胎膜早破胎膜早剝和前置胎盤

胎膜早破胎膜早剝和前置胎盤第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二

胎

膜

早

破

PrematureRuptureofMembrane(PROM)

第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二概述1病因2臨床表現(xiàn)33治療44主要內(nèi)容護理35第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二一、概述定義：臨產(chǎn)前胎膜破裂發(fā)病情況：占分娩總數(shù)的2.7％～17％，其早產(chǎn)率、圍生兒死亡率、宮內(nèi)感染率及產(chǎn)褥率明顯升高;并發(fā)癥：早產(chǎn)、羊水過少、臍帶脫垂、胎兒窘迫、感染、新生兒呼吸窘迫綜合癥。

第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二二、病因下生殖道感染：胎膜早破的主要原因之一；創(chuàng)傷；宮頸內(nèi)口松馳；胎膜受力不均；

羊膜腔壓力增高；部分營養(yǎng)素的缺乏；其他：羊膜穿刺不當、妊娠晚期性生活頻繁等。第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二三、臨床表現(xiàn)1、90%患者突感較多液體從陰道流出，有時可混有胎糞或胎脂，無腹疼等其他產(chǎn)兆；2、上推胎先露時見或不見液體由陰道口流出；3、若并發(fā)羊膜腔感染，陰道流液可有臭味，并有發(fā)熱、母胎心率增快、子宮壓痛、白細胞計數(shù)增高、C反應(yīng)蛋白陽性等急性感染表現(xiàn)；4、流液后，常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴張。第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二窺器檢查ph值測定涂片檢查羊膜鏡檢查見液體流出或后穹窿積液中見胎脂樣物質(zhì)陰道液ph值》6.5提示胎膜早破的正確率達90%鏡下見羊齒狀結(jié)晶，診斷正確率可達95%。

直視胎兒先露部，看不到前羊水囊即可診斷。四、診斷第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二母親：1、感染，程度與破膜時間有關(guān)；2、胎盤早剝；胎兒：1、早產(chǎn)兒；2、感染，表現(xiàn)為肺炎、顱內(nèi)感染；3、臍帶脫垂或臍帶受壓致胎兒窘迫；4、胎肺發(fā)育不良；5、潛伏期長于4周，羊水過少程度重導(dǎo)致胎兒受壓綜合癥。五、對母兒的影響第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二住院待產(chǎn)：左側(cè)臥位，注意觀察胎心情況；孕28周以下：盡快終止妊娠；孕28～35周：若胎肺不成熟、無感染、無胎兒窘迫則期待治療；若胎肺成熟或有感染、胎兒窘迫則終止妊娠；足月者：12～18小時后可考慮引產(chǎn)或終止妊娠。六、治療第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二1、胎先露沒有銜接者應(yīng)絕對臥床休息，以側(cè)位臥為宜，防止臍帶脫垂。2、定時觀察陰道流血性狀、胎心、孕婦體溫、脈搏，并記錄。3、放置吸水性好的消毒會陰墊于外陰，勤換會陰墊，保持外陰清潔。4、遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。七、護理第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二5、監(jiān)測胎心NST、陰道檢查確定有無隱性臍帶脫垂，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。6、幫助孕婦分析目前情況，講解胎膜早破的影響，使孕婦積極參與護理。7、健康教育：使孕婦重視妊娠期衛(wèi)生；孕后期禁止性生活；避免負重及腹部外傷；宮頸內(nèi)口松馳者，應(yīng)臥床休息，并于孕14—18周左右行宮頸環(huán)扎術(shù)。十、護理措施第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二胎盤早剝Placentalabruption第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二概述1類型及病理2診斷33治療44主要內(nèi)容護理措施35第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二定義：

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。是妊娠晚期的一種嚴重并發(fā)癥，起病急、進展快。國內(nèi)報道其發(fā)病率為0.46-2.1%，圍生兒死亡率為200-350‰。一、概述第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二血管病變：妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓和腎炎患者常并發(fā)胎盤早剝。機械性因素：如腹部受撞擊、擠壓，摔傷。宮腔內(nèi)壓力驟減：胎膜早破、雙胎妊娠分娩時。其他：高齡產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、血栓形成傾向、子宮肌瘤等。病因:第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤自附著處剝離。二、病理及類型第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二顯性剝離（外出血）：胎盤后血腫使胎盤剝離面不斷擴大，血液沖開胎盤邊緣及胎膜，沿胎膜與宮壁間經(jīng)宮頸向外流出。隱性剝離（內(nèi)出血）：如果胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未剝離，血液不向外流而積聚在胎盤與子宮壁之間。顯性剝離隱性剝離類型:第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二混合型出血：當內(nèi)出血過多時，血液可沖開胎盤邊緣與胎膜，向?qū)m頸外流出，形成混合性出血。類型:第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二胎盤早剝嚴重內(nèi)出血時，血液向子宮肌層內(nèi)浸潤，引起肌纖維分離、斷裂、變性，此時子宮表面出現(xiàn)紫藍色瘀斑，尤其在胎盤附著處最明顯，稱為子宮胎盤卒中。第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二三、分類及臨床表現(xiàn)根據(jù)病情嚴重程度將胎盤早剝分為3度第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二I度：分娩期多見，胎盤剝離面積小癥狀：①輕微腹痛或無腹痛。②貧血不明顯。腹部檢查：①子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符。②胎位清楚，胎心率多正常產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。三、分類及臨床表現(xiàn)第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二II度：胎盤剝離面積1/3左右。癥狀：①突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血正相關(guān)。②無陰道流血或少量陰道流血。③貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查：①子宮大于妊娠周數(shù)②胎盤附著處壓痛明顯（后壁胎盤不明顯）③宮縮有間歇。④胎位可及胎兒存活。三、分類及臨床表現(xiàn)第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二Ⅲ度：胎盤剝離面積大于1/2，臨床表現(xiàn)較II度加重癥狀：①突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰背痛②休克癥狀腹部檢查：①子宮大于妊娠周數(shù)②子宮硬如板狀，有壓痛，間歇期不能放松。③胎位觸不清楚，胎心消失無凝血功能障礙屬Ⅲa。有凝血功能障礙屬Ⅲb。三、分類及臨床表現(xiàn)第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二四、輔助檢查超聲檢查：B超顯示胎盤與子宮之間有液性暗區(qū)，同時觀察胎兒宮內(nèi)情況?；灆z查：了解貧血程度與凝血功能。第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二五、對母兒的影響胎兒：急性缺氧;新生兒：窒息率、早產(chǎn)率、死亡率升高；母親：剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC率均升高。胎盤早剝對母胎影響極大，圍產(chǎn)兒死亡率約為11.9%。第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二胎兒宮內(nèi)死亡彌漫性血管內(nèi)凝血產(chǎn)后出血急性腎功能衰竭羊水栓塞六、并發(fā)癥第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二糾正休克

患者入院時，情況危重、處于休克狀態(tài)時，建立靜脈通道，應(yīng)積極補充血容量改善循環(huán)，最好輸入新鮮血液，既可補充血容量又能補充凝血因子。及時終止妊娠

一旦確診II、III度胎盤早剝，必須及時終止妊娠。分娩方式根據(jù)胎次、早剝的嚴重程度、胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大等情況而定。七、治療第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二八、護理絕對臥床休息，囑病人左側(cè)臥位，教會病人自數(shù)胎動。低流量吸氧每天２次，每次半小時。遵醫(yī)囑聽胎心音每４小時1次，定期做NST。嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。有無咯血、嘔血、多部位出血或尿少、無尿現(xiàn)象。糾正休克：應(yīng)迅速開放靜脈通道，積極補充血容量，及時輸入新鮮血，同時密切監(jiān)測胎兒狀態(tài)。第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二為終止妊娠做好準備。產(chǎn)褥期護理：預(yù)防產(chǎn)后出血，分娩后及時給予縮宮素，并配合按摩子宮。應(yīng)注意加強營養(yǎng)，糾正貧血，保持會陰清潔。根據(jù)產(chǎn)婦身體情況給予母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。八、護理第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二前置胎盤

PlacentaPrevia

第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二概述1病因2前置胎盤的分類33診斷44主要內(nèi)容治療及護理35第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二定義：妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。

前置胎盤可致妊娠晚期大量出血而危及母兒生命，是妊娠期的嚴重并發(fā)癥之一，分娩時前置胎盤的發(fā)生率約為

0.24%～1.57%。

一、概述

正常妊娠時胎盤附著于子宮體部的前壁、后壁或者側(cè)壁。前置胎盤第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二二、病因子宮內(nèi)膜病變或損傷：多次流產(chǎn)、多次刮宮、產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)史等。胎盤異常：面積過大、副胎盤受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩：受精卵到達宮腔時，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二三、分類據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3種類型：達到但未超越部分覆蓋完全覆蓋第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二根據(jù)疾病兇險程度，前置胎盤分為兇險性和非兇險性。

三、分類兇險性前置胎盤：前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的危險約為50%。第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二四、臨床表現(xiàn)1.無痛性陰道流血：妊娠晚期，無誘因、無痛性。

類型陰道流血完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤時間早鑒于兩者之間晚頻率頻繁鑒于兩者之間低多少多鑒于兩者之間少2.貧血、休克3.胎位異常第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二四、臨床表現(xiàn)1.一般情況：患者一般情況隨出血的多少而定，大量出血時可有面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克現(xiàn)象。

2.腹部體征：可有胎頭高浮、臀先露或胎頭跨恥征陽性；子宮軟，無壓痛，大小與妊娠周數(shù)相符；出血多時可出現(xiàn)胎心異常，甚至胎心消失；胎盤附著子宮前壁時可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤血流雜音；臨產(chǎn)時宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全松弛。第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二3、宮頸局部變化：一般不做陰道指檢，禁止肛查需明確診斷者，則在備血、輸液、輸血或可立即手術(shù)的條下進行陰道窺診。陰道檢查時，應(yīng)注意確定胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。

四、臨床表現(xiàn)第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二B超檢查磁共振檢查（MRI）產(chǎn)后檢查胎盤五、輔助檢查第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二五、輔助檢查第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二六、治療原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。期待療法終止妊娠緊急轉(zhuǎn)送第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二1、期待療法：孕婦一般情況良好，陰道流血不多；胎兒存活，孕周＜34周，胎兒體重＜2000克。

左側(cè)臥位，定時吸氧，保持孕婦良好情緒；避免刺激：絕對臥床休息、禁止性生活、肛查、陰道檢查、灌腸等任何刺激；適當應(yīng)用地西泮等鎮(zhèn)靜劑。六、治療第42頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二六、治療2、終止妊娠：較多量陰道流血：胎肺不成熟者，短時間促肺成熟后終止妊娠。大量陰道流血危及孕婦生命時，不論胎齡大小均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。終止妊娠方式：首選剖宮產(chǎn)完全性前置胎盤需剖宮產(chǎn)終止妊娠；部分性及邊緣性前置胎盤亦傾向剖宮產(chǎn)終止妊娠；邊緣性前置胎盤、出血不多、頭先露、無頭盆不稱及胎位異常，宮頸口已開大、估計短時間內(nèi)分娩者可陰道試產(chǎn)。第43頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二六、治療3、緊急轉(zhuǎn)運

如患者陰道流血量多，懷疑兇險性前置胎盤，當?shù)責(zé)o醫(yī)療條件處理，應(yīng)建立靜脈通道，輸血輸液，止血，抑制宮縮，迅速轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機構(gòu)。第44頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二七、護理囑病人絕對臥床休息，左側(cè)臥位。教會病人自測胎動。低流量吸氧每天２次，每次半小時。遵醫(yī)囑聽胎心音每４小時1次，定期做NST．有異常及時通知醫(yī)生。觀察血壓、脈搏、呼吸、面色，及早發(fā)現(xiàn)大出血征兆。觀察病人宮縮情況，必要時遵醫(yī)囑使用宮縮抑制劑。加強會陰部護理，洗必泰會陰擦洗，每天2次，做好大小