建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表

附件二：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表樣式申請(qǐng)編號(hào)：受理編號(hào)：申請(qǐng)時(shí)間：受理時(shí)間：企業(yè)名稱：填報(bào)日期：年月日申請(qǐng)類別：首次申請(qǐng)[]延期申請(qǐng)[]中華人民共和國建設(shè)部制填表說明一、本表用于建筑施工企業(yè)首次申請(qǐng)或者申請(qǐng)延期安全生產(chǎn)許可證。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請(qǐng)編號(hào)、申請(qǐng)時(shí)間、受理編號(hào)、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，本表第一至第五部分由企業(yè)填寫。表中“證書有效期”一欄，請(qǐng)?zhí)顚懽C書有效期的截止時(shí)間。企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)。如遇沒有的項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”。四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表在填寫時(shí)如需加頁，一律使用A4型紙。六、本表所需附件材料請(qǐng)按第七項(xiàng)所列目錄順序用A4型紙單獨(dú)裝訂成冊(cè)；企業(yè)在申請(qǐng)時(shí)，需要交驗(yàn)附件材料中涉及的所有證件、憑證原件。七、本表可在建設(shè)部網(wǎng)站或建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督管理信息系統(tǒng)下載后用A4型紙打印。企業(yè)法定代表人聲明況本圾人豆蛛盆（法定代表人汗）扇洽明年緒盲（身份證號(hào)碼仿）糠鄭重聲明，本浸企業(yè)填報(bào)的《剝建筑施工企業(yè)脖安全生產(chǎn)許可膨證申請(qǐng)表宰》及附件材料盆的全部內(nèi)容是星真實(shí)的，寧無任何隱瞞和勺欺騙行為勻。本企業(yè)券此次申請(qǐng)建筑謊施工企業(yè)安全損生產(chǎn)許可證，非如有隱瞞情況膛和提供虛假材眉料以及其他違適法行為，葛本企業(yè)棉和本人馳愿意接受建設(shè)厭主管部門及其瓦他有關(guān)部門依減據(jù)有關(guān)法律法傷規(guī)給予的處罰疊。矮鉗肆詢羊閃逝仙每列巾雙企業(yè)法人代表奏：疑杠拆痰純康練(那簽枕名衛(wèi))肺幣劣質(zhì)（企業(yè)公章）童年鼠傲哨月男股掠日一、企業(yè)基本情況皆企業(yè)名稱法注冊(cè)地址（郵季編）肉營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)傻號(hào)撈經(jīng)濟(jì)類型哄設(shè)立時(shí)間趕聯(lián)系電話紡傳真電話輝電子郵箱誕職工年平均人蜂數(shù)剖資質(zhì)類別及等月級(jí)瞎（已辦理資質(zhì)礦的填寫）壺主項(xiàng)資質(zhì)販增項(xiàng)資質(zhì)負(fù)資質(zhì)證書編號(hào)二、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簡況深法定代表人頁姓名膛性別寄最高學(xué)歷步職務(wù)寄職稱互專侮弱所業(yè)啊固定電話與移動(dòng)電話扒安全生產(chǎn)考核登合格發(fā)證單位嘩發(fā)證時(shí)間孤證書編號(hào)醉證書有效期重經(jīng)閑仍蠻理殿姓名都性別餡最高學(xué)歷顧職務(wù)劃職稱雨專裂蟲需業(yè)駐固定電話懇移動(dòng)電話辰安全生產(chǎn)考核競合格發(fā)證單位邁發(fā)證時(shí)間菠證書編號(hào)俊證書有效期向分管安全生產(chǎn)倘副經(jīng)理夸姓名裁性別煎最高學(xué)歷贈(zèng)職務(wù)恒職稱埋專程廈唱業(yè)撈固定電話攻移動(dòng)電話狐安全生產(chǎn)考核朽合格發(fā)證單位洽發(fā)證時(shí)間號(hào)證書編號(hào)捧證書有效期罩三、項(xiàng)目負(fù)責(zé)諒人簡況裕序號(hào)絡(luò)姓名求級(jí)別伍專業(yè)渣安全生產(chǎn)考核饑合格情況更發(fā)證單位稠發(fā)證時(shí)間傳證書編號(hào)曉證書有效期往四、專職安全春生產(chǎn)管理人員嘴簡況堤安全管理機(jī)構(gòu)辣負(fù)責(zé)人陜姓名略性別殖最高學(xué)歷蜘職務(wù)茅職稱眠專獄纏窄業(yè)敲固定電話水移動(dòng)電話開安全生產(chǎn)考核銹合格發(fā)證單位取發(fā)證時(shí)間斬證書編號(hào)恥證書有效期飄專職安全生產(chǎn)捆管理人員附序號(hào)灰姓名竹專業(yè)靈安全生產(chǎn)考核躺合格情況西發(fā)證單位含發(fā)證時(shí)間要證書編號(hào)未證書有效期按注：本表應(yīng)包燕含企業(yè)安全生很產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人尼員和施工現(xiàn)場汗專職安全管理差人員。擱五瓶、特種作業(yè)人貨員腐簡況陸序號(hào)濃姓名么工種演特種作業(yè)操作傍資格證書聯(lián)發(fā)證單位習(xí)發(fā)證時(shí)間膚證書編號(hào)賴證書有效期摧六、安全生產(chǎn)醋許可證審批情和況落承辦司局證或處室意見心摧甲捎愛鴉砌秩踐評(píng)紀(jì)紙負(fù)責(zé)人簽字涌：峽援些拒叛（公章）意庫蛙炭撒雁噸外召根贈(zèng)年峰慮暗月浮涌注日桃安全生產(chǎn)許可勉證頒發(fā)管理機(jī)愉關(guān)審批意見街負(fù)責(zé)人簽字良：議戶鉗服鍵（公章）天鑒羊唐托標(biāo)蜻年河凝閱月積虛錫日踐安全生產(chǎn)許可復(fù)證正本、副本慮載明的內(nèi)容姑單位名稱毅單位地址耗經(jīng)濟(jì)類型痛主要負(fù)責(zé)人三發(fā)證日期墓證書編號(hào)互證書有效期斧年妥胡泉月簡叢惑日阿至搭黨丹年豐框尤月沒相紙日無許可范圍歷建筑施工斗七、附件材料膊目錄坊（一）各級(jí)安戰(zhàn)全生產(chǎn)責(zé)任制廣和安全生產(chǎn)規(guī)殘章制度目錄及辱文件，操作規(guī)秀程目錄；安（二）保證安嘴全生產(chǎn)投入的召證明文件；謝（三）設(shè)置安碎全生產(chǎn)管理機(jī)頂構(gòu)和配備專職服安全生產(chǎn)管理省人員的文件；姐（四）主要負(fù)掘責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)彎責(zé)人、專職安舟全生產(chǎn)管理人飛員安全生產(chǎn)考岸核合格名單及會(huì)證書（復(fù)印件消）；懶（五）本企業(yè)宇特種作業(yè)人員商名單及操作資摸格證書（結(jié)復(fù)印件梯）；搜（六）本企業(yè)煤管理人員和作械業(yè)人員年度安沾全培訓(xùn)教育材提料；泳（七）從業(yè)人乒員參加工傷保潛險(xiǎn)以及施工現(xiàn)稼場從事危險(xiǎn)作怕業(yè)人員參加意且外傷害保