特殊疾病兒童預(yù)防接種問題探討

特殊疾病兒童預(yù)防接種問題探討第1頁/共43頁2要點常見特殊疾病兒童如何實施預(yù)防接種預(yù)防接種的禁忌癥和慎用癥第2頁/共43頁3兒童中特殊疾病分類排序*其他病癥為：

腎上腺皮質(zhì)增生癥、腦積水、哮喘、孤獨癥、粘多糖、腎積水等排序疾病分類排序疾病分類1心臟病6顱內(nèi)出血2過敏史7大運動落后3新生兒缺氧缺血性腦病8腦炎病史4高熱驚厥9血液病5免疫缺陷10其他*第3頁/共43頁4常見心臟病分類原發(fā)性（先心?。簭?fù)雜、房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉、卵圓孔未閉等繼發(fā)性：川崎病、心肌炎等第4頁/共43頁5胚胎期第5、6周時第一房間隔的右側(cè)長出一鐮狀隔，被稱之為第二房間隔；此隔在向心內(nèi)膜墊延伸的過程中，隔的游離緣留下一孔道。出生后卵圓孔先在功能上關(guān)閉，生后5-7個月解剖上大多關(guān)閉；嬰兒時期的卵圓孔未閉屬正常生理現(xiàn)象，不是先心病，一般不需要做手術(shù)。大于8-10毫米，2-4歲時完成修補術(shù)原發(fā)性心臟病—

卵圓孔未閉第5頁/共43頁6原發(fā)性心臟病

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房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉房間隔缺損：10%室間隔缺損：25%動脈導(dǎo)管未閉：15%第6頁/共43頁7原發(fā)性心臟病(先心病)

預(yù)防接種篩選經(jīng)驗疾病類型：

青紫型（右向左分流）：大動脈錯位、法洛氏四聯(lián)癥

潛伏青紫型（左向右分流）：室缺、動脈導(dǎo)管未閉、房缺（劇烈哭鬧、屏氣或任何病理情況出現(xiàn)暫時性青紫）

無分流型：肺動脈狹窄、主動脈縮窄缺損大小體格發(fā)育狀況第7頁/共43頁8繼發(fā)性心臟病

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川崎病、心肌炎川崎病風(fēng)濕性疾病又稱皮膚粘膜淋巴綜合征以全身性中、小動脈炎性病變?yōu)橹饕±砀淖兊募毙园l(fā)疹性疾病病因：感染、自身免疫心肌炎：病毒感染后第8頁/共43頁9繼發(fā)性心臟病

預(yù)防接種篩選經(jīng)驗癥狀體征輔助檢查（心肌酶譜、免疫功能、ECG）病后時間：6個月以上第9頁/共43頁10預(yù)防接種過敏史的篩選

首先應(yīng)明確非疫苗相關(guān)過敏的兒童，能夠而且應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防接種。(非特異性過敏、鴨或鴨毛過敏、青霉素過敏、有過敏性疾病親屬)對疫苗成分過敏（雞蛋白、新霉素），才真正屬預(yù)防接種的禁忌證預(yù)防接種與過敏韓曉華中國實用兒科雜志2010，3（25）：176~179中國兒童免疫規(guī)劃疫苗接種程序和相關(guān)問題殷大鵬，梁曉峰中國實用兒科雜志2010，3（25）：163~166第10頁/共43頁11如何把握OPV的禁忌癥？|

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11第11頁/共43頁12如何篩選先天性免疫缺陷？接種卡介苗后反應(yīng)反復(fù)鵝口瘡，久治不愈肛周膿腫年感染頻次免疫功能（細(xì)胞、體液免疫）第12頁/共43頁13偶合過敏體質(zhì)第13頁/共43頁14卡介苗淋巴結(jié)炎第14頁/共43頁15鵝口瘡第15頁/共43頁16肛周膿腫是否作為OPV的禁忌指征？第16頁/共43頁17偶合免疫功能低下第17頁/共43頁18早產(chǎn)兒/低體重兒免疫接種早產(chǎn)兒/低體重兒免疫功能發(fā)育不全的幾率比正常兒童高，如有免疫功能缺陷或低下，接種減毒活疫苗致疫苗相關(guān)病例幾率比正常兒童高1萬倍。選用滅活疫苗更為安全。早產(chǎn)兒：發(fā)育遲,胸腺發(fā)育往往不成熟,體內(nèi)免疫因子水平較低低體重兒：在宮內(nèi)的營養(yǎng)不足,發(fā)育比正常的嬰兒差第18頁/共43頁19HIV陽性母親所生兒童的EPI接種建議11：中國兒童免疫規(guī)劃疫苗接種程序和相關(guān)問題

殷大鵬梁曉峰《中國實用兒科雜志》2010年3月第25卷第3期原則:滅活疫苗可按時接種，減毒疫苗需按情況謹(jǐn)慎考慮

HIV陽性/感染可以IPV或五聯(lián)苗替代OPV進(jìn)行免疫接種疫苗HIV抗體陽性兒童HIV感染史不詳兒童HIV抗體陰性兒童有癥狀或有免疫抑制無癥狀和無免疫抑制有癥狀或有免疫抑制無癥狀乙肝疫苗√√√√√卡介苗××?xí)壕徑臃N暫緩接種√脊灰疫苗××?xí)壕徑臃N暫緩接種√百白破疫苗√√√√√白破疫苗√√√√√麻風(fēng)疫苗×√×√√麻腮風(fēng)疫苗×√×√√麻腮疫苗×√×√√乙腦滅活疫苗√√√√√乙腦減毒活疫苗××××√A群流腦疫苗√√√√√A+C群流腦疫苗√√√√√甲肝減毒活疫苗××××√甲肝滅活疫苗√√√√√第19頁/共43頁20與腦有關(guān)的疾病新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)，本病的發(fā)病原因主要為分娩過程中,胎兒發(fā)生了宮內(nèi)缺氧所致。顱內(nèi)出血腦積水大運動發(fā)育落后腦炎第20頁/共43頁21與腦有關(guān)疾病—

篩選病情穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)與功能基本正常出血、積水的吸收情況，相關(guān)檢查：CT/MR、功能測查大腦結(jié)構(gòu)與功能，臨床各項指標(biāo)檢查結(jié)果正常，選擇性接種。時間的選擇，疫苗的選擇（滅活疫苗）第21頁/共43頁22高熱驚厥

預(yù)防接種篩選經(jīng)驗絕大多數(shù)為良性疾病驚厥情況年齡的選擇客觀檢查腦結(jié)構(gòu)正常，功能正常，一年未復(fù)發(fā)，3歲是界點。第22頁/共43頁23血液系統(tǒng)疾病-白血病化療期間不建議進(jìn)行脊灰、麻疹、乙腦等減毒活疫苗的接種白血病患兒在移植后12-24個月進(jìn)行多糖莢膜桿菌疫苗的接種水痘疫苗可應(yīng)用于未進(jìn)行化療和骨髓完全緩解1年以上者但不推薦用于原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷、任何每日應(yīng)用潑尼松>20mg的患兒血液系統(tǒng)疾病與移植后預(yù)防接種問題王天有，劉子勤中國實用兒科雜志2010，3（25）：182~183第23頁/共43頁24偶合急性淋巴細(xì)胞白血病第24頁/共43頁25白血病和其他腫瘤患兒化療期間推薦意見1疫苗種類推薦意見乙肝疫苗不推薦常規(guī)接種；若局地有流行可與乙肝球蛋白一起使用脊灰疫苗既往已接種的不推薦使用；既往未主動免疫的應(yīng)給予接種破傷風(fēng)

白喉具發(fā)生破傷風(fēng)高風(fēng)險者應(yīng)常規(guī)接種；既往未主動免疫者予以初種；但常規(guī)加強免疫可推遲至化療結(jié)束、免疫功能恢復(fù)后進(jìn)行麻疹具有免疫缺陷腫瘤的患兒禁忌HIB既往未接受主動免疫者應(yīng)給予接種水痘不推薦常規(guī)接種；常規(guī)加強免疫可推遲至化療結(jié)束、免疫功能恢復(fù)后進(jìn)行肺炎鏈不推薦常規(guī)接種；脾切除術(shù)后的腫瘤患兒予以接種流感不推薦常規(guī)接種；同時合并有心肺疾病的患兒考慮予以接種

白血病患兒免疫功能狀況及其預(yù)防接種袁粒星高舉中華兒科雜志2011,11（11）：809~813第25頁/共43頁26血液系統(tǒng)疾病-血友病可按規(guī)定進(jìn)行預(yù)防接種三角肌進(jìn)行皮下注射小針頭選擇聯(lián)合疫苗，減少暴露機會局部包扎、按壓，勿揉摸觀察24小時第26頁/共43頁27血液系統(tǒng)疾病-HS常染色體顯性遺傳的病例實施脾切除對療效顯著，通常手術(shù)在5歲以后實施術(shù)前1-2周可進(jìn)行多糖莢膜桿菌疫苗如：HIB、多價肺炎疫苗的接種第27頁/共43頁28血液系統(tǒng)疾病—蠶豆病是紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥，簡稱G-6-PD酶缺乏癥。是一種遺傳性溶血性疾病常見于10歲以下男童常在蠶豆成熟的季節(jié)流行可正常進(jìn)行所有疫苗接種接種11.Casereport:AcutehepatitisEinfectionwithcoexistentglucose-6-phosphatedehydrogenasedeficiencyAmitabhMonga,MD,RavinderPSMakkar,MD,AnjuArora,MD,SurabhiMukhopadhyay,MD,andAjayKGupta,MD.CanJInfectDis.2003Jul-Aug;14(4):230–231.第28頁/共43頁29如何確定是否能接種？首要考慮的問題：安全接種！不可一概而論，考慮個體差異第29頁/共43頁30要點常見特殊疾病兒童如何實施預(yù)防接種預(yù)防接種的禁忌癥和慎用癥第30頁/共43頁31禁忌證定義個體在某種狀態(tài)下接種疫苗后會極大增加發(fā)生嚴(yán)重異常反應(yīng)的機會，它是以個體狀態(tài)為前提，而不以疫苗本身所決定。對疫苗中成分未接觸，未吃過的食物，不是禁忌癥。第31頁/共43頁32慎用證定義其概念與禁忌證相近，它可能會增加發(fā)生嚴(yán)重異常反應(yīng)的機會，或者接種可能失去免疫效力（如輸血、被動免疫），發(fā)生機率小。一般對慎用證者建議推遲接種；或免疫的利益超過異常反應(yīng)風(fēng)險時，接種者可以考慮接種疫苗第32頁/共43頁33幾個重要的慎用證*兩個暫時慎用證

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中重度急性疾病（所有疫苗）

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近期接受過輸血或被動免疫（活疫苗）*四個含百日咳制劑的慎用證

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體溫超過39.5攝氏度

—HHE（低張力低應(yīng)答）又稱休克樣綜合征低張力低應(yīng)答（HHE）是一種過敏性反應(yīng)，是發(fā)生在預(yù)防接種后引起的以肌張力減低、微循環(huán)障礙、四肢厥冷、顏面及全身蒼白的休克樣病變。

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無法撫慰的持續(xù)尖叫

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接種疫苗后3天突然發(fā)病

第33頁/共43頁34*暫緩接種：高熱、發(fā)熱，伴有急性癥狀；*急性傳染病前驅(qū)期（包括可判斷地潛伏期）、發(fā)病期及恢復(fù)期（病后1月內(nèi)）*嚴(yán)重的慢性病發(fā)作期*1周內(nèi)嚴(yán)重腹瀉病人（OPV）

禁忌證和慎用證—

急性疾病第34頁/共43頁35禁忌證和慎用證—

過敏體質(zhì)*一般不予接種：有過敏史和過敏性疾患的人，屬含有該過敏原的疫苗。*不予接種：對疫苗或其成分過敏者。*不接種流感疫苗：對雞蛋或其產(chǎn)品有過敏反應(yīng)。*屬禁忌證：對特定抗生素有過敏史者，對含有該抗生素的疫苗。*不屬禁忌證：用雞胚纖維細(xì)胞培養(yǎng)的疫苗，如：麻疹和腮腺炎對雞蛋過敏者不屬禁忌癥。

第35頁/共43頁36禁忌證和慎用證—

免疫缺陷*原則上免疫缺陷者不接種活疫苗（單純B細(xì)胞缺陷可接種水痘疫苗，須慎重?。?白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤病人不接種活疫苗*應(yīng)用免疫抑制劑者至少3個月不接種活疫苗（局部吸入例外）*免疫缺陷或有家族史的人不接種OPV，可用IPV代替*化療停止至少3個月可考慮接種活疫苗

第36頁/共43頁37禁忌證和慎用證—

神經(jīng)系統(tǒng)疾患*腦炎/腦病、癲癇、驚厥等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾患不接種含百日咳抗原的制劑，乙腦和流腦疫苗*有產(chǎn)科外傷性神經(jīng)或精神后遺癥：至少在1年后特殊保護措施下（抗痙攣藥物）接種有關(guān)疫苗*接種疫苗后發(fā)生虛脫/休克，腦炎/腦病，不再接種以后劑次的同種疫苗

第37頁/共43頁38禁忌證和慎用證—

近期使用血液制劑*血液制劑干擾活疫苗病毒復(fù)制*水痘和麻風(fēng)腮在接受血液前14天進(jìn)行接種，或延遲至抗體已衰退后接種（至少6周）*血液制劑循環(huán)抗體不影響滅活疫苗*接受造血干細(xì)胞移植麻風(fēng)腮在24月后給予接種

第38頁/共43頁39禁忌證和慎用證—

癲癇患者*總的原則是不接種*有疫情時下列情況慎用：

—可考慮接種：3-4年以上無發(fā)作；2年以上腦電圖正常；無中重度腦功能障礙1年以上不發(fā)作，無嚴(yán)重腦功能障礙，考慮接種DT，IPV，BCG，風(fēng)疹，腮腺炎疫苗

—有一定危險性的有流感、乙肝；MV、DPT接種需在藥物保護下接種（也可能自然發(fā)?。?/p>

第39頁/共43頁40禁忌證和慎用證—

其他*急、慢性腎炎恢復(fù)期（白喉）*高血壓患者（傷寒）*血友病、血小板減少