漫談病人安全的國際趨勢

病人安全國際趨勢

Whathavewelearned?石崇良醫(yī)師臺(tái)大醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部臺(tái)大醫(yī)院品質(zhì)管理中心漫談病人安全的國際趨勢第1頁InstituteofMedicine1999報(bào)告每年約有44,000~98,000美國人因?yàn)獒t(yī)療錯(cuò)誤死亡。居當(dāng)年十大死因第八位(高於乳癌、交通事故、愛滋病死亡人數(shù))。國家花費(fèi)：每年約170~290億美元。漫談病人安全的國際趨勢第2頁Whathavewelearned?醫(yī)療傷害發(fā)生並非少見漫談病人安全的國際趨勢第3頁病人安全

為全球議題漫談病人安全的國際趨勢第4頁國內(nèi)現(xiàn)況調(diào)查

92/93年醫(yī)療人員自訴醫(yī)療不良事件之經(jīng)驗(yàn)

53%/38.9%受訪者自訴在過去一年中有處理醫(yī)療不良事件經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療不良事件依序?yàn)樗幬镥e(cuò)誤(26.5%/21.2%)醫(yī)療處置導(dǎo)致之感染癥(11.9%/8.6%)手術(shù)中或術(shù)後發(fā)生併發(fā)癥(10.2%/8.3%)住院病人跌倒導(dǎo)致嚴(yán)重傷害(10.1%/11.1%)呼吸器意外傷害(8.8%/8.6%)特殊醫(yī)療不良事件意外針扎事件-對病人(5.4%/5.6%)輸血錯(cuò)誤(4.2%/4.6%)發(fā)出回收回收率92/8/20-10/314,9954,51090%93/8/2-9/303,1602,49778.5%漫談病人安全的國際趨勢第5頁國內(nèi)現(xiàn)況初探─

普通民眾對醫(yī)療安全之感受約76%民眾同意門診就醫(yī)安全性約3.4%民眾在過去一年中有過拿錯(cuò)藥經(jīng)驗(yàn)約8.2%民眾在最近一次就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)中發(fā)生藥物不良事件約17.8%民眾曾懷疑檢查報(bào)告正確性約2.2%民眾曾遭遇醫(yī)院或診所內(nèi)意外傷害事件漫談病人安全的國際趨勢第6頁醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生並非意外!一項(xiàng)調(diào)查研究指出95%醫(yī)師曾目睹醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生61%醫(yī)療人員認(rèn)為醫(yī)療錯(cuò)誤是尋常醫(yī)療作業(yè)一部份JAMA;286漫談病人安全的國際趨勢第7頁Whathavewelearned?醫(yī)療傷害發(fā)生並非少見醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生原因是很複雜漫談病人安全的國際趨勢第8頁醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailureSafetyBarrierAccident工作性質(zhì)工作環(huán)境個(gè)人原因病人原因醫(yī)療體系醫(yī)院管理工作環(huán)境團(tuán)隊(duì)原因人為錯(cuò)誤設(shè)備失常品質(zhì)管控情境原因潛在失誤誘發(fā)失誤漫談病人安全的國際趨勢第9頁醫(yī)療不良事件或醫(yī)療疏失是由一連串失誤所造成(乳酪理論)大部分醫(yī)療不良事件並非因?yàn)閭€(gè)人疏忽或缺乏訓(xùn)練75%醫(yī)療問題來自系統(tǒng)失誤-Utah-ColoradoStudyThetruthis:

漫談病人安全的國際趨勢第10頁什麼是人為錯(cuò)誤?“SorrybossIwasdoingmybest”漫談病人安全的國際趨勢第11頁人為原因迷思只要我們夠努力、夠注意就不會(huì)犯錯(cuò)一旦發(fā)生錯(cuò)誤，只有處罰才能遏止以後不再發(fā)生漫談病人安全的國際趨勢第12頁Skillbased：高度自動(dòng)工作流程Rulebased：利用long-termmemory來應(yīng)付新情勢Knowledgebased：對於新情勢，我們長期記憶只能給我們隱約訊息，所以利用workingmemory人類解決問題方式有三個(gè)層次：漫談病人安全的國際趨勢第13頁Thetruthis:Skillbasedproblemsolving：在控制環(huán)結(jié)時(shí)被分心Rulebased：使用錯(cuò)誤規(guī)則或是錯(cuò)誤成見Knowledgebased：當(dāng)人類workingmemory無法承擔(dān)問題解決負(fù)荷時(shí)，就會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤漫談病人安全的國際趨勢第14頁對於人為錯(cuò)誤看法無論受過多少訓(xùn)練或有多少經(jīng)驗(yàn)，我們依然會(huì)犯錯(cuò)大部分人為錯(cuò)誤來自系統(tǒng)問題人行為是可預(yù)測排除犯錯(cuò)個(gè)人無法促進(jìn)安全漫談病人安全的國際趨勢第15頁Whathavewelearned?醫(yī)療傷害發(fā)生並非少見醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生原因是很複雜破除完美迷思從系統(tǒng)改造開始漫談病人安全的國際趨勢第16頁系統(tǒng)觀異常事件處理原則不良系統(tǒng)設(shè)計(jì)造成人為錯(cuò)誤檢討改進(jìn)重心在系統(tǒng)而非個(gè)人改變系統(tǒng)才可能促進(jìn)安全I(xiàn)ncidentUnsafebehaviorCorrection

ErrorManagementThreatManagementErrorAvoidance漫談病人安全的國際趨勢第17頁風(fēng)險(xiǎn)管理策略與效果TypesofactionsPunitiveRetraining/counselingProcessredesignTechnicalsystemenhanceCulturechangeDegreeofDifficultyLong-termEffectivenessEasyDifficultLowHigh漫談病人安全的國際趨勢第18頁Whatwillwehavetodo?漫談病人安全的國際趨勢第19頁病人安全工作六大方向院內(nèi)感染控制與降低(cleancareissafercare)。病人團(tuán)體與個(gè)人參與病人安全工作(patientsforpatientcare)。病人安全相關(guān)名詞定義(taxonomyforpatientsafety)。推動(dòng)病人安全研究，特別是醫(yī)療不良事件盛行率調(diào)查(researchforpatientsafety)。推廣提升病人安全方法(solutionforpatientsafety)。鼓勵(lì)通報(bào)與從通報(bào)中學(xué)習(xí)(reportingandlearning)。―WHOAnnounceOct.漫談病人安全的國際趨勢第20頁1.院內(nèi)感染控制與降低美國一個(gè)院內(nèi)感染個(gè)案，平均要多付出583-4886美金英國則要多付出3154英鎊，住院費(fèi)用則是未發(fā)生院內(nèi)感染患者2.9倍紐西蘭研究指出，治療MRSA感染，十年來醫(yī)院已多花費(fèi)了280萬歐元。漫談病人安全的國際趨勢第21頁減少醫(yī)療照護(hù)相關(guān)感染作法建立評(píng)估院內(nèi)感染程度與屬性機(jī)制持續(xù)監(jiān)測院內(nèi)感染發(fā)生率評(píng)核感控辦法成效進(jìn)行系統(tǒng)性思索與根本原因分析降低感染風(fēng)險(xiǎn)CleanhandsCleanpracticesCleanproductsCleanenvironmentCleanequipment感控計(jì)畫應(yīng)涵蓋醫(yī)療人員與病人訪客漫談病人安全的國際趨勢第22頁提升同仁對洗手正確認(rèn)知提升同仁正確洗手率降低院內(nèi)感染率降低各單位病人之多重抗藥性菌株分離率縮短住院天數(shù)、增加病房週轉(zhuǎn)率、降低醫(yī)療成本漫談病人安全的國際趨勢第23頁預(yù)防靜脈導(dǎo)管(CVP)感染CVP感染率約在2.8~12.8/1000catheter-days實(shí)証基礎(chǔ)之降低感染辦法Useofmaximumbarrierprecautionsduringcentralvenouscatheterinsertion:↓28%(AnnInternMed;132:641)Useofcentralvenouscatheterscoatedwithantisepticagentsinhighriskpatientsandshorttermuse:OR0.37~0.84(JAMA1999;281:261)Useheparin:RR0.26(Chest1998;113:165)漫談病人安全的國際趨勢第24頁2.病人與消費(fèi)者參與民眾對醫(yī)療錯(cuò)誤經(jīng)驗(yàn)42%民眾有醫(yī)療錯(cuò)誤經(jīng)驗(yàn)32%造成健康不良影響民眾擔(dān)心61%擔(dān)心給錯(cuò)藥58%擔(dān)心藥物副作用56%擔(dān)心醫(yī)療後遺癥漫談病人安全的國際趨勢第25頁給民眾預(yù)防藥物錯(cuò)誤要訣讓醫(yī)師完全清楚你所服用全部藥物讓醫(yī)師了解你對藥物過敏癥或副作用確認(rèn)自己完全清楚醫(yī)師為你開立處方當(dāng)你接收藥物時(shí)詢問以下資訊作用、方法、副作用、交互作用、禁忌當(dāng)你領(lǐng)藥時(shí)確認(rèn)與醫(yī)師開立處方無誤若對藥物標(biāo)籤有所疑問立刻詢問確實(shí)了解怎樣測量藥水劑量漫談病人安全的國際趨勢第26頁可否說出藥袋上應(yīng)該有哪些項(xiàng)目?1.使用方法2.病患姓名3.用量4.藥品商品名5.調(diào)劑日期6.藥品單位數(shù)量7.藥品單位含量8.性別9.警語10.調(diào)劑地點(diǎn)之地址最常注意十個(gè)項(xiàng)目漫談病人安全的國際趨勢第27頁民眾對於用藥安全現(xiàn)況民眾普遍對於自己所使用藥物並不十分清楚不到三成醫(yī)師會(huì)在看診時(shí)主動(dòng)詢問病人用藥情形不到二分之一病人會(huì)主動(dòng)通知醫(yī)師當(dāng)前所使用藥物將近三成醫(yī)師不會(huì)主動(dòng)詢問病人藥物過敏史超過六成民眾同意主動(dòng)記錄所服用藥物有助於提升用藥安全漫談病人安全的國際趨勢第28頁加強(qiáng)醫(yī)病間溝通推動(dòng)用藥記錄卡鼓勵(lì)病人主動(dòng)通知藥物史鼓勵(lì)病人有問題發(fā)問教育病人認(rèn)識(shí)藥袋上資訊漫談病人安全的國際趨勢第29頁用藥紀(jì)錄卡漫談病人安全的國際趨勢第30頁給民眾預(yù)防手術(shù)錯(cuò)誤要訣開刀前確認(rèn)自己、醫(yī)師和執(zhí)刀者均同意且清楚你所接收手術(shù)。充分了解手術(shù)必要性、可能風(fēng)險(xiǎn)、併發(fā)癥後再簽署手術(shù)同意書爲(wèi)防止手術(shù)錯(cuò)誤，應(yīng)於術(shù)前與醫(yī)師共同於手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)示漫談病人安全的國際趨勢第31頁是否同意爲(wèi)防止手術(shù)錯(cuò)誤應(yīng)該於手術(shù)部位標(biāo)示?是否同意讓醫(yī)療人員於手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)示?漫談病人安全的國際趨勢第32頁病患不願(yuàn)意接收手術(shù)部位標(biāo)示原因漫談病人安全的國際趨勢第33頁民眾對於手術(shù)安全現(xiàn)況大部分民眾相當(dāng)關(guān)心手術(shù)相關(guān)事宜多數(shù)民眾認(rèn)同手術(shù)部位標(biāo)示主要性，同時(shí)也願(yuàn)意接收手術(shù)部位標(biāo)示超過六成民眾同意確認(rèn)手術(shù)部位病人有責(zé)任，但同時(shí)九成民眾亦認(rèn)為確認(rèn)手術(shù)部位是醫(yī)師責(zé)任對於手術(shù)同意書則有將近二分之一民眾認(rèn)為是爲(wèi)了保障醫(yī)院或醫(yī)師權(quán)益漫談病人安全的國際趨勢第34頁

推動(dòng)手術(shù)部位標(biāo)示制訂手術(shù)部位標(biāo)示說帖推動(dòng)手術(shù)部位標(biāo)示標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)準(zhǔn)則將手術(shù)部位標(biāo)示納入手術(shù)說明與簽署同意書一部份漫談病人安全的國際趨勢第35頁關(guān)於民眾參與……沒有些人喜歡囉嗦病人不過往往給我們最大省思假如沒有病人參與只看到一種病人只有一種想法無法評(píng)估漫談病人安全的國際趨勢第36頁3.病人安全相關(guān)名詞定義共通病人安全用語醫(yī)療不良事件無傷害事件跡近錯(cuò)失(nearmiss)醫(yī)療意外分析架構(gòu)TypeCauseSeverityconsequences漫談病人安全的國際趨勢第37頁什麼是醫(yī)療過失(medicalnegligence)照護(hù)水準(zhǔn)低於當(dāng)時(shí)普通合格醫(yī)師所預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)之下。法律上要素:存在醫(yī)病契約關(guān)係(duty)醫(yī)療照護(hù)偏離了普通可接收標(biāo)準(zhǔn)(negligence)對病人造成明顯傷害(injury)該過失與傷害含有顯著因果關(guān)係(causation)醫(yī)療錯(cuò)誤不一定等於醫(yī)療過失!漫談病人安全的國際趨勢第38頁漫談病人安全的國際趨勢第39頁4.病人安全研究醫(yī)療錯(cuò)誤流行病學(xué)研究

促進(jìn)病人安全之組織文化運(yùn)用資訊系統(tǒng)於病人安全實(shí)證基礎(chǔ)之病人安全作業(yè)漫談病人安全的國際趨勢第40頁實(shí)証依據(jù)病人安全作業(yè)手術(shù)前使用預(yù)防性抗生素傷口感染↓93%電腦處方輔助系統(tǒng)(CPOE)處方錯(cuò)誤↓81%藥師參與臨床迴診可預(yù)防性ADE↓66~78%CVP無菌操作標(biāo)準(zhǔn)感染↓92~95%搶救小組(rapidresponseteam)院內(nèi)心跳停頓個(gè)案↓15%漫談病人安全的國際趨勢第41頁院內(nèi)搶救成效指標(biāo)(1)：94-Q1開始CPR時(shí)間：0.51.5分開始記錄到心肺停頓後心律時(shí)間：

1.02.8分支援醫(yī)師到達(dá)時(shí)間：2.2

1.7分第一次電擊時(shí)間：5.9

7.3分第一次ROSC時(shí)間：21.0

19.1分ROSC比率：68%漫談病人安全的國際趨勢第42頁院內(nèi)搶救成效指標(biāo)(2)：94-Q1存活出院比率：11%VT/VFROSC比率：76%VT/VF存活出院：7%初始心率為VT/VF比率：14%初始心率為asystole比率：31%初始心率為PEA比率：51%漫談病人安全的國際趨勢第43頁Changingconcept,savinglivesAstudyof150cardiacarrestsinChicago.In99(66%)casestherewasdocumentedinstabilityfor8hours

(CritCareMed1994;22:244-247)ResuscitatingdeadpeopleisharderthanresuscitatingsickpeopleWaitingforacardiacarresttooccurbeforeinterveningdoesnotmakesense漫談病人安全的國際趨勢第44頁MET啟動(dòng)條件Airway:ThreatenedBreathing:Respiratoryrate<5Respiratoryrate>36Circulation:Pulserate<40Pulserate>140Systolicbloodpressure<90Neurology:Suddenfallinthelevelofconsciousness(FallintheGCS>2points)RepeatedorprolongedseizuresOther:Anypatientyouareseriouslyworriedaboutwhodoesnotfittheabovecriteria漫談病人安全的國際趨勢第45頁MET之可能效益減少心肺停頓之發(fā)生率減少呼叫CPR小組之比率減少不預(yù)期轉(zhuǎn)入加護(hù)病房之發(fā)生率增加病人存活出院率增加轉(zhuǎn)入加護(hù)病房後之存活率減少無須要之搶救施予，亦即放棄搶救之聲明得以增加減少手術(shù)後不良預(yù)後減少手術(shù)後死亡率減少住院天數(shù)偵測醫(yī)療失誤漫談病人安全的國際趨勢第46頁CAS呼叫之條件病人在過去八小時(shí)內(nèi)新出現(xiàn)以下徵候：發(fā)生意識(shí)不清狀況，無論時(shí)間多短，或是否已經(jīng)恢復(fù)。Seizures或發(fā)生任何不正常肢體動(dòng)作。病人口唇發(fā)紺(cyanosis)，或偵測到血氧飽和度（SpO2）低於90%。心搏率低於每分鐘50次或高於每分鐘120次。呼吸次數(shù)小於每分鐘6次或大於每分鐘30次。動(dòng)脈收縮血壓低於90mmHg或高於220mmHg且經(jīng)治療後無法改進(jìn)。新發(fā)生心律不整。胸痛且臉色蒼白及盜汗。每班尿量少於4ml/Kg。漫談病人安全的國際趨勢第47頁實(shí)証依據(jù)病人安全作業(yè)（續(xù)）藥物標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)ADE↓60%(7.6%→3.1%)胰島素標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)低血糖↓63%(2.95%→1.1%)抗凝血?jiǎng)?biāo)準(zhǔn)作業(yè)INR過長↓60%(25%→10%)生產(chǎn)作業(yè)之團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練生產(chǎn)併發(fā)癥↓50%呼吸器包裹作業(yè)呼吸器相關(guān)之肺炎↓62%漫談病人安全的國際趨勢第48頁BundleapproachtoventilatorcarePepticulcerprophylaxisDVTprophylaxisElevationofbedheadSedationvacation執(zhí)行率與VAP下降率之關(guān)係JtCommJQualSaf31(5):243漫談病人安全的國際趨勢第49頁5.推廣提升病人安全方法提供病人安全資訊之網(wǎng)頁AHRQwebM&M:NationalPatientSafetyFoundation:NationalPatientSafetyAgency:10/JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganization:InstituteofHealthcareImprovement:漫談病人安全的國際趨勢第50頁6.鼓勵(lì)通報(bào)與從通報(bào)中學(xué)習(xí)通報(bào)系統(tǒng)是從失誤中學(xué)習(xí)基礎(chǔ)通報(bào)本身必須是”安全”通報(bào)價(jià)值來自回饋藉由通報(bào)分析、提出具價(jià)值課題、達(dá)到共同學(xué)習(xí)目標(biāo)漫談病人安全的國際趨勢第51頁通報(bào)價(jià)值

Airsafetyreports:volume&risk0100030004000500060007000800090001994199519961997199819990.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%3.0%%highriskyear

total

199419951996199719981999漫談病人安全的國際趨勢第52頁第一階段測試期(93年)1stphase()各國通報(bào)系統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)蒐集、資料庫及系統(tǒng)軟硬體規(guī)劃與建置、介面測試第二階段試辦期(94年)2ndphase()逐步擴(kuò)大試辦對象評(píng)估試辦成效通報(bào)制度法案研擬出版通報(bào)刊物第三階段推廣期(95年)3rdphase()全方面開放通報(bào)TPR網(wǎng)址(website):.tw全國性臺(tái)灣病人安全通報(bào)系統(tǒng)漫談病人安全的國際趨勢第53頁全國性通報(bào)價(jià)值含有放大效果略窺全貌可進(jìn)行不一樣機(jī)構(gòu)間之比較影響全國性機(jī)構(gòu)如製藥商發(fā)展全國性對策進(jìn)行全國性成效評(píng)估可與其它資料庫相比較漫談病人安全的國際趨勢第54頁通報(bào)事件描述藥物事件(49件)發(fā)生錯(cuò)誤階段醫(yī)囑開立階段(31.7%)數(shù)量輸入錯(cuò)誤、劑量輸入錯(cuò)誤、開立不適用病人病情之藥物處方抄錄或電腦輸入階段(15%)多屬人為輸入錯(cuò)誤、因電腦代碼相同人員未進(jìn)行複核導(dǎo)致資料鍵入錯(cuò)誤。藥局調(diào)劑或配藥階段(26.7%)人為疏失、給藥設(shè)備如包藥機(jī)沒有此類藥盒或數(shù)量不足給藥階段(20%)藥品數(shù)量錯(cuò)誤、頻率錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤、未將退回藥袋標(biāo)示塗銷又重複使用漫談病人安全的國際趨勢第55頁結(jié)語漫談病人安全的國際趨勢第56頁推動(dòng)病人安全挑戰(zhàn)