細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀與抗生素的應(yīng)用

細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀與抗生素的應(yīng)用

何雄生一、細(xì)菌耐藥的現(xiàn)狀

1.肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌的耐藥性增加是一個(gè)全球性的趨勢(shì)。在美國，90年代，耐青霉素肺炎鏈球菌〔PRSP〕僅10％，不到10年那么升至50％以上。在我國，肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率平均為5％，而廣州地區(qū)高達(dá)11.8％。目前，肺炎鏈球菌對(duì)磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類的耐藥率已很高，并且在不斷地上升。見圖－1和圖－2在美國耐青霉素肺炎鏈球菌〔PRSP〕的耐藥率圖－1我國肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的

耐藥率

圖－2

葡萄球菌耐藥性2.

葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌〔MRS〕，包括耐甲氧西林金葡菌〔MRSA〕，臨床別離的葡萄球菌中，其比例一直呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，在歐美國家已升至近年的60％～85％。在我國，1999年，上海、廣州、武漢和北京的MRS的檢出率分別到達(dá)70％、45％、28％、和50％。上海檢測顯示，MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌〔MRSE〕和凝固酶陰性葡萄球菌〔MRSCN〕的檢出率分別為64.5％、84.2％和72.7％，而MRSA和MRSE對(duì)萬古霉素依然敏感〔100％〕。美國和日本已出現(xiàn)了耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌〔VRSA〕，而我國目前尚未發(fā)現(xiàn)。見圖－3和圖－4

耐甲氧西林葡萄球菌〔MRS〕

耐甲氧西林金葡菌〔MRSA〕圖－3

上海檢測出耐藥葡萄球菌

大腸桿菌與克雷伯氏菌耐藥性

3.1根據(jù)廣州地區(qū)13家三甲醫(yī)院1999年～2000年別離的菌株數(shù)量來看，大腸桿菌和克雷伯氏菌〔即容易產(chǎn)生超廣譜β－內(nèi)酰胺酶〔ESBLS〕的細(xì)菌〕的比率占大局部，其中產(chǎn)ESBLSR比率逐年上升?？偘l(fā)生率由1999年的35.8％升至2000年的49％。對(duì)多數(shù)抗生素來說這兩種菌的敏感率呈下降趨勢(shì)，其中產(chǎn)ESBLS的敏感率更低。圖－5大腸桿菌對(duì)喹諾酮類藥物的

耐藥現(xiàn)象3.2大腸桿菌對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥現(xiàn)象已十分嚴(yán)重。近十年來，我國大腸桿菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率從3％左右升50％以上，而各種喹諾酮類藥物〔包括新一代的喹諾酮類〕之間交叉耐藥程度也極嚴(yán)重。根據(jù)全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測協(xié)作組的報(bào)告，1998～1999年大腸桿菌對(duì)環(huán)丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星、曲線沙星的耐藥率分別為58.7％、60.7％、65.6％、67.4％。圖－6大腸桿菌與克雷伯氏菌耐藥率圖－51998～1999年大腸桿菌對(duì)喹諾酮類的耐藥率圖－6

質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶〔AmpC〕細(xì)菌

4.質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶〔AmpC〕細(xì)菌AmpC酶常見于枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬、沙雷氏菌、奇異變形桿菌等，往往在抗生素使用過程中產(chǎn)生，第三代頭孢菌素即使對(duì)少量的AmpC也無能為力。我國細(xì)菌流行分布及耐藥監(jiān)測的結(jié)果顯示馬斯平對(duì)易產(chǎn)誘導(dǎo)酶的腸桿菌屬的細(xì)菌總體敏感率僅為74％，對(duì)典型代表株陰溝腸桿菌的敏感性僅71％，AmpC酶對(duì)β－內(nèi)酰胺類抗生素／酶抑制劑復(fù)合物也耐藥，但對(duì)碳青霉烯類抗生素高度敏感。圖－7質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶〔AmpC〕細(xì)菌的藥敏性圖－7嗜麥芽窄食單胞菌是院內(nèi)感染的重要病原菌5.嗜麥芽窄食單胞菌是院內(nèi)感染的重要病原菌，且臨床別離率逐年增高。本菌對(duì)幾乎所有β－內(nèi)酰胺類包括碳青霉烯類抗生素均不敏感，對(duì)其敏感率相對(duì)較高的有復(fù)方新諾明〔87.1％〕、替卡西林／克拉維酸〔69.0％〕和二甲胺四環(huán)素。圖－8嗜麥芽窄食單胞菌敏感率圖8

流感嗜血桿菌對(duì)復(fù)方新諾明和四環(huán)素有耐藥性

6.流感嗜血桿菌根據(jù)北京、上海、廣州三地區(qū)的耐藥監(jiān)測結(jié)果，流感嗜血桿菌對(duì)β－內(nèi)酰胺類抗生素還非常敏感，只對(duì)復(fù)方新諾明和四環(huán)素的耐藥性增高。圖－9流感嗜血桿菌對(duì)藥物的敏感性圖－9二、細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生

〔一〕細(xì)菌的耐藥性迅速開展的原因不合理使用抗生素是導(dǎo)致耐藥細(xì)菌增加和細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)的原因。細(xì)菌的每一種耐藥機(jī)制都由不同的耐藥基因所控制，這些耐藥基因可由突變產(chǎn)生，也可以通過增殖過程垂直傳播，或者通過質(zhì)粒、噬菌體、轉(zhuǎn)座子等可移動(dòng)的遺傳物質(zhì)在相同或不同種屬細(xì)菌間水平傳播。環(huán)境中細(xì)菌耐藥基因的存在和抗菌藥物的使用是影響細(xì)菌耐藥性形成和開展的兩個(gè)主要因素。在耐藥基因存在的前提下，不合理使用抗生素使細(xì)菌中的耐藥亞群逐漸開展成為優(yōu)勢(shì)群，最終導(dǎo)致耐藥菌的大量出現(xiàn)。在經(jīng)濟(jì)興旺地區(qū)，過度用藥〔過高檔次、過長療程、或不必要的用藥〕是導(dǎo)致耐藥菌增加的主要原因；在經(jīng)濟(jì)不興旺地區(qū)，用量缺乏〔劑量缺乏、療程過短、階梯式用藥或使用假冒偽劣藥品〕也同樣可以導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的擴(kuò)散。此外，抗生素在畜牧、水產(chǎn)養(yǎng)殖和農(nóng)業(yè)方面的濫用也是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)的重要原因。第三代頭孢菌素的濫用將導(dǎo)致細(xì)菌的高度耐藥性自從第三代頭孢菌素被廣泛應(yīng)用以來，細(xì)菌耐藥性開展比以往任何時(shí)期更迅速，更猛烈。第三代頭孢菌素的過度使用或?yàn)E用將導(dǎo)致細(xì)菌的高度耐藥性，無論是G＋菌或G—菌。這種耐藥幾乎對(duì)所有的β－內(nèi)酰胺抗生素都耐藥。

〔二〕細(xì)菌耐藥性的生物化學(xué)機(jī)制

1.

滅活酶和鈍化酶的產(chǎn)生：〔1〕

β－內(nèi)酰胺酶：質(zhì)粒介導(dǎo)或染色體突變使細(xì)菌產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶〔主要有ESBL和AmpC酶〕。通過水解或非水解方式破壞內(nèi)酰胺環(huán)，導(dǎo)致抗生素失活。碳青霉烯類藥物有效地克服了細(xì)菌滅活酶產(chǎn)生的耐藥性。(2)氨基糖苷類鈍化酶(2)氨基糖苷類鈍化酶：革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌等可產(chǎn)生鈍化酶，例如：乙酰轉(zhuǎn)移酶〔AAC〕、磷酸轉(zhuǎn)移酶〔APH〕、核苷轉(zhuǎn)移酶〔AAD〕，它們可以滅活此類抗生素。(3)氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶(3)氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶：某些革蘭氏陰性桿菌、葡萄球菌、D群鏈球菌可產(chǎn)生氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶，使氯霉素失去抗菌活性。(4)紅霉素酯酶(4)紅霉素酯酶：革蘭氏陰性桿菌如大腸埃希菌中可別離到紅霉素酯酶，水解紅霉素使之失活。

(1)細(xì)菌外膜蛋白的缺失：可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，如銅綠假單胞菌失去特異性外膜蛋白D2后對(duì)亞胺培南發(fā)生耐藥(2)細(xì)菌外膜上特殊藥物泵出系統(tǒng)(2)細(xì)菌外膜上的特殊藥物泵出系統(tǒng)：使菌體內(nèi)的藥物濃度缺乏以發(fā)揮抗菌作用而導(dǎo)致耐藥。這是需要能量的過程，能對(duì)多種抗生素發(fā)生作用，如對(duì)四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯、喹諾酮類、氯霉素。外膜屏障與β－內(nèi)酰胺酶有明顯的協(xié)同作用(3)外膜屏障:G—細(xì)菌菌膜通透性變化轉(zhuǎn)大，膜孔蛋白通道非常狹窄，能對(duì)大分子及疏水性化合物的穿透形成有效屏障。外膜屏障使細(xì)菌對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥性，且大多數(shù)G—細(xì)菌產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶，外膜屏障與β－內(nèi)酰胺酶有明顯的協(xié)同作用，即膜通透性降低的作用可使有效的酶滅活系統(tǒng)加強(qiáng)。如綠膿桿菌的耐藥。藥物通透性改變可使細(xì)菌對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、碳青霉烯類抗生素敏感性降低。(4)細(xì)菌生物被膜的形成~1細(xì)菌在不利于其生長的環(huán)境下，產(chǎn)生藻酸鹽多糖使細(xì)菌相互粘連形成菌膜，從而構(gòu)成一種附著于病灶外表或?qū)Ч軆?nèi)的膜狀物，其對(duì)人體的致病性表現(xiàn)為：第一，菌膜釋放浮游菌造成慢性感染急性發(fā)作，如慢性支氣管炎急性發(fā)作；第二，藻酸鹽會(huì)導(dǎo)致變態(tài)免疫疾病，如彌漫性泛細(xì)支氣管炎。菌膜內(nèi)的細(xì)菌被藻酸鹽形成的膜包著，其毒力下降，多數(shù)抗生素很難穿透藻酸鹽膜，膜內(nèi)細(xì)菌仍然生長，且與巨噬細(xì)胞無法相互作用，一旦菌膜脫落，裸菌脫出，就會(huì)形成致病原。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有抗藻酸鹽作用，可在菌膜上形成孔穴，進(jìn)入菌膜內(nèi)層。同時(shí)可聯(lián)合使用有效藥物通過孔穴穿透菌膜，到達(dá)殺滅菌膜內(nèi)部細(xì)菌的作用。碳青霉烯類抗生素對(duì)綠濃桿菌的膜通透性最強(qiáng)，但用10倍MIC的藥物作用于菌膜形成的綠膿桿菌，細(xì)菌存活率仍有70％。假設(shè)將克拉霉素〔對(duì)綠膿桿菌無活性〕與此藥物聯(lián)合，那么對(duì)膜形成菌的作用效果與裸菌完全相同。(4)細(xì)菌生物被膜的形成~2

(1).核糖體靶位酶親和力的改變導(dǎo)致對(duì)四環(huán)素、紅霉素、喹諾酮、氨基糖苷類、甲氧嘧啶、磺胺類的耐藥。(2).核糖體位點(diǎn)的改變引起對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素類抗生素耐藥。(3).DNA螺旋酶的改變是引起腸桿菌屬和銅綠假單胞菌對(duì)喹諾酮類抗生素耐藥的重要機(jī)制，(4).核酸合成途徑中序列靶位酶的改變導(dǎo)致對(duì)磺胺甲氧嘧啶耐藥，二氫葉酸復(fù)原酶改變致甲氧嘧啶耐藥。(5)青霉素結(jié)合蛋白〔PBP〕發(fā)生改變a.抗生素不能與之結(jié)合或親和力降低，那么產(chǎn)生耐藥，如金葡萄菌中PBP轉(zhuǎn)變?yōu)镻BP2ａ，后者為低親和力的的結(jié)合蛋白而耐藥；b.大腸桿菌埃希菌中PBP3改變，引起頭孢氨芐和其他頭孢抗生素耐藥；c.產(chǎn)氣腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌通過結(jié)合蛋白的改變導(dǎo)致對(duì)亞胺培南耐藥；d.腸球菌Vａｎ基因編碼產(chǎn)生肽聚糖上一種前體蛋白，阻礙萬古霉素和肽鏈間相互作用而導(dǎo)致耐藥；e.近來也發(fā)現(xiàn)了對(duì)萬古霉素敏感性下降的金葡菌，和胞漿中39KD蛋白的形成及相當(dāng)數(shù)量肽聚糖層的破壞有關(guān)。第四代頭孢菌素馬斯平f.馬斯平對(duì)多種PBP有高度親和力，能克服以往β－內(nèi)酰胺類抗生素之缺乏。酶抑制劑復(fù)合物如頭孢哌酮／舒巴坦能增強(qiáng)藥物對(duì)PBP2ａ和PBP４的親和力，對(duì)耐甲氧西林金葡菌〔MRSA〕效力增強(qiáng)。PBP介導(dǎo)的耐藥性在G＋菌比G－菌中更常見和更重要PBP介導(dǎo)的耐藥性在G＋菌比G－菌中更常見和更重要，其中最常見的是耐甲氧西林金葡菌〔MRSA〕這種耐藥性一但出現(xiàn)，同源的PBP染色體基因可局部轉(zhuǎn)移至相關(guān)菌株，并在細(xì)菌中迅速擴(kuò)散而對(duì)人體健康造成嚴(yán)重威脅。

腸球菌可利用獲得的亞葉酸參與代謝過程，因而對(duì)磺胺甲氧嘧啶發(fā)生耐藥。常見別離菌株的耐藥機(jī)制～1菌種抗生素主要機(jī)制其他機(jī)制葡萄球菌青霉素產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶青霉素結(jié)合蛋白改變耐β－內(nèi)酰胺酶青霉素青霉素結(jié)合蛋白改變喹諾酮類抗生素藥物泵出、DNA螺旋酶改變細(xì)胞壁障礙紅霉素核蛋白體靶位改變藥物泵出常見別離菌株的耐藥機(jī)制～2肺炎鏈球菌β－內(nèi)酰胺類抗生素青霉素結(jié)合蛋白改變紅霉素核蛋白體靶位改變腸球菌β－內(nèi)酰胺類抗生素低親和力青霉素結(jié)合蛋白β－內(nèi)酰胺酶氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類鈍化酶核蛋白體位點(diǎn)改變糖肽類抗生素結(jié)合蛋白改變常見別離菌株的耐藥機(jī)制～3流感嗜血桿菌青霉素β－內(nèi)酰胺酶氯霉素氯霉素乙?；D(zhuǎn)移酶淋病奈瑟菌青霉素β－內(nèi)酰胺酶青霉素結(jié)合蛋白改變腦膜炎奈瑟菌青霉素β－內(nèi)酰胺酶常見別離菌株的耐藥機(jī)制～4腸桿菌科β－內(nèi)酰胺類抗生素β－內(nèi)酰胺酶青霉素結(jié)合蛋白改變產(chǎn)生ESBL氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類鈍化酶喹諾酮類抗生素DNA螺旋酶改變常見別離菌株的耐藥機(jī)制～5銅綠假單胞菌β－內(nèi)酰胺類抗生素β－內(nèi)酰胺酶青霉素結(jié)合蛋白改變氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類鈍化酶核蛋白體位點(diǎn)改變喹諾酮類抗生素DNA螺旋酶改變胞壁障礙三、抗生素的應(yīng)用

〔一〕

應(yīng)用抗生素的原那么：〔1〕

熟悉選用藥物的適應(yīng)癥、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)和不良反響?！?〕

按照患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)合理選用，即所謂經(jīng)驗(yàn)用藥?！?〕

及早確立感染性疾病的病原診斷〔確認(rèn)經(jīng)驗(yàn)用藥〕，別離和鑒定病原體后必須作細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，為先用窄譜抗生素提供依據(jù)?！?〕在以下情況下，嚴(yán)加控制或盡量防止應(yīng)用抗生素：A．預(yù)防用藥B．皮膚和粘膜等局部用藥C．病毒性感染和發(fā)熱原因不明者D．聯(lián)合用藥必須有明確指征〔二〕關(guān)于經(jīng)驗(yàn)性用藥～11.經(jīng)驗(yàn)性用藥：在抗感染治療中仍有一定地位。但是，所謂經(jīng)驗(yàn)性用藥絕不是簡單盲目地采用廣譜抗生素，而必須建立在臨床醫(yī)生對(duì)特定區(qū)域特定人群致病的流行情況和耐藥情況充分了解的根底上。當(dāng)然，在治療過程中，仍必須及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)治療方案進(jìn)行認(rèn)證或修改。對(duì)免疫功能低下的病人，為了防止感染擴(kuò)散，經(jīng)驗(yàn)用藥顯得更為重要。一但診斷確立就開始應(yīng)用廣譜抗生素，劑量要足，即所謂猛擊。過去在抗生素治療上曾有個(gè)誤區(qū)，即所謂階梯或升級(jí)治療，其中包括按醫(yī)生級(jí)別、按藥物檔次等。要一步到位〔當(dāng)然不能越位〕，開始缺乏〔包括劑量、療程、藥物檔次〕將給治療帶來難于彌補(bǔ)的結(jié)果。即是抗感染的經(jīng)驗(yàn)性治療方案，它具有兩個(gè)特點(diǎn)：其一，開始即使用廣譜抗生素以覆蓋所有的致病菌；其二，隨后根據(jù)微生物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素的使用，使之更有針對(duì)性。第22屆國際化療會(huì)議闡述了對(duì)ICU中院內(nèi)獲得性感染適當(dāng)起始治療的明確概念，對(duì)降階梯治療予以充分肯定。

〔三〕關(guān)于預(yù)防用藥

有人認(rèn)為，清潔的非植入性外科或婦產(chǎn)科手術(shù)應(yīng)盡量防止預(yù)防性應(yīng)用抗生素。需要使用者一般選擇第二代頭孢菌素，用藥時(shí)間不宜過長，于術(shù)前半小時(shí)〔一般主張?jiān)诼樽碚T導(dǎo)期〕給一次劑量，術(shù)期超過４小時(shí)者可追加一個(gè)劑量。所謂術(shù)前三天，術(shù)后三天的用法是一個(gè)誤區(qū)?！菜摹酬P(guān)于二重感染長期應(yīng)用廣譜抗生素后，敏感菌受到抑制，而未被抑制者那么乘機(jī)大量繁殖，出現(xiàn)抗菌藥物應(yīng)用過程的新感染，此外免疫功能低下的病人也易繼發(fā)感染，這些統(tǒng)稱為二重感染。在廣譜抗生素中，泰能99％經(jīng)腎排泄，極少排入膽和胃腸道，不引起腸道菌群失調(diào)。因而不會(huì)導(dǎo)致腸道二重感染。要加強(qiáng)監(jiān)測，結(jié)合臨床情況并判斷是否用抗真菌藥，如病人是否有免疫功能下降、應(yīng)用激素等?？拐婢詈脩?yīng)用二性霉素B，可從小劑量開始。

〔五〕

關(guān)于聯(lián)合用藥

1.聯(lián)合用藥應(yīng)用的條件：〔1〕抗菌譜應(yīng)盡量廣，聯(lián)合應(yīng)用的兩種藥物，其抗菌譜相互補(bǔ)充；〔2〕聯(lián)合的兩者至少一種對(duì)病原菌具有高度的抗菌活性，另一種也不宜為細(xì)菌對(duì)之呈高度耐藥者；〔3〕細(xì)菌對(duì)兩者無交叉耐藥性，體外試驗(yàn)呈現(xiàn)協(xié)同或累加作用。〔4〕兩者具有相似的藥物動(dòng)力學(xué)特征，即吸收、分布、代謝、排泄根本一致。

〔1〕病因未明的嚴(yán)重感染；〔2〕單一藥物不能控制的混合感染；〔3〕較長期用藥細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥性的可能者；〔4〕聯(lián)合后使毒性較大的藥物劑量得以減少。〔1〕碳青霉烯類抗生素＋克拉霉素抗形成菌膜的綠膿桿菌〔2〕β－內(nèi)酰胺類＋氯霉素

腦脊液藥物濃度增加〔3〕磷霉素＋抗生素

骨組織藥物濃度增加

〔六〕常見耐藥致病菌的抗生素選擇

1.耐青霉素肺炎葡萄球菌〔PRSP〕：對(duì)低中度感染可加大青霉素用量或改用廣譜頭孢菌素；對(duì)高度耐藥菌感染可選用三代頭孢菌素中的頭孢噻肟或頭孢曲松，必要時(shí)聯(lián)用萬古霉素，也可選擇第四代頭孢或碳青霉烯類亞胺培南、米洛培南、必安培南、帕尼培南。2.耐甲氧西林金葡菌〔MRSA〕選用萬古霉素耐甲氧西林金葡菌〔MRSA〕：萬古霉素為首選，嚴(yán)重病例單用無效時(shí)加用阿米卡星、磷霉素、或利福平。3.超廣譜β－內(nèi)酰胺酶〔ESBLｓ〕細(xì)菌選用β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物超廣譜β－內(nèi)酰胺酶〔ESBLｓ〕細(xì)菌：選用β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物