經(jīng)小腦扁桃體延髓間隙入路課件

經(jīng)小腦扁桃體延髓間隙入路

處理第四腦室病變

王本瀚張?jiān)赂咄艟笍堥L遠(yuǎn)郭效東唐斌郝文明（結(jié)論不切開小腦蚓部，經(jīng)小腦扁桃體延髓間隙入路也能提供良好的術(shù)野。目的

探討第四腦室的手術(shù)入路。結(jié)果第四腦室腫瘤29例，腫瘤全切25例，大部分切除4例.術(shù)后無新的小腦損傷癥狀，本組第四腦室底部橋腦出血5例，血腫量5~15ml,血腫全部清除。無死亡。方法分開小腦扁桃體延髓間隙和（或）切除蚓錐及小腦扁桃體顯露第四腦室，繼而切除第四腦室病變。我們從1998年7月~2003年3月采用經(jīng)小腦扁桃體延髓間隙入路處理第四腦室病變，其中第四腦室腫瘤29例，橋腦出血5例，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。1.2輔助檢查腫瘤組均行頭顱CT及MIR檢查。CT示第四腦室高密度或稍高密度影16例，混雜密度影4例，低密度影9例。MRI示長或稍長T1、長T2信號23例，短T1、長T2信號4例，混雜T1、T2信號2例。顯示腦干受壓16例，中腦導(dǎo)水管阻塞6例，小腦扁桃體下疝8例。腫瘤直徑3~6cm,位于第四腦室中部15例，中部偏上5例，中部偏下9例。出血組均行頭顱CT檢查，示高密度影改變，出血量5~15ml，血腫位于橋腦內(nèi)3例，突破橋腦進(jìn)入第四腦室2例。手術(shù)方法

全麻，俯臥位，頭架固定。枕下后正中切口，長約8~12cm，枕部正中骨窗，大小約3×4cm~5×6cm，切口長度及骨窗大小依病變的位置、大小、性質(zhì)而定，開放枕大孔。以下操作在顯微鏡下進(jìn)行。用腦膜刀或三角尖刀放出小腦延髓池腦脊液，使硬腦膜塌陷。個(gè)別因小腦扁桃體下疝阻塞小腦延髓池，腦脊液不易放出，用神經(jīng)剝離子輕輕抬起小腦扁桃體，即有大量腦脊液流出。處理好枕竇和環(huán)竇，Y型剪開硬腦膜暴露小腦延髓池，池內(nèi)有小梁分隔及小梁連接延髓，銳性切開，較粗的小梁切斷前應(yīng)先電凝，因常有小血管穿行。小腦扁桃體的下方和內(nèi)側(cè)憑借蛛網(wǎng)膜組織與延髓和蚓錐附著，有纖維小梁分隔。沿小腦扁桃體與延髓間隙仔細(xì)分離，蛛網(wǎng)膜小梁銳性分開。小腦下后動脈位于小腦延髓池內(nèi)，與小腦扁桃體間隙也有蛛網(wǎng)膜連接，發(fā)出許多小支供應(yīng)延髓，不可強(qiáng)行牽拉。將其蛛網(wǎng)膜松解，可滿足顯露需要。部分小腦下后動脈位于正中孔側(cè)方，注意保護(hù)。對于第四腦室下部腫瘤和橋腦出血，

分開小腦扁桃體延髓間隙，抬起小腦扁桃體擴(kuò)大中孔后，即可獲得滿意的顯露。對于第四腦室上部或巨大腫瘤，切開扁桃體與延髓間連接的薄片樣白質(zhì)組織，并切除蚓錐擴(kuò)大顯露。對直徑4cm以上的側(cè)壁腫瘤，切除病變側(cè)扁桃體進(jìn)一步顯露。腫瘤顯露后，依據(jù)不同的病變特點(diǎn)，采用相應(yīng)的切除技巧處理病變。第四腦室底部創(chuàng)面用止血紗布壓迫止血，生理鹽水反復(fù)沖洗，硬腦膜嚴(yán)密縫合，如果張力較大可用筋膜減張縫合。硬膜外酌情放置引流管，依層縫合肌肉、頭皮關(guān)顱。血腫全部清除。術(shù)后2例曾用呼吸機(jī)輔助呼吸48~72小時(shí)，意識20~48天后恢復(fù)。20例腫瘤病人和5例橋腦出血病人隨訪3月~5年。腫瘤組1例室管膜瘤術(shù)后4年復(fù)發(fā)，再次手術(shù)治療。余正常工作和生活。5例橋腦出血病人均留有對側(cè)肢體輕癱，3例面神經(jīng)癱。2例能持拐行走，生活基本自理，3例生活需人幫助。全組無死亡。討論

小腦與錐體系、錐體外系及腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有著緊密聯(lián)系,有控制運(yùn)動與完成精細(xì)動作的重要功能。傳統(tǒng)的第四腦室腫瘤切除術(shù)是通過切開小腦蚓部進(jìn)入第四腦室,直接損傷了小腦蚓部,術(shù)后?？砂l(fā)生頭、軀干共濟(jì)失調(diào)及小腦緘默等中線綜合征[1、2]。并且切開小腦蚓部容易出血，造成術(shù)野不清,給手術(shù)帶來不必要的麻煩。單純擴(kuò)大正中孔，常因顯露不充分，容易損傷延髓和小腦下后動脈,造成術(shù)后昏迷甚至死亡的嚴(yán)重后果。分離小腦扁桃體延髓間隙和扁桃體蚓錐間隙，并切除小腦扁桃體和（或）蚓錐顯露導(dǎo)水管開口區(qū)域；切除病變側(cè)扁桃體顯露腦室側(cè)壁；切除病變側(cè)小腦腦葉（二腹小葉）顯露外側(cè)隱窩。我們體會對第四腦室下部中孔附近的腫瘤，如膽脂瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫及橋腦血腫，僅分開小腦扁桃體延髓間隙，切開其間白質(zhì)基本能滿足需要，本組數(shù)例膽脂瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫及橋腦血腫均以此術(shù)式進(jìn)行。對第四腦室上部、側(cè)壁及外側(cè)隱窩腫瘤，需進(jìn)一步擴(kuò)大顯露，通過切開扁桃體延髓間薄片樣白質(zhì)和切除蚓錐，顯露范圍可達(dá)導(dǎo)水管，腦室側(cè)壁和外側(cè)隱窩。對直徑4cm以下的腫瘤，一般無需切除小腦扁桃體及小腦二腹小葉，對大于4cm的側(cè)壁腫瘤，切除病變側(cè)扁桃體更有利于顯露，本組2例。扁桃體切除最好采用軟膜下切除，這樣可防止術(shù)后粘連，利于腦脊液循環(huán)的恢復(fù)。經(jīng)小腦扁桃體延髓間隙入路，要特別注意對小腦下后動脈的保護(hù)，對延髓背外側(cè)支一般不可切斷。對下疝的扁桃體不必強(qiáng)行上抬，因?yàn)?/p>