血管活性藥物的應用課件

血管活性藥物的應用課件第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二2血管活性藥物是指通過改變血管平滑肌張力，調控血壓，并且影響心臟前后負荷的一類藥物。第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二3血管活性藥物對心臟和血管系統的影響主要在三個方面：（1）對血管緊張度的影響；（2）對心肌收縮力的影響(心臟變力效應)；（3）心臟變時效應。

臨床上常將此類藥物用于改善血壓、心臟排出量和微循環(huán)。以藥物臨床實際的主要作用為依據，將血管活性藥分為血管加壓藥、正性肌力藥和血管擴張劑三類。

第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二4血管活性藥物主要作用于心血管系統的腎上腺素能受體而發(fā)揮作用。

腎上腺素能受體-腎上腺素能受體（

1，

2）

-腎上腺素能受體（

1，

1）

多巴胺受體（DA1,DA2）第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二5

血管加壓藥的臨床應用

血管加壓藥物多屬擬腎上腺素藥物，包括內源性兒茶酚胺和擬交感胺。主要通過興奮α-腎上腺素能受體，使周圍血管收縮，動脈壓上升，該類藥物多數兼具?-腎上腺素能受體或其他受體激動作用，因而作用多樣化。

第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二6

多巴胺腎上腺素

去甲腎上腺素異丙腎上腺素

間羥胺血管加壓素第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二7一.多巴胺（Dopamine）

為體內合成去甲腎上腺素的前體，是一種內源性兒茶酚胺。

第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二8(一)藥理作用

多巴胺兼具a-腎上腺素能受體、多巴胺能受體、?-腎上腺素能受體激動作用，生理狀態(tài)下通過a-受體和?-受體作用于心血管系統，也可以釋放神經末梢內的去甲腎上腺素作用于周圍血管，但這一縮血管作用多被多巴胺受體活性抵抗，因此，生理狀態(tài)下多巴胺既是強有力的腎上腺素能樣受體激動劑，也是強有力的周圍血管多巴胺受體激動劑，其受體激活作用呈劑量依賴性：

多巴胺第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二9多巴胺第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二101．小劑量（2-5ug/kg.min）主要興奮腎、腦、冠狀動脈和腸系膜血管壁上多巴胺能受體，有腎血管擴張作用，尿量可能增加；同時興奮心臟?1-受體，有輕度正性肌力作用，但心率和血壓不變。2．中等劑量（5-10ug/kg.min）主要起?1-受體、?2-受體激動作用，其正性肌力作用通過提高心臟每搏輸出量（SV）增加心臟指數（CI），此劑量范圍很少引起全身血管阻力（SVR）改變。多巴胺第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二113．大劑量（>10ug/kg.min）使用時，a1-受體激動效應占主要地位，致體循環(huán)和內臟血管床動、靜脈收縮，全身血管阻力(SVR)增高，靜脈容積減少，血壓升高；腎動脈開始收縮后尿量逐步減少；隨著劑量增加，a-受體強烈興奮，可逆轉其腎、腸系膜等血管擴張作用，使其血流量減少，同時使心率加快，甚至引起心律失常。多巴胺第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二12（二）臨床應用

臨床上充分利用其劑量-作用關系。多用于：1．各種類型休克，尤其適用于伴有腎功能不全、心排量低的患者。感染性休克在充分的容量補充后仍持續(xù)低血壓的主要原因是心功能不全和/或周圍血管擴張，常選用多巴胺改善血壓，或聯用正性肌力藥（如多巴酚丁胺）。2．心肺復蘇中的應用限于癥狀性心動過緩和自主循環(huán)恢復后伴發(fā)的低血壓。多巴胺第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二133．心力衰竭：多巴胺中等劑量使用時有正性肌力作用，同時無明顯心率和血壓的變化，可增加心排量，降低肺和體動脈阻力，改善心功能。尚可用于心臟手術后低排高阻型心功能不全。4．機械通氣時的輔助治療。長時間機械通氣治療可反射性引起腎血管收縮，腎皮質血流量減少，多巴胺治療能逆轉這一情況，故有良好的預防和治療腎功能不全的作用。

多巴胺第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二14（三）劑量與用法

根據病情選擇劑量，危急情況下可直接靜脈注射。由于該藥半衰期短，應持續(xù)靜滴維持其功能，并在血流動力學監(jiān)測下按心功能、血壓等變化調節(jié)劑量。治療休克時，一般起始劑量為5-10ug/kg.min，逐漸增加至血壓、尿量和其他器官灌注參數改善。

多巴胺第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二15（四）副作用

1．由于CI增加使通氣功能不全肺區(qū)域血流增加，可能增加肺內分流。

2．由于減少靜脈床容積，肺小動脈嵌壓（PAOP）增加，誘發(fā)或加重肺充血。

3．減少內臟血液灌注。

4．較高劑量下心率增快，誘發(fā)或加重室上性和室性心律失常，心臟作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸產生增加，可能加重心肌缺血。

多巴胺第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二16二．腎上腺素（Adrenaline），又名副腎素（Epinephrine）

為內源性兒茶酚胺。

（一）藥理作用

兼具a-和?-受體興奮作用，其作用呈劑量依賴性。小劑量引起?-AR興奮，大劑量時a-AR效應明顯，并隨劑量增加效應增強。

第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二171．小劑量（0.3ug/kg.min）使用時，擴張阻力血管，降低心臟后負荷，從而改善心肌作功。

2．中等劑量（0.7ug/kg.min）使用時，仍擴張阻力血管，而使靜脈系統容量血管收縮，靜脈回心血量增加，提高心排量。

3．較大劑量時，興奮a-受體，使阻力血管收縮，收縮壓和舒張壓均明顯升高，改善冠狀動脈血流量，同時興奮?1-受體，使冠狀動脈擴張，心肌供血、供氧改善，從而提高心臟復蘇成功率。

腎上腺素第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二184．興奮?2-受體，使支氣管和腸道平滑肌舒張松弛，并抑制肥大細胞釋放過敏性物質，具有抗過敏作用。

5．使心肌舒張期自動去極化速率加快，4相電位斜率增大，故心肌細胞不應期縮短，心率增快。腎上腺素第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二19（二）臨床應用

1．心搏驟停：腎上腺素是心臟復蘇的常規(guī)搶救用藥，適用于任何原因導致的心肺驟停的搶救，主要治療作用機制是其a-AR興奮作用，使冠脈灌注壓增加，而其血流再分布效應保證了心肌和腦的優(yōu)先供血，可提高心臟復蘇成功率。腎上腺素第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二202．對有癥狀的心動過緩，當阿托品和經皮起搏失敗后，緊急情況下可考慮應用。3．過敏性休克：腎上腺素能迅速改善過敏性休克癥狀。一般0.5-1mg皮下或肌注，緊急情況下可稀釋后靜脈推注。

4．支氣管哮喘：腎上腺素較強的支氣管平滑肌舒張作用使其能較快控制支氣管哮喘發(fā)作。可采用0.5-1mg皮下或肌注。

5．粘膜出血：稀釋后局部應用可制止氣道粘膜、鼻粘膜等出血。

腎上腺素第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二21（三）副作用

可致嚴重心律失常；引起頭脹、頭痛、心悸、面色蒼白、煩躁不安、血壓升高等；可致全身和心肌耗氧量增加。

腎上腺素第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二22三．去甲腎上腺素（Noradrenaline）

為內源性兒茶酚胺。

（一）藥理作用

主要興奮a-受體，對阻力血管和容量血管均有強烈的收縮作用，是一強效外周血管收縮劑，升高SVR，尚顯著收縮腎血管。其?1-AR興奮作用與腎上腺素相似，可使心肌收縮力增強，但不是主要作用；無?2-AR作用。

第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二23（二）臨床應用

由于去甲腎上腺素強烈收縮外周血管，不利于微循環(huán)和腎灌注，僅在下列情況下考慮使用。

1．各類難治性休克的外周血管擴張，對其他血管收縮劑反應不佳。常見于感染性休克病人，難治性低血壓伴SVR降低（低排低阻型）。

2．嗜鉻細胞瘤摘除后血壓急劇下降。

3．應激性潰瘍等上消化道出血的輔助治療。

去甲腎上腺素第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二24（三）副作用

長期大量使用可導致重要臟器和組織血流減少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭。

去甲腎上腺素第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二25四．間羥胺（Metaraminat），又名阿拉明（Aramine）

為效應較強的擬交感胺。

（一）藥理作用

直接興奮a-受體，主要通過促進神經突觸釋放儲存的兒茶酚胺而間接發(fā)揮作用，使血管平滑肌收縮，具有較強升血壓作用，為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相似，但較弱。

間羥胺第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二26（二）臨床應用

適用于各種類型休克、心臟手術后低排綜合征等引起的低血壓，使用后可提高血壓，增加心腦等重要器官灌注。

（三）劑量與用法

以10-100mg加入5-10%GS或NS中靜滴，監(jiān)測血壓水平調節(jié)滴速。

間羥胺第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二27（四）副作用

可增高靜脈張力，使中心靜脈壓上升；可能引起腎血流量減少。

間羥胺第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二28五．異丙腎上腺素(isoprenaline)

為合成的擬交感胺

（一）藥理作用

純?-AR激動劑，興奮?1-AR使心肌收縮力增強，SV增加，由于興奮竇房結和傳導系統，可致HR明顯加快，因而明顯增加心肌耗氧；由于使外周阻力血管擴張，所以CI增加的同時平均動脈壓可以不變或降低，并可降低冠狀動脈灌注壓；興奮?2-AR使支氣管平滑肌松弛。

第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二29（二）臨床應用

1．主要用于短暫治療血流動力學不穩(wěn)定且阿托品類藥物治療無效的心動過緩病人。

2．可用于迷走反射或阿-斯綜合征導致的心搏驟停的搶救，但禁用于心肌梗塞所致心搏驟停。

（三）劑量與用法

起始劑量為0.02ug/kg.min可逐漸增至1ug/kg.min。

異丙腎上腺素第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二30（四）副作用

1．增加心肌耗氧，易致心肌缺血。

2．變時性效應可誘發(fā)嚴重心律失常，包括室速和室顫。

異丙腎上腺素第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二31六．血管加壓素(vasopressin)

非擬腎上腺素藥，實際上是一種抗利尿激素，如垂體后葉素。

（一）藥理作用

給藥劑量遠遠大于其發(fā)揮抗利尿激素效應時，通過直接刺激平滑肌V1受體而發(fā)揮周圍血管收縮作用，但對冠脈和腎動脈的收縮作用較輕，對腦血管尚有擴張作用。

第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二32（二）適應證

1．心肺復蘇搶救用藥，可作為除腎上腺素以外的另一種備選藥物?！吨改?005》指出，血管加壓素和腎上腺素對短時間心臟停搏的CPR效果相似，而對于心臟停搏時間較長、基本生命支持反應差的病人，前者的效果特別好，原因在于酸血癥時腎上腺素縮血管作用遲鈍，而血管加壓素作用不受影響。CPR時使用劑量有報道為40U靜推，無效可重復應用。

2．感染性休克伴血管擴張經標準治療效果差時可考慮應用，以維持血流動力學。

3．治療肺出血和胃底-食管靜脈曲張破裂出血。4.

臟器出血、滲血伴休克。

血管加壓素第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二33（三）副作用

有報道應用血管加壓素復蘇成功后觀察到內臟血流減少，冠狀動脈缺血，胃腸蠕動增快等。

血管加壓素第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二34

正性肌力藥物(PositiveInotropicAgents)

具有血管活性的正性肌力藥包括能興奮β1-AR的擬腎上腺素類藥物和磷酸二酯酶抑制劑。另一類應用較多的正性肌力藥為洋地黃類。

第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二35一．

多巴酚丁胺（Dobutamine）

為多巴胺的前體，是合成的兒茶酚胺。

（一）藥理作用

包括D-異構體和L-異構體，前者為選擇性b1-受體激動劑，增強心肌收縮，增加心排量和心臟指數，降低肺小動脈楔壓，同時反射性降低SVR；其增快心率作用遠小于異丙腎上腺素，而改善左心功能優(yōu)于多巴胺。尚能輕度興奮?2-受體和a1-受體，但常用劑量下周圍動脈收縮作用極為微弱。常用劑量下不明顯增加心肌耗氧量。

第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二36（二）臨床應用

臨床上多利用其強心作用。多用于：

1．充血性心力衰竭，尤適用于慢性代償性心衰和嚴重心衰，用藥后血流動力學改善，表現為心排量增加，肺動脈壓和肺小動脈契嵌壓下降，尿量增加。

2．心臟手術后低排高阻型心功能不全。

3．急性心梗并低心排量。

4．感染性休克，細菌毒素、炎性介質等致心肌受損，心功能下降，在血容量補充后血壓仍不能維持時。

多巴酚丁胺第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二37（三）劑量與用法

常用2.5-10ug/kg.min，最大劑量不宜超過30ug/kg.min。多巴酚丁胺第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二38二．米力農和氨力農(milrinoneand

amrinone)

屬非甙、非兒茶酚胺類的強心藥。也是治療急性心力衰竭或低心排血量綜合征的強心藥。氨力農，米力農和依諾昔酮（一）藥理作用

選擇性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌細胞內環(huán)磷酸腺苷（cAMP），使細胞內Ca2+濃度升高，從而增強心肌收縮力；其血管擴張作用的機制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，導致SVR下降，這一作用呈劑量依賴性；較高劑量可降低左室充盈壓（通過增強等容舒張性）和肺動脈壓。因此，本品應用時在心肌收縮力增強的同時，心肌氧耗一般是不增加或降低的。心臟變時效應小，一般不引起心率加快。第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二39（二）臨床應用1，強心苷起效慢，治療劑量范圍窄，容易發(fā)生中毒2，兒茶酚胺類長時間應用可產生耐受性，且常引起心律失常不良反應。3，磷酸二酯酶抑制劑既有正性變力作用，又有擴血管作用，也有人稱之為變力擴血管藥磷酸二酯酶抑制劑第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二40（三）劑量與用法

氨力農靜注用量為0.5-2mg/kg，以0.2mg/min速度輸入為宜；米力農靜注時一般首先在10分鐘內給予負荷劑量50mg/kg繼持續(xù)靜滴0.25-1mg/kg.min。

第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二41三．洋地黃類（digitalis）

根據作用強度快慢和維持時間長短可分為三類：①慢效類：洋地黃、洋地黃毒甙等，②中效類：如地高辛、甲基地高辛等，③速效類：如西地蘭、毒毛旋花子甙K等。急癥危重病人常選用速效類強心甙，最常用者為西地蘭(cedilanid)。

第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二42（一）藥理作用

洋地黃類藥物與心肌細胞膜上K+、Na+/ATP酶結合，從而抑制Na+泵，使Na+-K+交換減少，而Na+-Ca2+交換增加，使細胞內Ca2+濃度增加，后者可進一步促進肌漿網內Ca2+的釋放，細胞內Ca2+增加通過心肌興奮-收縮藕聯使心肌收縮力增強，起到強心作用；另外，洋地黃通過減慢房室結傳導速度，有效不應期延長，增強迷走神經張力，使心室率減慢，降低了心臟的耗氧量。

洋地黃類第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二43（二）臨床應用

1．主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對風濕性心臟病、高血壓、動脈硬化、先心病等引起心衰效果較好。

2．對非洋地黃類藥物引起的快速房顫、房撲及陣發(fā)性室上速有較好療效。（三）劑量與用法

首次0.4-0.8mg，2-4小時后再給予0.2-0.4mg，以葡萄糖20ml釋放后緩慢靜注。在治療心衰時劑量宜小，而抗快速性心律失常時用量宜大。

洋地黃類第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二44（四）副作用和注意事項

1．洋地黃類治療安全范圍較小，治療量約為中毒量的2/3，在缺氧、心肌損害、電解質失衡、甲狀腺功能減低等情況下易致中毒，其中毒反應表現多樣化，涉及各類心律失常和消化系統、神經系統及皮膚癥狀，一旦發(fā)生消化系統癥狀，有時臨床上很難鑒別洋地黃過量中毒抑或用量不足。

2．不合理使用引起心動過緩，甚至發(fā)生嚴重緩慢性心律失常。

3．急性心肌梗死合并心衰，發(fā)病24小時內盡量不用洋地黃，避免擴大梗死面或導致心臟破裂。

4．洋地黃類忌用于心臟電復律術、肥厚梗阻型心肌病及縮窄性心包炎等病人，否則易致猝死。洋地黃類第44頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二45血管擴張劑的臨床應用

一、

常用血管擴張劑分類

根據藥物血流動力學效應將血管擴張劑分為擴張小動脈為主、擴張靜脈為主和均衡擴張小動脈和靜脈三類

第45頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二46二、

血管擴張劑治療心力衰竭

（一）

適應證，包括：

1．

難治性心力衰竭：常為嚴重器質性心臟病進入晚期階段，由于大面積心肌嚴重受損，心臟機械作功障礙，采用一般心衰治療難以奏效。

2．

急性心肌梗死并急性泵衰，低心排出量。

3．

心臟術后心泵衰竭等。第46頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二47（二）

作用機理

血管擴張劑用于治療心力衰竭的理論基礎在于其降低前負荷和降低后負荷。通過增加靜脈容量，來降低心室充盈壓，就能減輕肺靜脈充血，從而改善心力衰竭癥狀。同時降低后負荷，使收縮期心室壁應力下降，即能改善心臟收縮功能，從而改善前向性搏出容量。

第47頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二48

1.

硝酸鹽類血管擴張劑

（1）

硝普鈉

一種有效的靜脈和動脈擴張劑，其作用是降低心室的前負荷和后負荷。由于它迅速代謝成氰化物和一氧化氮，故很快發(fā)揮作用，通常通過調節(jié)滴速能迅速達到理想和預期的血流動力學作用。在以心排出量降低、左心室充盈壓和體血管阻力增高為特征的晚期心力衰竭病人中，靜脈滴注硝普鈉將特別有效。在血流動力學監(jiān)測下，硝普鈉常被用作晚期心力衰竭藥物治療中的一個起始療法。起始滴速一般為0.3μg/kg·min，根據血流動力學反應緩慢向上調節(jié)滴速。硝普鈉最常見的副作用是低血壓，在肝或腎功能不全患者，長期使用易發(fā)生硫氰酸鹽和/或氰化物中毒。

第48頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二49（2）

有機硝酸鹽

由于對心外膜冠狀血管相對選擇性的擴血管作用，有機硝酸鹽（如硝酸甘油、二硝酸異山梨醇和單硝酸異山梨醇）除了降低心室充盈壓、室