(shè)置吸氣時(shí)間百分比為33%。6．對(duì)于pH<7.2的嚴(yán)重高碳酸血癥，可考慮抽吸氣管導(dǎo)管的氣囊以造成一局部的漏氣。7．在高頻振蕩通氣的初期建議設(shè)置Fi02為100%?！参濉矵FOV參數(shù)監(jiān)測(cè)與記錄確認(rèn)并記錄呼吸機(jī)設(shè)置〔吸氧濃度，頻率，根基流量，吸氣時(shí)間百分比，振幅，報(bào)警，平均氣道壓〕。調(diào)整高頻振蕩呼吸機(jī)參數(shù)。〔六〕如果氧合難以維持1．如果需要可適當(dāng)增加Fi02直至到達(dá)100%。2．每20～30分鐘增加氣道壓力3～5cmH20，確保足夠的肺部膨脹和氧合。3．及時(shí)復(fù)查胸片以確保適當(dāng)?shù)姆尾咳莘e。4．檢查血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以確保足夠的組織灌注。〔七〕如果PaC02過低。1．降低振幅，維持適當(dāng)?shù)男夭空駝?dòng)。2．提高振蕩頻率。3．降低吸PaC02分比至3.OHz5cmH20〔如果之前設(shè)置為50%〕?！舶恕橙绻鸓aCO2潴留。1．增加振幅，增加或維持適當(dāng)?shù)男夭空駝?dòng)。2．降低振蕩頻率，最小為3.0Hz。3．必要時(shí)可行氣囊漏氣?！簿拧硽饽衣獠僮髁鞒?．回抽局部氣囊內(nèi)的氣體。2．觀察到平均氣道壓下降5cmH20左右。3．增加根基流量直至到達(dá)需要的平均氣道壓水平。4．氣囊漏氣過程的監(jiān)測(cè)。(1)如果平均氣道壓增加，那么證明氣囊上方有分泌物。(2)如果平均氣道壓下降過快，那么應(yīng)該重新評(píng)估和調(diào)整氣囊壓力，到達(dá)理想的平均氣道壓水平。(3)平均氣道壓可能會(huì)在患者位置改變后發(fā)生變化，因此可能需反復(fù)評(píng)估。三、高頻振蕩通氣時(shí)患者昀評(píng)儲(chǔ)〔一〕血?dú)夥治?．-般通氣后1小時(shí)行血?dú)夥治觥?．應(yīng)根據(jù)臨床情況決定檢查血?dú)夥治龅念l率。3．改變通氣參數(shù)或者臨床情況出現(xiàn)突然變化時(shí)都應(yīng)該在1小時(shí)內(nèi)復(fù)查血?dú)??！捕承仄?．一般通氣后1～4小時(shí)復(fù)查胸片。2．無論肺過度膨脹或者尚未復(fù)張都應(yīng)該是判斷通氣效果的依據(jù)。〔三〕患者評(píng)估患者的評(píng)估工作每2小時(shí)進(jìn)展一次，并應(yīng)包括以下內(nèi)容：1．胸部振動(dòng)(CWF)可以觀察到或觸及從鎖骨下到骨盆上的體表振動(dòng)。這樣評(píng)估的目的在于確定氣流可以通過大氣道直達(dá)肺內(nèi)。注意觀察振動(dòng)的幅度、和對(duì)稱度。常見的影響肺部振動(dòng)的因素：(1)氣道內(nèi)分泌物的阻塞；(2)注意觀察是否有氣管導(dǎo)管下滑到一側(cè)支氣管或出現(xiàn)氣胸的狀況。2．分泌物的吸引同通氣一樣都是時(shí)時(shí)存在的問題。通常分泌物阻塞的情況常會(huì)導(dǎo)致二氧化碳分壓的急速增高、氧合下降和胸部振動(dòng)的減少。3．如果應(yīng)用了氣囊漏氣，要密切觀察氣管導(dǎo)管的位置變化。注意振幅和平均氣道壓的變化情況。四、HFOV的撤機(jī)當(dāng)滿足以下目標(biāo)時(shí)可以考慮轉(zhuǎn)換到常頻通氣PCV模式：1．FiO2設(shè)置在0.4左右；2．平均氣道壓在22～24cmH20;3．Sp02>88%;4．患者應(yīng)該在以上設(shè)置的情況下處于穩(wěn)定狀態(tài)，并能夠在短時(shí)間吸痰操作后氧飽和度不出現(xiàn)明顯下降；5．肺部影像學(xué)檢查結(jié)果改善。撤機(jī)與拔管1．是否符合撤機(jī)的指標(biāo)(1)評(píng)價(jià)引起機(jī)械通氣的因素是否去除或好轉(zhuǎn)。(2)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定。(3)有自主的呼吸能力。(4)氧合及通氣的指標(biāo)。2．呼吸中樞興奮性評(píng)價(jià)〔平均吸氣流速和口腔閉合壓力P0.1〕(1)平均吸氣流速。(2)(P0.1)為氣道關(guān)閉時(shí)，吸氣O.l秒鐘時(shí)的口腔壓力或胸腔內(nèi)壓力。當(dāng)P0.1大于6cmH20時(shí)，脫機(jī)困難。3．呼吸肌功能評(píng)價(jià)(1)最大吸氣壓：正常男性(130士32)cmH20，正常女性〔98士25〕cmH20；可以通過呼吸功能監(jiān)測(cè)儀直接測(cè)定，也可以通過呼吸機(jī)，患者吸氣時(shí)按住呼吸機(jī)吸氣保持鍵，要求患者做最大吸氣努力，氣道壓力下降到最大水平。用來評(píng)價(jià)吸氣肌功能和指導(dǎo)患者脫機(jī)。(2)最大呼氣壓：患者呼氣時(shí)，按住呼氣保持鍵，要求患者最大努力呼氣，氣道壓力下降最大水平。正常值男性(230士L47)cmH20，女性(165士29)cmH20。(3)肺活量：平均吸氣壓力和壓力時(shí)間指數(shù)等，但應(yīng)用在重癥患者比較難以配合。4．SBT試驗(yàn)的實(shí)施及評(píng)價(jià)指標(biāo)3分鐘SBT，呼吸淺快指數(shù)：呼吸頻率／潮氣量>105，呼吸頻率<8次／分或>35次／分；心率>140bpm或變化>20‰無新發(fā)的心律失常；動(dòng)脈血?dú)庋躏柡投?gt;90%，如出現(xiàn)上述情況，那么SBT失敗。如3分鐘SBT成功，繼續(xù)進(jìn)展30分鐘SBT，如患者可以耐受，可考慮脫機(jī)成功〔評(píng)價(jià)指標(biāo)同上段3分鐘SBT評(píng)價(jià)方法〕。如SBT成功，進(jìn)一步評(píng)價(jià)氣道保護(hù)能力和氣道通暢情況〔如漏氣試驗(yàn)等〕才考慮拔除人工氣道，否那么應(yīng)定期評(píng)價(jià)，短期無法拔除者應(yīng)考慮建設(shè)永久人工氣道。如SBT失敗，應(yīng)予以充分的機(jī)械通氣支持緩解呼吸機(jī)疲勞，進(jìn)。步尋找原因〔患者精神狀態(tài)評(píng)價(jià)，循環(huán)容量的評(píng)價(jià)，是否需要進(jìn)一步的支氣管擴(kuò)張等〕。待上述因素去除后可再次嘗試SBT，建議一天進(jìn)展1次SBT。動(dòng)脈靜脈導(dǎo)管置入術(shù)動(dòng)脈穿刺置管術(shù)一、動(dòng)脈穿刺的適應(yīng)證〔一〕重度休克及危重患者需經(jīng)動(dòng)脈輸液或輸血，以爭(zhēng)取時(shí)間，提高血壓，改善心、腦、腎等重要器官的供血?！捕澄Ｖ丶按笫中g(shù)患者需直接做動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)?！踩承鑴?dòng)脈采血進(jìn)展實(shí)驗(yàn)室檢查，如血?dú)夥治龊蛣?dòng)脈乳酸監(jiān)測(cè)等。〔四〕經(jīng)動(dòng)脈穿刺實(shí)行選擇性動(dòng)脈造影，或注射抗腫瘤藥物，行區(qū)域性化療。二、動(dòng)脈穿刺禁忌證〔一〕有出血傾向?！捕炒┐叹植坑懈腥??！踩臣僭O(shè)該動(dòng)脈是某肢體或部位唯一的血液供應(yīng)來源，不得在此做長(zhǎng)時(shí)間動(dòng)脈內(nèi)置管?！菜摹硺飫?dòng)脈穿刺前應(yīng)進(jìn)展Allen實(shí)驗(yàn)，陽性者不得做穿刺。三、橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)〔一〕穿刺路徑橈側(cè)腕屈肌腱外側(cè)，橈骨莖突內(nèi)下方，可觸及搏動(dòng)，是觸摸脈搏的部位?；颊咄蟛可熘?，掌心向上，手自然放松，穿刺點(diǎn)位于手掌橫紋上1～2cm的動(dòng)脈搏動(dòng)處?！捕炒┐滩襟E1．通常選左手。2．將患者手和前臂固定，手腕下墊紗布卷，使手腕背屈60°。3．術(shù)者左手中指觸及橈動(dòng)脈，在橈骨莖突近端定位，示指在其遠(yuǎn)端輕輕牽拉，穿刺點(diǎn)在兩手指間。4．常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，用1%普魯卡因或2%利多卡因局部麻醉后，術(shù)者右手持針，與皮膚呈15°進(jìn)針，對(duì)準(zhǔn)中指觸及的橈動(dòng)脈方向，在接近動(dòng)脈時(shí)才刺入動(dòng)脈。如有血液從針尾涌出，即可刺入導(dǎo)引鋼絲；如無血液涌出，可徐徐退針，直至有血液涌出，表示穿刺成功。6．經(jīng)導(dǎo)引鋼絲插入塑料導(dǎo)管，并固定導(dǎo)管，即可測(cè)壓?！踩潮揪眄氈?．嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，除以肝素鹽水持續(xù)沖洗測(cè)壓管道外，還應(yīng)做好以下幾點(diǎn)：(1)每次經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)展快速?zèng)_洗，以防凝血。(2)管道內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出，切勿將血塊推入，以防動(dòng)脈栓塞。(3)動(dòng)脈置管時(shí)間長(zhǎng)短也與血栓形成呈正相關(guān)，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)及早拔除。(4)防止管道漏液，如測(cè)壓管道的各個(gè)接頭應(yīng)連接嚴(yán)密，壓力袋內(nèi)肝素生理鹽水漏液時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，各個(gè)三通應(yīng)保持良好性能等，以確保肝素鹽水留滴入。2．保持測(cè)壓管路的通暢(1)妥善固定套管、延長(zhǎng)管及測(cè)壓肢體，防止導(dǎo)管受壓或扭曲。(2)應(yīng)使三通開關(guān)保持在正確的方向。3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作(1)穿刺部位每24小時(shí)用安爾碘消毒及更換敷料1次，并用無菌透明貼覆蓋，防止污染，局部污染時(shí)應(yīng)按上述方法及時(shí)處理。(2)自動(dòng)脈測(cè)壓管內(nèi)抽血化驗(yàn)時(shí)，導(dǎo)管接頭處應(yīng)用安爾碘嚴(yán)格消毒，不得污染。(3)測(cè)壓管道系統(tǒng)應(yīng)始終保持無菌狀態(tài)。4．防止氣栓發(fā)生在調(diào)試零點(diǎn)、取血等操作過程中嚴(yán)防氣體進(jìn)入橈動(dòng)脈造成氣栓形成。5．防止穿刺針及測(cè)壓管脫落穿刺針與測(cè)壓管均應(yīng)固定結(jié)實(shí)，尤其在患躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)防其自行脫落。6．拔針后局部用紗布或棉球壓迫止血，壓迫后仍出血不止者，那么需加壓包扎至完全止血，以防形成血腫。7．嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無出血、滲血，隨時(shí)觀察患肢血液循環(huán)情況，注意局部皮膚顏色、溫度及濕度等。四、股動(dòng)脈穿刺置管術(shù)〔一〕穿刺路徑股動(dòng)脈由髂外動(dòng)脈延續(xù)，行于股三角內(nèi)，下降至胭窩移行為胭動(dòng)脈。患者仰+6臥，下肢伸直稍外展，穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1～2cm的動(dòng)脈搏動(dòng)處?！捕炒┐滩襟E在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1～2cm處觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，用左手示指、中指放在動(dòng)脈搏動(dòng)外表，示指與中指分開，穿刺點(diǎn)選在兩手指間。常規(guī)消毒皮膚、鋪巾及局部麻醉，右手持針，與皮膚呈45。進(jìn)針，其余同橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)。〔三〕本卷須知1．留置管在股動(dòng)脈內(nèi)勿過短，留置管應(yīng)固定結(jié)實(shí)，操作中勿用力牽拉留置管，防止留置管從股動(dòng)脈脫出或移位。2．導(dǎo)管轉(zhuǎn)折處應(yīng)有一定的角度，防止打折。3．拔針過程中應(yīng)緊頂針?biāo)?，以防回血造成?dǎo)管阻塞。深靜脈導(dǎo)管植入術(shù)一、中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)中心靜脈穿刺置管是臨床常見的一種重要的有創(chuàng)診療操作，主要使用于測(cè)量中心靜脈壓、監(jiān)測(cè)右心負(fù)荷和長(zhǎng)期靜脈輸液及腸外營(yíng)養(yǎng)等。穿刺路徑有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下或股靜脈?！惨弧尺m應(yīng)證1．各類重癥休克、脫水、失血、血容量缺乏和其他危重患者等無法做周圍靜脈穿刺者。2．需承受大量快速補(bǔ)充血容量或輸血的患者。3．需長(zhǎng)期靜脈輸注高滲或有刺激性液體及實(shí)施完全腸外營(yíng)養(yǎng)者。4．經(jīng)中心靜脈安置心臟臨時(shí)起搏器。5．利用中心靜脈導(dǎo)管測(cè)定中心靜脈壓，隨時(shí)調(diào)節(jié)輸入液體的量和速度。6．需長(zhǎng)期屢次靜脈取血化驗(yàn)。7．對(duì)心肺功能不全和各類心血管手術(shù)及其他大而復(fù)雜的手術(shù)患者進(jìn)展中心靜脈測(cè)壓、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管、心血管造影等各種監(jiān)測(cè)及操作。8．用于血液透析或血液濾過?！捕辰勺C1．穿刺常用部位局部有外傷或感染。2．嚴(yán)重凝血功能障礙?！踩巢僮骷夹g(shù)1．頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)(1)血管解剖：頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干，在顱底的頸靜脈孔處續(xù)于乙狀竇，伴隨頸內(nèi)動(dòng)脈下降，初在該動(dòng)脈背側(cè)，后達(dá)其外側(cè)，向下與頸總動(dòng)脈〔偏內(nèi)〕、迷走神經(jīng)〔偏后〕共同位于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)。該靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)前方與鎖骨下靜脈集合成頭臂靜脈。，以乳突尖和下頜角連線中點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)中點(diǎn)的連線作為頸內(nèi)靜脈的體表投影。甲狀軟骨上緣水平以上為上段，甲狀軟骨下緣以下再分為中、下兩段。胸鎖乳突肌位置恒定，其前緣與頸內(nèi)靜脈上、中、下段中點(diǎn)的距離分別為l.Omm、7.Omm和13.3mm，后緣與頸內(nèi)靜脈上、中、下段中點(diǎn)的距離分別為19.4mm、12.7mm和9.3mm。(2)穿刺路徑：常用中路穿刺法。中路穿刺點(diǎn)位于胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角形頂點(diǎn)，穿刺方向指向同側(cè)乳頭，如能摸清頸動(dòng)脈搏動(dòng)，那么按頸動(dòng)脈平行方向穿刺。(3)穿刺步驟1)患者取仰臥位，頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。頸部較短者，頸部墊高使頭后仰。2)常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，穿刺點(diǎn)以2%利多卡因局部麻醉。3)試穿：用局麻針試穿刺，確定穿刺方向及深度。4)置管：用Seldinger法穿刺置管。①靜脈穿刺：將18G穿刺針接注射器，在選定的穿刺點(diǎn)，沿試穿方向進(jìn)針，進(jìn)針過程中注射器略帶負(fù)壓。通暢地抽得暗紅色靜脈血后將穿刺針固定，防止針尖移動(dòng)；②置入導(dǎo)絲：將導(dǎo)絲從注射器尾部送入血管內(nèi)，之后出穿刺針及注射器；③旋入擴(kuò)張子：置入擴(kuò)張子時(shí)應(yīng)撐緊穿刺部位皮膚，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張子單方向旋轉(zhuǎn)進(jìn)入皮膚及皮下組織，防止擴(kuò)張子進(jìn)入靜脈。用尖刀切皮時(shí)應(yīng)背向?qū)Ыz，防止將其切斷。退出穿刺針及擴(kuò)張子時(shí)應(yīng)確保導(dǎo)絲固定不動(dòng)，檢查導(dǎo)絲深度，確定其在血管內(nèi)。當(dāng)導(dǎo)絲前端已通針尖時(shí)，勿單獨(dú)將導(dǎo)絲抽回，以免將其割斷或損壞；④置入導(dǎo)管：將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入深靜脈，置入導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)絲尾端必須伸出導(dǎo)管末端，導(dǎo)管進(jìn)入血管，初步調(diào)節(jié)好深度，將導(dǎo)絲拉出；⑤沖洗導(dǎo)管：從導(dǎo)管內(nèi)回抽血，證實(shí)導(dǎo)管在靜脈內(nèi)后，立即用含肝素的生理鹽水沖洗各管腔以防止血栓形成，并調(diào)節(jié)導(dǎo)管深度。5)固定：將導(dǎo)管固定，覆蓋敷料。2.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)(1)血管解剖：鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長(zhǎng)3～4cm，直徑1～2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的前方，在此與頸內(nèi)靜脈相集合形成頭臂靜脈，其集合處向外上方開放的角稱為靜脈角。近胸骨角的右側(cè)，兩條頭臂靜脈集合成上腔靜脈。鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下??；前方那么為鎖骨下動(dòng)脈，動(dòng)靜脈之間由厚約0.5cm的前斜角肌隔開；下方第1肋內(nèi)前方為胸膜頂。鎖骨下靜脈下厚壁與胸膜僅相距5mm，該靜脈的管壁與頸固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及鎖骨下筋膜鞘等構(gòu)造相愈著，因而位置固定，不易發(fā)生移位，有利于穿刺，但管壁不易回縮，假設(shè)術(shù)中不慎易進(jìn)入空氣導(dǎo)致氣栓。在鎖骨近心端，鎖骨下靜脈有一對(duì)靜脈瓣，可防止頭臂靜脈的血液逆流。(2)穿刺路徑：鎖骨下路徑。穿刺點(diǎn)位于鎖骨的內(nèi)1/3與中1/3交界鎖骨下1cm處，針頭朝向胸骨上切跡。、進(jìn)針深度一般為6cm。(3)穿刺步驟1)患者肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，取平臥位。2)常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，穿刺點(diǎn)以2%利多卡因局部麻醉。3)按鎖骨下路徑穿刺。4)其余同頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)。3．股靜脈穿刺置管術(shù)。(1)血管解剖：股靜脈是下肢的主要靜脈干，其上段位于股三角內(nèi)，股三角的上界為縫匠肌的內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)界為長(zhǎng)收肌的內(nèi)側(cè)緣，前壁為闊筋膜，后壁凹陷，由髂腰肌與恥骨肌及其筋膜組成。股三角內(nèi)的血管、神經(jīng)排列關(guān)系是：股動(dòng)脈居中，外側(cè)為股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)為股靜脈。(2)穿刺路徑：患者仰臥，大腿外旋并外展30°。穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶下2～3cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)1cm，針尖指向劍突，與皮膚呈45°，一般進(jìn)針3～5cm即可。(3)穿刺步驟1)患者取仰臥位，穿刺側(cè)下肢伸直外旋，并外展30°。2)常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，穿刺點(diǎn)以1%普魯卡因或2%利多卡因局部麻醉。3)以左手示指、中指、環(huán)指并排尋找到股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，右手以執(zhí)筆式持穿刺針，于穿刺點(diǎn)頭側(cè)方向與皮膚呈30°～40°進(jìn)皮后緩慢進(jìn)針3～5cm抽回血。4)其余同頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)。4．本卷須知1)每次穿刺術(shù)者都要做到心中有數(shù)，動(dòng)作緩慢輕柔，切忌粗暴。2)左頸內(nèi)靜脈后面及前斜角肌的前方有胸導(dǎo)管通過，左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管，且左肺尖與胸膜頂較右側(cè)高，故臨床多采用右頸內(nèi)靜脈穿刺。3)定位準(zhǔn)確應(yīng)選用自己最熟練的定位方法。為提高穿刺準(zhǔn)確率及減輕組織損傷，最好在麻醉過程中同時(shí)確定血管的位置。宜在麻醉針探查到血管后再用穿刺針進(jìn)展穿刺，不要直接用粗針反復(fù)試探。4)嚴(yán)格掌握穿刺方向及深度，熟悉穿刺針的位置及其所經(jīng)過或到達(dá)之處的解剖構(gòu)造。5)一次未成功，需再次穿刺時(shí)，要使穿刺針退至皮下或完全退出，用生理鹽水沖洗后再進(jìn)展。重復(fù)在一處穿刺或少退針即改變方向穿刺等，均容易撕裂血管壁，造成出血。6)判斷動(dòng)靜脈通過血液顏色或血管內(nèi)壓力來判斷動(dòng)靜脈。靜脈血往往不動(dòng)或持續(xù)緩慢地向后推動(dòng)，血液呈暗紅色。動(dòng)脈血流那么可見搏動(dòng)，呈鮮紅色。在監(jiān)護(hù)儀上，動(dòng)脈波形高而尖，靜脈波形淺而平緩，并分別顯示對(duì)應(yīng)的動(dòng)脈或靜脈壓力。7)插入導(dǎo)引鋼絲J形導(dǎo)引鋼絲的彎曲方向必須與預(yù)計(jì)的導(dǎo)管走向一致，否那么可能出現(xiàn)導(dǎo)引鋼絲打折或?qū)Ч墚愇坏那闆r。8)導(dǎo)管留置的管理導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴／分。如發(fā)生導(dǎo)管打折、移動(dòng)、脫出或凝血，可導(dǎo)致滴速明顯減慢。剛發(fā)生不久的阻塞，可試用1ml生理鹽水沖管；如無效或阻塞時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)拔除導(dǎo)管。9)拔管后要及時(shí)行穿刺孔壓迫。二、經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管植入術(shù)(peripheralinsertedcentralcatheter，PICC)，是一科將中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈置入，放置于中心靜脈的方法，是中心靜脈穿刺置管之后的又一種重要的輸液途徑和置管方式。PICC簡(jiǎn)化了中心靜脈的穿刺過程，降低了中心靜脈的穿刺風(fēng)險(xiǎn)和感染概率，延長(zhǎng)了導(dǎo)管的留置時(shí)間，廣泛適用于外科、內(nèi)科和ICU等科室。〔一〕適應(yīng)證1．需要提供可靠的靜脈通路的患者。2．需要長(zhǎng)期連續(xù)或連續(xù)靜脈輸液治療者。3．給予高滲液體或起泡劑者。4．需靜脈輸注刺激性液體或藥物者。5．放置中心靜脈導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)較高或失敗者?！捕辰勺C1．嚴(yán)重的出凝血功能障礙者。2.穿刺部位或附近組織有感染、皮炎和燒傷等。3．準(zhǔn)備放置導(dǎo)管的靜脈，其近心端有靜脈損傷、栓塞或有用于動(dòng)靜脈造瘺的可能。4．放置導(dǎo)管的上肢有肌肉萎縮?！踩巢僮鞣椒?．穿刺前準(zhǔn)備(1)向患者解釋操作過程，取得患者同意，使患者盡量處于相對(duì)放松狀態(tài)。(2)測(cè)量并記錄上臂周長(zhǎng)。(3)準(zhǔn)備無菌手套及其他穿刺用器具。2．選擇穿刺靜脈，測(cè)量插管長(zhǎng)度(1)于上臂中上1/3處扎止血帶，根據(jù)靜脈情況選擇血管，推薦選用肘橫紋上下2cm處的血管，主要包括貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈。(2)測(cè)量患者插管部位到上腔靜脈的長(zhǎng)度，以確保導(dǎo)管放置后尖端在上腔靜脈內(nèi)。方法如下：將上肢從軀干部外展45?！?0。，從穿刺部位開場(chǎng)，沿著準(zhǔn)備選擇的靜脈測(cè)量距離，自預(yù)定穿刺點(diǎn)到鎖骨頭為第一測(cè)量長(zhǎng)度，然后向下至第2肋間為第二測(cè)量長(zhǎng)度。導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于上腔靜脈與右心房開口交界處，并與上腔靜脈平行。3．穿刺血管(1)穿保護(hù)衣〔口罩、干凈手套和帽子等〕，使患者盡可能處于最有利于穿刺的體位。建設(shè)消毒區(qū)，根據(jù)無菌操作程序，進(jìn)展局部消毒。(2)準(zhǔn)備好所有穿刺物品：如果使用雙腔導(dǎo)管，將近端導(dǎo)管內(nèi)充滿生理鹽水并封住遠(yuǎn)端，遠(yuǎn)端導(dǎo)管內(nèi)充滿生理鹽水。如果使用單腔導(dǎo)管，將導(dǎo)管腔內(nèi)充滿生理鹽水。去除導(dǎo)管尖端的保護(hù)套，將導(dǎo)管放置到無菌區(qū)域。(3)暴露穿刺部位：再次使用止血帶，在預(yù)定穿刺點(diǎn)上方扎止血帶以膨脹血管，使穿刺靜脈止血，帶無菌手套，鋪巾，暴露預(yù)定穿刺部位。(4)置入可撕裂鞘：使用帶有可撕裂鞘的穿刺針進(jìn)展穿刺。見回血后，將穿刺針和可撕裂鞘一起向前送，直到可撕裂鞘很好地處于血管內(nèi)。松開止血帶，固定好鞘并移去穿刺針。檢查血流情況，以防誤穿入動(dòng)脈。(5)放置導(dǎo)管：將導(dǎo)管外無菌保護(hù)套的遠(yuǎn)端向回拉，暴露導(dǎo)管尖端，沿可撕裂鞘送入導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管入血管內(nèi)時(shí)，無菌保護(hù)套會(huì)從導(dǎo)管上脫開。當(dāng)導(dǎo)管尖端大約到達(dá)預(yù)定部位時(shí)，讓患者擺正體位，把頭轉(zhuǎn)向插管的上肢方向，并將下顎貼在肩部，以降低導(dǎo)管尖端誤入頸內(nèi)靜脈的可能性。如果置管過程中遇到阻力，需重新放置管和〔或〕在置管時(shí)輕輕沖洗。在到達(dá)預(yù)定的插管長(zhǎng)度之前5cm處，停頓插管?；匕慰伤毫亚?，直到鞘完全離開患者。拿住可撕裂鞘的兩個(gè)側(cè)翼，將鞘完全撕開。，將導(dǎo)管送到預(yù)定的位置。如果導(dǎo)管帶有導(dǎo)絲，需將導(dǎo)絲從導(dǎo)管尾端抽出。4．固定導(dǎo)管(1)檢查導(dǎo)管位置：用注射器通過導(dǎo)管抽取血液，證實(shí)導(dǎo)管在血管內(nèi)，用足量的生理鹽水沖洗管腔以保證無殘留血液。不使用的管腔用肝素帽封好。(2)固定：使用導(dǎo)管夾、固定夾和膠貼固定導(dǎo)管。用透明貼膜保護(hù)局部穿刺點(diǎn)。固定留在體外的導(dǎo)管，在敷料上注明PICC標(biāo)簽及相關(guān)信息，記錄置管過程。5．確認(rèn)導(dǎo)管的位置(1)胸部x線檢查，以確認(rèn)導(dǎo)管的位置。上肢外展90°時(shí)，導(dǎo)管前端應(yīng)位于第2肋間水平。導(dǎo)管尖端不要放入右心房?jī)?nèi)。如果導(dǎo)管尖端位置不正確，應(yīng)調(diào)整導(dǎo)管，必要時(shí)重新放置。(2)檢查導(dǎo)管進(jìn)入皮膚處導(dǎo)管管身的刻度，并記錄。6．拔除導(dǎo)管(1)向患者解釋操作過程。讓患者處于較舒適的體位，插管上肢外展45°～90°，插管的上肢下放置一條止血帶，以應(yīng)付導(dǎo)管撕裂、甚至斷裂等情況。(2)沿與皮膚平行的方向慢慢拔除導(dǎo)管。為防止導(dǎo)管斷裂，在拔管遇到阻力時(shí)不要使用暴力。遇到阻力時(shí)，可在局部熱敷20～30分鐘后再沿平行皮膚的方向慢慢拔除導(dǎo)管。如果仍有阻力，復(fù)查X線片。導(dǎo)管拔除后，測(cè)量和觀察導(dǎo)管，以確定導(dǎo)管全部被拔除。(3)以無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)?！菜摹潮揪眄氈?．選擇穿刺部位首選貴要靜脈，因貴要靜脈走行直且粗大，靜脈瓣較少，當(dāng)手臂與軀體垂直時(shí)可以以最直接的途徑到達(dá)上腔靜脈。次選正中靜脈，該血管較粗大，但相對(duì)較短，個(gè)體差異大，靜脈瓣較多，因此穿刺前應(yīng)仔細(xì)定位并避開穿刺前方的靜脈瓣。第三選擇頭靜脈，該血管前粗后細(xì)，進(jìn)入腋靜脈處有努大的角度，可能會(huì)引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使患者手臂與軀干垂直有助于操作；該動(dòng)脈行走于肌間溝，可能會(huì)因?yàn)椴僮鲿r(shí)疼痛引起肌肉收縮而導(dǎo)致導(dǎo)管推進(jìn)困難。2.穿刺在選定穿刺點(diǎn)進(jìn)針，將針斜面向上進(jìn)展穿刺。見到回血后，再連同可撕裂鞘一起沿著血管前進(jìn)，確保穿刺鋼針斜面全部置入血管內(nèi)，確認(rèn)可移裂鞘全部進(jìn)入血管前方可退出鋼針?？伤毫亚试隗w內(nèi)時(shí)，退出的鋼針不能再次進(jìn)入鞘內(nèi)，以免切斷鞘管造成栓塞。3.當(dāng)高管進(jìn)入第一測(cè)量長(zhǎng)度時(shí)，讓患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺上肢方向并盡量靠近鎖骨，以防止誤差入頸內(nèi)靜脈。4.輸液前，在X線下對(duì)導(dǎo)管頭部的位置進(jìn)展定位。5.為了防止導(dǎo)管在使用過程中外移，可采用S形固定，或用專用固定器固定導(dǎo)管并將其與皮膚固定。局部滲血時(shí)用無菌敷料覆蓋，在不影響治療的情況下穿刺點(diǎn)可用彈力繃帶包扎24小時(shí)。監(jiān)測(cè)穿刺側(cè)前臂血運(yùn)，出現(xiàn)肢體腫脹、溫度降低和皮膚色澤改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)翻開彈力繃帶。6．在送管過程中出現(xiàn)推進(jìn)困難，如果出現(xiàn)在25cm以內(nèi)，最大的可能是導(dǎo)管的前端遇到靜脈瓣的阻礙。只需將導(dǎo)管后退2cm左右，稍稍旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管后再向前推進(jìn)即可。如果出現(xiàn)在30cm以上，可能是淺靜脈匯入腋靜脈時(shí)的角度過小，外展患者上肢使其軀干之間的角度加大即可。7．導(dǎo)管走行處出現(xiàn)紅、腫、疼痛是置管后無菌性靜脈炎的表現(xiàn)，常是因?yàn)橥扑蛯?dǎo)管時(shí)動(dòng)作不夠輕柔損傷靜脈內(nèi)膜所致。．一旦發(fā)生，應(yīng)抬高患肢，局部加熱，并鼓勵(lì)患者上肢輕微活動(dòng)。一般持續(xù)2～3天，特別疼痛的患者可使用止痛藥。8．在滿足治療要求的前提下，盡量選擇外徑較細(xì)的導(dǎo)管，以減少靜脈血栓發(fā)生的時(shí)機(jī)。9．通過導(dǎo)管采集血標(biāo)本。4Fr以上的導(dǎo)管可以采集血標(biāo)本，但導(dǎo)管內(nèi)含有所輸注的液體或肝素鹽水，會(huì)影響檢測(cè)的準(zhǔn)確性。10．導(dǎo)管堵塞時(shí)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。〔五〕導(dǎo)管的沖洗和封管1．用生理鹽水沖洗管腔，并用生理鹽水封管。2．每次通過PICC導(dǎo)管輸液、輸血、輸注營(yíng)養(yǎng)液和采血后，均應(yīng)沖洗導(dǎo)管；導(dǎo)管使用期間每24小時(shí)至少?zèng)_洗封管一次。導(dǎo)管留置期間，建議每24小時(shí)沖洗并封管一次。血液凈化技術(shù)一、血液凈化治療血液凈化治療：所有連續(xù)或連續(xù)去除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱，包括：超濾、血液透析、血液灌流。吸附、血液濾過、腹膜透析、血漿置換和分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)等。血液凈化治療的主要目的是去除代謝產(chǎn)物和有害生物活性物質(zhì)，維持和調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。血液凈化治療的去除方式主要有4種：彌散、對(duì)流、吸附和置換。血液透析以彌散去除為主，血液濾過以對(duì)流去除為主，血液灌流以吸附去除為主，血漿置換以置換方式為主。小分子物質(zhì)〔分子量500D左右〕彌散去除效果好，中分子物質(zhì)〔分子量5000D左右〕對(duì)流去除效果好，大分子物質(zhì)〔分子量50000D左右〕吸附去除效果好。血液凈化的血管通路包括：動(dòng)一靜脈直接穿刺，動(dòng)靜脈內(nèi)〔外〕瘺，中心靜脈置管。二、血液濾過〔一〕基本原理模擬正常腎小球的濾過作用原理，以對(duì)流為根基去除水與溶質(zhì)。血液循環(huán)可應(yīng)用或不用血泵，將血液通過高通透性膜制成的濾器，由患者的平均動(dòng)脈壓加濾液側(cè)負(fù)壓〔跨膜壓〕，驅(qū)使水分經(jīng)濾過膜進(jìn)入濾液，溶質(zhì)以等滲性對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)和水一起穿過透析膜而被去除，再通過輸液裝置，在濾器前或后，補(bǔ)充與細(xì)胞外液成分相似的電解質(zhì)溶液〔置換液〕，以防容量缺失，到達(dá)血液凈化目的。連續(xù)腎臟替代治療措施在治療急性腎衰竭和多器官功能障礙綜合征中，與連續(xù)血液透析相比較的優(yōu)勢(shì)包括：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，中分子物質(zhì)的去除效率高以及具有炎癥介質(zhì)去除效應(yīng)?！捕尺m應(yīng)證1．高血容量性心功能不全和急性肺水腫。2．嚴(yán)重酸堿及電解質(zhì)紊亂：代謝性酸中毒；代謝性堿中毒；高鈉或低鈉血癥、高鉀血癥、高鈣血癥。3．藥物中毒，尤其是多種藥物的復(fù)合中毒。4．急、慢性腎衰竭有以下情況時(shí)：低血壓或血液透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要實(shí)施全靜脈營(yíng)養(yǎng)，伴有多器官功能障礙綜合征。5．尿毒癥性心包炎、皮膚瘙癢和周圍神經(jīng)病變等。病變與中分子毒素有關(guān)，可采用血液濾過去除中分子毒素。6．肝性腦病和肝腎綜合征。7．感染性休克。8.急性呼吸窘迫綜合征。9．多器官功能障礙綜合征?！踩巢l(fā)癥1．技術(shù)并發(fā)癥(1)血管通路血流不暢。(3)血流量下降和體外循環(huán)凝血。(3)管道連接不良。(4)空氣栓塞。(5)濾器功能喪失。(6)血液凈化不充分。2．臨床并發(fā)癥(1)出血。(2)血栓。(3)循環(huán)功能紊亂。(4)水電解質(zhì)平衡障礙。(5)感染和膿毒癥。(6)生物相容性和過敏反響。(7)低溫。(8)營(yíng)養(yǎng)喪失。血液透析〔一〕原理根據(jù)膜平衡的原理將患者血液通過半透膜與含一定成分的透析液相接觸，兩側(cè)可通過半透膜的分子〔如水、電解質(zhì)和中小分子物質(zhì)〕做跨膜運(yùn)動(dòng)，到達(dá)動(dòng)脈平衡，從而使血液中的代謝產(chǎn)物，如尿素、肌酐、胍類等中分子物質(zhì)和過多的電解質(zhì)，通過半透膜彌散到透析液中，而透析液中的物質(zhì)如碳酸氫根和醋酸鹽，等也可以彌散到血液中，從而去除體內(nèi)有害物質(zhì)，補(bǔ)充體內(nèi)所需物質(zhì)?！捕臣毙阅I衰血液透析的指征1．無尿2天或少尿3天。2．每日體重增加2.Okg以上。3．浮腫、肺水腫和胸水。4．惡心、嘔吐。5．出血傾向。6．有神經(jīng)精神病癥?；?qū)嶒?yàn)室檢查到達(dá)以下指標(biāo)：①血清肌酐>707umol/L;②血清尿素氮>28.56mmol/L;③血清鉀>6.Ommol/L;④血清HC03一<15mmol/L;⑤血清尿素氮每日上升>10.71mmol/L，血清鉀每日上升>1.Ommol/L?！踩诚鄬?duì)禁忌證1．休克或低血壓。2．嚴(yán)重出血傾向。3．心功能不全或嚴(yán)重心律失常不能耐受體外循環(huán)。4．惡性腫瘤晚期。5．腦血管意外。6．未控制的嚴(yán)重糖尿病。7．精神失常，不合作患者?！菜摹吵Ｒ姴l(fā)癥1．首次使用綜合征A型反響：在透析開場(chǎng)幾分鐘內(nèi)即可以發(fā)生，輕者僅表現(xiàn)為瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流淚、腹痛或腹瀉等，重者出現(xiàn)呼吸困難、心搏驟停，甚至死亡?？赡芘c、過敏有關(guān)。處理：停透析，丟棄透析器和管道內(nèi)的血液，應(yīng)用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素或腎上腺素。B型反響：在透析開場(chǎng)幾分鐘到1小時(shí)發(fā)生，主要表現(xiàn)為胸背痛，應(yīng)注意和心絞痛鑒別。處理：吸氧，對(duì)癥處置，不必停透析。2．失衡綜合征在透析中、后期或完畢后不久發(fā)生的與透析有關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)病癥為主的綜合征。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、不安、頭痛、驚厥、意識(shí)障礙及昏迷。主要與透析時(shí)血中尿素氮比腦脊液中下降的快，血腦之間產(chǎn)生滲透壓，差，使水進(jìn)入腦細(xì)胞引起腦水腫有關(guān)。預(yù)防和處理措施：①血漿尿素氮不超過23.6mmol/L時(shí)開場(chǎng)透析；②首次透析采用低效透析器，不超過3小時(shí)；⑧提高透析液中鈉濃度，靜滴甘露醇及50%葡萄糖；④輕者縮短透析時(shí)間，重者停頓透析，對(duì)癥處理。對(duì)癥處理。四、抗凝方式1．普通肝素抗凝負(fù)荷量30～50U/kg，維持量5～15U/〔kg.h〕，每4—6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次局部凝血活酶時(shí)間(APTT)，APTT延長(zhǎng)到正常值的1.5—2.5倍，可得充分的抗凝效果而不產(chǎn)生意外的出血。有易出血傾向，尤其是多發(fā)創(chuàng)傷外科手術(shù)后，負(fù)荷量5～15U/kg，維持量5一10U/(kg.h〕，維持APTT在正常值，血小板低于5×l0ˇ9/L，且APTT延長(zhǎng)，可用前稀釋或前／后稀釋法，不必應(yīng)用肝素。2．低分子肝素抗凝首劑從血路注入3000U，維持劑量2.5U/〔kg.h〕，監(jiān)測(cè)抗Xa活性。3．非肝素抗凝局部檸檬酸鹽抗凝，前列環(huán)素、前列環(huán)素類似物和蛋白酶抑制劑等。腹膜透析〔一〕原理利用人體生物透析膜〔腹膜〕作為半透膜，通過向腹腔內(nèi)注入透析液，借助腹膜兩側(cè)血液和透析液間溶質(zhì)濃度和滲透壓梯度的不同，依靠擴(kuò)散原理，去除體內(nèi)毒素和過量的水分。〔二〕適應(yīng)證1.急性腎衰竭。2.慢性腎衰竭急性惡化或出現(xiàn)并發(fā)癥。3.急性藥物或毒物中毒。4.頑固性心力衰竭。5.頑固性水腫。6.電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。7.對(duì)伴有休克、心功能不全的急性腎衰竭，需要大量的血管活性藥物維持循環(huán)者。8.伴有嚴(yán)重出血傾向的患者。9.ARF經(jīng)CRRT治療后全身狀況穩(wěn)定，但腎功能仍未恢復(fù)者，同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。10.低溫和高溫。11.其他,也可以治療某些急性肝功能不全、急性胰腺炎及多發(fā)性骨髓瘤等?！踩辰砂Y1.絕對(duì)禁忌癥腹腔感染或腫瘤等所致腹腔廣泛粘連或纖維化；腹壁廣泛感染、嚴(yán)重?zé)齻蚱つw病。2．相對(duì)禁忌證(1)腹部手術(shù)后3天內(nèi)，腹腔留置引流管。(2)腹腔局限性炎性病灶，合并腹腔感染時(shí)應(yīng)暫停腹膜透析治療。(3)腹腔內(nèi)容嚴(yán)重減小，如高度腸梗阻、晚期妊娠和腹腔巨大腫瘤等。(4)嚴(yán)重呼吸功能不全。(5)精神病患者或不合作者。(6)長(zhǎng)期蛋白質(zhì)及熱量攝入缺乏者。(7)疝氣和腰椎間盤突出。〔四〕并發(fā)癥1．插管并發(fā)癥。2．腹膜炎。3．營(yíng)養(yǎng)缺失綜合征。4．水電解質(zhì)紊亂。5．高血糖、高血脂與肥胖。6．肺部感染。7．腹痛。8．腹脹。六、血漿置換〔一〕原理通過血漿別離裝置，利用體外循環(huán)的方法將血漿別離并濾過，棄去患者的異常血漿，然后將血液的有形成分以及所補(bǔ)充的置換液回輸體內(nèi)，可局部地去除血漿中所存在的一些致病的物質(zhì)，代謝產(chǎn)物和一些自身免疫病的自身抗體和毒物亦隨之被剔除?！捕尺m應(yīng)證1．腎臟疾病(1)抗腎小球基底膜抗體介導(dǎo)的腎炎。(2)ANCA陽性的急進(jìn)型腎小管腎炎及肺出血。(3)其他腎小球腎炎，如IgA腎病、紫癜性腎炎和膜增生性腎小球腎炎等。(4)狼瘡性腎炎。(5)腎移植。腎移植前去除淋巴毒抗體、腎移植后的排斥反響和腎移植后復(fù)發(fā)腎小球疾病的治療。2．血液系統(tǒng)疾病(1)高黏血癥。(2)溶血性尿毒癥綜合征(HUS)和血栓性血小板減少性紫癜(TTP)。(3)血友病和輸血性紫癜。(4)自身免疫性溶血性貧血。(5)多發(fā)性骨髓瘤的腎損傷。3．神經(jīng)系統(tǒng)疾病(1)重癥肌無力。(2)吉蘭。巴雷綜合征。4．代謝性疾病(1)高脂血癥。(2)甲狀腺危象。5．肝功能衰竭。6．中毒。7．膿毒血癥。8．重癥炎性及自身免疫性皮膚病。9．系統(tǒng)性紅斑狼瘡。七、血液灌流〔一〕原理通過將患者的血液從體內(nèi)引出，經(jīng)過體外循環(huán)，利用體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用，去除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝產(chǎn)物等，從而到達(dá)凈化血液的目的。最常用的吸附材料有活性炭和吸附樹脂。〔二〕適應(yīng)證1．急性藥物和毒物中毒。2．尿毒癥。3．爆發(fā)性肝衰竭早期。4．自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。5．其他疾病，如甲狀腺危象、膿毒血癥，精神分裂癥和牛皮癬等?！踩辰勺C嚴(yán)重出凝血功能障礙、低血壓、明顯出血傾向和三度心力衰竭。八、血漿灌流原理：應(yīng)用雙膜血漿置換的改進(jìn)方法，用一個(gè)模式血漿別離器，將血漿和血細(xì)胞別離開，別離出的血漿再經(jīng)過一個(gè)灌流。吸附器，將分子量較大的球蛋白和免疫復(fù)合物等成分保存在吸附一灌流器中，白蛋白等分子較小的成分與血細(xì)胞成分混合后輸回患者體內(nèi)，去除致病因子，起到血漿置換和血液灌流的雙重作用。九、人工肝支持治療人工肝是借助體外機(jī)械、化學(xué)或物理性裝置，暫時(shí)局部替代肝臟功能，從而協(xié)助治療肝臟功能不全或相關(guān)肝臟疾病的血液凈化方法，基本目的是穩(wěn)定改善病情，使患者渡過不安全期，使肝臟細(xì)胞功能有時(shí)機(jī)再生恢復(fù)或是過渡到肝移植。國(guó)內(nèi)應(yīng)用的人工肝技術(shù)包括血漿置換、血液透析、血液濾過、血液或血漿灌流、分子吸附循環(huán)系統(tǒng)、連續(xù)性血液凈化治療等聯(lián)合應(yīng)用治療重型肝炎的技術(shù)和治療方法。分子吸附循環(huán)系統(tǒng)(MARS)原理：MARS人工肝應(yīng)用現(xiàn)有的透析技術(shù)，模擬肝臟解毒過程，通過MARS膜〔模擬肝細(xì)胞膜〕和白蛋白透析〔模擬肝臟解毒過程〕選擇性地有效去除體內(nèi)代謝毒素。MARS治療包括3個(gè)循環(huán)：血液循環(huán)、白蛋白循環(huán)和透析循環(huán)。MARS系統(tǒng)去除毒素的過程：MARS膜(MARSFLUX透析器)一側(cè)與含有毒素的血液接觸，另一側(cè)為20%的白蛋白透析液。血液中的白蛋白結(jié)合毒素及水溶性毒素通過MARS膜的轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)移至白蛋白透析液循環(huán)回路中；透析中的蛋白以配位體結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白形式來結(jié)合毒素；毒素通過活性炭吸附柱和陰離子交換吸附柱被去除，白蛋白透析液得以再生和循環(huán)使用，同時(shí)水溶性小分子物質(zhì)，如尿素、尿酸和肌酐等通過透析回路被去除。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)一、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)〔一〕適應(yīng)證1．急性顱腦創(chuàng)傷。2．腦血管意外。3．顱內(nèi)腫瘤。4．其他腦功能受損的疾病。〔二〕有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)1．腦室內(nèi)測(cè)壓(1)操作方法1)無菌條件下，選右側(cè)腦室前角穿刺，于發(fā)際后2cm或眉弓上9cm、中線旁2.5cm處顱骨鉆孔，穿刺方向垂直于兩外耳道連線，深度為4～7cm。2)置入顱壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管至腦室，導(dǎo)管的顱外端與傳感器、換能器及監(jiān)護(hù)儀相連接，傳感器保持在平外耳道水平。