重度癌癥疼痛時(shí)的用藥指引

重度癌癥疼痛時(shí)的用藥指引第1頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二簡(jiǎn)介重度或難以忍受的劇烈疼痛睡眠和飲食受到嚴(yán)重干擾，晚間人睡困難、疼痛加劇。此時(shí)用一般鎮(zhèn)痛藥已基本無(wú)效，用其他鎮(zhèn)痛藥或弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥已起不到鎮(zhèn)痛作用。重度的劇烈疼痛應(yīng)由第二階梯向第三階梯治療過(guò)渡，正規(guī)使用強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、鹽酸二氫埃托啡、美散酮、哌替啶、芬太尼、叔丁啡、丁丙諾啡、左嗎喃等第2頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

藥物分類**嗎啡（Morphine）**二氫埃托啡（Dihydroetorphine）**哌替啶（Pethidine）**常用輔助藥物第3頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

嗎啡（Morphine）嗎啡（Morphine）常用其鹽酸鹽或硫酸鹽，屬于阿片類生物堿，為阿片受體激動(dòng)劑。第4頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二【適應(yīng)證】

1．鎮(zhèn)痛：短期用于其他鎮(zhèn)痛藥無(wú)效的急性劇痛，如手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷的劇烈疼痛；晚期癌癥病人的三階梯止痛。2．心肌梗死：用于血壓正常的心肌梗死患者，有鎮(zhèn)靜和減輕心臟負(fù)荷的作用，緩解恐懼情緒。3．心源性哮喘：暫時(shí)緩解肺水腫癥狀。4．麻醉和手術(shù)前給藥：使病人安靜并進(jìn)入嗜睡狀態(tài)。第5頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

嗎啡（Morphine）【應(yīng)用原則】1．本藥為麻醉藥品，必須嚴(yán)格按國(guó)家有關(guān)規(guī)定管理，嚴(yán)格按適應(yīng)證使用。2．疼痛原因未明確前，不使用本藥，以防掩蓋癥狀貽誤診斷。3．本藥連續(xù)使用3～5日即產(chǎn)生耐受性，1周以上可致依賴性，僅用于疼痛原因明確的急性劇烈疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼痛。對(duì)于晚期癌癥病人重度疼痛，按世界衛(wèi)生組織三階梯止痛原則，口服給藥、按時(shí)、按需、劑量個(gè)體化，一般不會(huì)造成成癮。4.本藥緩釋片和控釋片只用于晚期癌癥病人的鎮(zhèn)痛。5．本藥過(guò)量可致急性中毒，成人中毒量為60mg，致死量為250mg，嗎啡長(zhǎng)期用藥可導(dǎo)致耐受，對(duì)于重度癌痛病人長(zhǎng)期慢性用藥，其使用量可從低劑量逐步遞增超過(guò)上述劑量。第6頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

嗎啡（Morphine）【使用方法】1．成人口服給藥：（1）對(duì)于首次用藥和無(wú)耐受性病例，常用量為5～15mg/次，15～60mg/日。極量為30mg/次，100mg/日。（2）重度癌痛應(yīng)按時(shí)、按需口服，逐漸增量，個(gè)體化給藥。首次劑量范圍較大，3～6次/日。（3）緩釋片和控釋片應(yīng)根據(jù)癌痛的嚴(yán)重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史來(lái)決定，個(gè)體差異較大，首次用藥者一般10mg或20mg，每12小時(shí)1次，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果調(diào)整用藥劑量。2．成人皮下注射：常用量為5～15mg/次，15～40mg/日。極量為20mg/次，60mg/日。3．成人靜脈注射：鎮(zhèn)痛的常用量為5～10mg/次，對(duì)于重度癌痛首次劑量范圍可較大，3～6次/日。4．成人硬膜外注射：極量為5mg/次，若在胸段硬膜外用藥減為2～3mg/次。5．成人蛛網(wǎng)膜下隙注射：?jiǎn)未?.1～0.3mg，不重復(fù)給藥。6．老年人用量酌減。7．兒童不宜使用本藥。第7頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

嗎啡（Morphine）【慎用及禁忌】1．慎用：（1）老年人和兒童。（2）心律失常患者。（3）胃腸道術(shù)后腸蠕動(dòng)未恢復(fù)者。（4）驚厥或有驚厥發(fā)作史的患者。（5）精神失常有自殺傾向者。（6）肝、腎功能不全者。2．禁忌證：（1）對(duì)本藥或其他阿片類藥物過(guò)敏。（2）孕婦、哺乳期婦女、新生兒和嬰兒。（3）原因不明的疼痛。（4）休克尚未控制。（5）中毒性腹瀉。（6）炎性腸梗阻。（7）通氣不足、呼吸抑制。（8）支氣管哮喘。（9）慢性阻塞性肺疾病。（10）肺源性心臟病失代償。（11）顱內(nèi)高壓或顱腦損傷。（12）甲狀腺功能低下。（13）腎上腺皮質(zhì)功能不全。（14）前列腺肥大、排尿困難。（15）嚴(yán)重肝功能不全。第8頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

嗎啡（Morphine）【不良反應(yīng)】

1．心血管系統(tǒng)：可使外周血管擴(kuò)張，產(chǎn)生直立性低血壓。鞘內(nèi)和硬膜外給藥可致血壓下降。2．呼吸系統(tǒng)：直接抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射、嚴(yán)重呼吸抑制可致呼吸停止。偶有支氣管痙攣和喉頭水腫。3．腸道：惡心、嘔吐、便秘、腹部不適、腹痛、膽絞痛。4．泌尿系統(tǒng)：少尿、尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留。5．精神神經(jīng)系統(tǒng)：一過(guò)性黑朦、嗜睡、注意力分散、思維力減弱、淡漠、抑郁、煩躁不安、驚恐、畏懼、視力減退、視物模糊或復(fù)視、妄想、幻覺(jué)。6．內(nèi)分泌系統(tǒng)：長(zhǎng)期用藥可致男性第二性征退化，女性閉經(jīng)、泌乳抑制。7．眼：瞳孔縮小如針尖狀。8．皮膚：蕁麻疹、瘙癢和皮膚水腫。9．戒斷反應(yīng)：對(duì)本藥有依賴或成癮者，突然停用或給予阿片受體拮抗藥可出現(xiàn)戒斷綜合征，表現(xiàn)為流淚、流涕、出汗、瞳孔散大、血壓升高、心率加快、體溫升高、嘔吐、腹痛、腹瀉、肌肉關(guān)節(jié)疼痛及神經(jīng)、精神興奮性增高，表現(xiàn)為驚恐、不安、打呵欠、震顫和失眠。第9頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

嗎啡（Morphine）【注意事項(xiàng)】1．兒童、老人體內(nèi)清除緩慢、半衰期長(zhǎng)，易引起呼吸抑制。2．本藥能透過(guò)胎盤屏障影響胎兒，并可造成胎兒藥物依賴，新生兒出生后立即出現(xiàn)戒斷癥狀。3．用于內(nèi)臟絞痛如膽、腎絞痛時(shí)，應(yīng)與解痙藥阿托品聯(lián)合使用，療程宜短。4．停用單胺氧化酶抑制劑2～3周后，才可應(yīng)用本藥。5．緩釋片和控釋片服用時(shí)必須整片吞服，不可截開(kāi)或嚼碎。6．本藥注射液不得與氯丙嗪、異丙嗪、氨茶堿、巴比妥類、苯妥英鈉、碳酸氫鈉、肝素鈉、哌替啶、磺胺嘧啶等藥物混合注射。7．硬膜外和鞘內(nèi)注射本藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸和循環(huán)功能。8．本藥與吩噻嗪類藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗組織胺藥、巴比妥類麻醉藥、哌替啶、可待因、美沙酮、芬太尼等合用時(shí)需減量。9．本藥急性中毒的主要癥狀為昏迷、呼吸抑制、瞳孔極度縮小、血壓下降、紫紺、尿少、體溫下降、皮膚濕冷、肌無(wú)力，最終可致休克、循環(huán)衰竭、瞳孔散大及死亡。對(duì)本藥毒性作用的敏感性，個(gè)體差異較大。第10頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二氫埃托啡（Dihydroetorphine）

【適應(yīng)證】適用于各種急性重度疼痛的鎮(zhèn)痛，如重度創(chuàng)傷性疼痛和使用嗎啡、哌替啶無(wú)效的急性劇烈疼痛的鎮(zhèn)痛。

二氫埃托啡Dihydroetorphine）第11頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

二氫埃托啡ihydroetorphine）【使用方法】舌下含化，常用劑量：20～40μg/次，根據(jù)需要可于3～4小時(shí)后重復(fù)給藥；極量為60μg/次，180μg/日。肌注：10～20μg/次，根據(jù)需要可2～4小時(shí)1次；極量30μg/次，90μg/日。靜注：主要做麻醉輔助藥，0.1～0.2μg/kg/次，極量0.3μg/kg。內(nèi)窺鏡檢查術(shù)前肌注10μg/次，極量15μg/次。術(shù)后讓患者坐或臥30分鐘。

第12頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

二氫埃托啡ihydroetorphine）【慎用及禁忌】1.對(duì)本品過(guò)敏者、孕婦、哺乳期婦女禁用。2.參見(jiàn)嗎啡。3.腦外傷神志不清者或肺功能不全者禁用。4.肝、腎功能不全者慎用。5.非劇烈疼痛（如牙痛、頭痛、風(fēng)濕痛、痔瘡?fù)椿蚓植拷M織小創(chuàng)傷痛等）不宜使用。第13頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

二氫埃托啡ihydroetorphine）【不良反應(yīng)】可導(dǎo)致藥物依賴性(主要是精神依賴性)；一般不良反應(yīng)有頭暈、惡心、嘔吐、乏力、出汗、呼吸減慢、心悸、排尿困難、語(yǔ)言錯(cuò)亂和蕁麻疹等。第14頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

二氫埃托啡Dihydroetorphine）【注意事項(xiàng)】

本品依賴性大，使用時(shí)只可含化，不可將藥片吞服，否則影響止痛效果。過(guò)量致中毒時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人工呼吸，必要時(shí)可肌注或靜注鹽酸納絡(luò)酮0.4mg或氫溴酸烯丙嗎啡10mg解救。規(guī)定本品不得用作海洛因成癮時(shí)脫毒治療的替代藥。遮光密閉保存第15頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

哌替啶（Pethidine）哌替啶（Pethidine）

【適應(yīng)證】1.各種急性重度疼痛，如創(chuàng)傷、燒傷、燙傷、手術(shù)后疼痛及分娩止痛等。2.心源性哮喘。3.麻醉前給藥。4.內(nèi)臟劇烈絞痛，如膽絞痛、腎絞痛需與阿托品合用。5.與氯丙嗪、異丙嗪等合用用于人工冬眠。第16頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二【應(yīng)用原則】1.本藥為國(guó)家特殊管理的麻醉藥品，必須嚴(yán)格按國(guó)家有關(guān)規(guī)定管理，嚴(yán)格按適應(yīng)證使用。2.疼痛原因未明確前，不宜使用本藥，以防掩蓋癥狀貽誤診斷。3.本藥的耐受性和致藥物依賴程度雖比嗎啡輕，但連續(xù)使用亦能形成藥物依賴。4.慢性重度疼痛的晚期癌癥病人不宜長(zhǎng)期使用。

哌替啶（Pethidine）第17頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

哌替啶（Pethidine）【使用方法】口服給藥：鎮(zhèn)痛的常用量50～100mg/次，200～400mg/日；極量150mg/次，600mg/日。對(duì)于有耐受性病例，根據(jù)病人情況首次劑量可大于常規(guī)劑量。皮下注射：鎮(zhèn)痛的常用量25～100mg/次，100～400mg/日；極量150mg/次，600mg/日，兩次用藥間隔不宜少于4小時(shí)。肌肉注射：（1）鎮(zhèn)痛的劑量和用法同皮下注射。（2）分娩鎮(zhèn)痛25～50mg/次，每4～6小時(shí)可根據(jù)需要重復(fù)給藥；極量為50～75mg/次。（3）麻醉前給藥為術(shù)前30～60分鐘1～2mg/kg。靜脈注射：鎮(zhèn)痛不超過(guò)0.3mg/kg/次。靜脈滴注：用于麻醉維持中總量為1.2～2mg/kg，配成稀釋液，以1mg/分鐘的速度給藥。硬腦膜外注射：用于術(shù)后鎮(zhèn)痛或緩解晚期癌癥的重度疼痛，24小時(shí)總量不超過(guò)2.1～2.5mg/kg。晚期癌癥病人個(gè)體化給藥，劑量可較常規(guī)大，并可逐漸增加至止痛療效滿意。兒童口服給藥：不超過(guò)1.1～1.76mg/kg/次。兒童靜脈注射：用作基礎(chǔ)麻醉，硫噴妥鈉給藥10～15分鐘后本藥1mg/kg與異丙嗪0.5mg/kg，稀釋至10ml緩慢注射。兒童靜脈滴注：用于麻醉維持，劑量同成人，滴速相應(yīng)減慢。第18頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

哌替啶（Pethidine）【慎用及禁忌】

1．慎用：（1）驚厥或有驚厥發(fā)作史的患者。（2）精神失常有自殺傾向者。（3）肝、腎功能不全者。（4）甲狀腺功能不全者。（5）老年人、孕婦、產(chǎn)婦、哺乳期婦女、兒童和嬰幼兒，1歲以內(nèi)小兒一般不應(yīng)作靜脈注射或行人工冬眠。（6）惡液質(zhì)患者。2．禁忌證：（1）對(duì)本藥過(guò)敏者。（2）中毒性腹瀉患者。（3）急性呼吸抑制、通氣不足者。（4）慢性阻塞性肺疾病患者。（5）支氣管哮喘患者。（6）嚴(yán)重肺功能不全者。（7）肺源性心臟病者。（8）室上性心動(dòng)過(guò)速者。（9）顱腦損傷、顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)高壓者。（10）正使用單胺氧化酶抑制或停用單氨氧化酶抑制劑2～3周內(nèi)。(11)排尿困難者。第19頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

哌替啶（Pethidine）【不良反應(yīng)】1.現(xiàn)輕度的眩暈、出汗、口干、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓。2.現(xiàn)腦脊液壓升高、膽管內(nèi)壓力升高。皮下注射局部有刺激性；靜脈注射后可出現(xiàn)外周血管擴(kuò)張，血壓下降，尤其與氯丙嗪和中樞抑制藥合用時(shí)。3.時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難、焦慮、興奮、疲倦、排尿困難、尿痛、震顫、發(fā)熱、咽痛。第20頁(yè)，共24頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

哌替啶（Pethidine）【注意事項(xiàng)】1.芬太尼的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，兩藥可有交叉過(guò)敏。2.中應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸，用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)須注意本藥對(duì)新生兒的呼吸抑制作用。3.單氨氧化酶抑制劑2～3周后才可應(yīng)用本藥，而且應(yīng)先從小劑量開(kāi)始。4.不得與氨茶堿、巴比妥類、苯妥英鈉、碳酸氫鈉、肝素鈉、碘化鈉、磺胺嘧啶等藥物混合注射。5.與巴比妥類藥、吩噻類藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、三環(huán)類抗抑郁藥、硝酸酯類抗心絞痛等藥合用時(shí)需減量。6.把藥液注射到外周神經(jīng)干附近。7.與全麻藥、局麻藥、吩噻嗪類中樞抑制藥及三環(huán)類抗抑郁藥合用時(shí)，會(huì)加重呼吸抑制。易發(fā)生低血壓、便秘和產(chǎn)生藥物的依賴性。8.血壓藥、利尿藥與本藥合用，有發(fā)生直立性低血壓的危險(xiǎn)。9.可增強(qiáng)硫酸鎂靜脈給藥的中樞