2018CSCO肺癌指南更新說明

原發(fā)性肺癌診療指南2018版：更新說明I~MA期NSCLC手術(shù)后采用組織進(jìn)行分子檢測，根據(jù)分子分型指導(dǎo)治療(1B類證據(jù))IIB~IV期NSCLC組織學(xué)診斷后需保留足夠組織進(jìn)行分子檢測，根據(jù)分子分型指導(dǎo)治療(1類證據(jù))[3-14]CSCO指南工作委員會EGFR突變型N1N2非鱗NSCLC患者獲益長春瑞濱+順鉑(n=33):中位21.19個月所有含腺癌成分的NSCLC,無論其臨床特征(如吸煙史，性別，種族，或其他等),應(yīng)常規(guī)進(jìn)行EGFR突變/ALK融合基因檢測，EGFR突變檢測應(yīng)涵蓋EGFR18、19、20、21外顯子，ALK和ROS1的檢測應(yīng)與EGFR突變檢測平行進(jìn)行[11。尤其在標(biāo)本量有限的情況下，可采用經(jīng)過驗(yàn)證的檢測方法同時檢測多個驅(qū)動基因的技術(shù)，如多基因同時檢測的PCR技術(shù)或二代測序技nextgenerationsequenci所有含腺癌成分的NSCLC,無論其臨床特征(如吸煙史，性別，種族，或其他等),應(yīng)常規(guī)進(jìn)行EGFR突變/ALK融合分子檢測，EGFR突變檢測應(yīng)涵蓋EGFR18、19、20、21外顯子，ALK的檢測應(yīng)與EGFR突變檢測平行進(jìn)行[11]。尤其在標(biāo)本量有限的情況下，可采用同時檢測多個驅(qū)動基因的技術(shù)，如PCR技術(shù)或NGS技術(shù)EGFR突變/ALK融合/ROS1融合的檢測應(yīng)在患者診斷為晚期NSCLCEGFR突變/ALK融合的檢測應(yīng)在患者診斷為晚期NSCLC時立即進(jìn)行，早期肺癌患者演變?yōu)镮V期時也應(yīng)進(jìn)行EGFR突變/ALK時立即進(jìn)行，早期患者演變?yōu)镮V期時也應(yīng)進(jìn)行EGFR突融合/ROS1融合的檢測[13]變/ALK融合的檢測[11]原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶都適于進(jìn)行EGFR突變/ALK融合/ROS1融合分子檢測[13]原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶都適于進(jìn)行EGFR突變/ALK融合分子檢測[11]為了避免樣本浪費(fèi)和節(jié)約檢測時間，對于晚期NSCLC活檢樣本，應(yīng)EGFR突變/ALK融合/ROS1融合檢測的樣本量，避免重復(fù)切片浪費(fèi)樣本；如果樣本不足進(jìn)行分子檢測，建議進(jìn)行再次取材，確保分子檢測有足夠樣本為了避免樣本浪費(fèi)和節(jié)約檢測時間，對于晚期NSCLC活斷組織學(xué)類型和進(jìn)行EGFR突變/ALK融合檢測的樣本量，避免重復(fù)切片浪費(fèi)樣本；如果樣本不足進(jìn)行分子檢測，建議進(jìn)行再次取材，確保分子檢測有足夠樣本CSCO指南工作委員會總體推薦-注釋部分的更新(2)總體推薦-注釋部分的更新(3)ROS1陽性NSCLC與EGFR突變、ALK陽性NSCLC一樣，是NSCLC的另一種特定分子亞型[31-32]。已有多個研究表明晚期ROS1陽性NSCLC克唑替尼治療有效[33-35]。CFDA批準(zhǔn)的ROS1陽性NSCLC的診斷試劑盒為廈門艾德生物醫(yī)藥科技有限公司的ROS1融合基因檢測試劑盒(熒光PCR法)等ROS1陽性NSCLC與EGFR突變、ALK陽性NSCLC一樣，是NSCLC的另一種特定ROS1陽性NSCLC克唑替尼治療有效[26-28]近年，多項(xiàng)研究采用NGS針對晚期NSCLC進(jìn)行多基因檢測，如目前可作為治療靶點(diǎn)的基因變異：EGFR敏感突變，EGFRT790M突變，KRAS突變，HER-2突變，ALK融合基因，ROS-1融合基因，BRAFV600E突變RETMET基因，MET-14外顯子跳躍突變等。NGS的標(biāo)本可為組織或外周血游離DNA。NGS的應(yīng)用提高了臨床檢測效率，可更加精準(zhǔn)的指導(dǎo)NSCLC的治療。同時，NGS亦可用于發(fā)現(xiàn)未知基因，探索動態(tài)療效檢測、判斷預(yù)后及發(fā)現(xiàn)耐藥機(jī)制等[36-43]。但目前，由于成本高、檢測市場不規(guī)范、檢測效率和質(zhì)量不能保證，中國市場仍無足夠靶向治療藥物等因素限制了NGS的大規(guī)模臨床應(yīng)用。相關(guān)參考文獻(xiàn)請見指南原文分子分型基于病理類型、分期和分子分型的綜合治療總體推薦適宜手術(shù)患者總體推薦適宜手術(shù)患者3.可手術(shù)IIA期原發(fā)性NSCLC的治療分層在治療前完整分期檢查的基礎(chǔ)上，根據(jù)治療前初評是否可行完全性切除，可將IIA期NSCLC分為如下三組：(A)可完全性手術(shù)切除，即RO切除(B)可能完全性手術(shù)切除(C)無法完全性切除根據(jù)術(shù)后病理N分期，可將患者分為pNO-1和pN2兩個亞組CSCO指南工作委員會3.可手術(shù)IIA期原發(fā)性NSCLC的治療臨床N2單站縱隔淋巴結(jié)非巨塊型轉(zhuǎn)移、(淋巴結(jié)短徑<2cm)、預(yù)期可完全切除#新輔助治療模式包括：單純化療、序貫化放療、同步放化療、化療后同步放化療等，最3.可手術(shù)IIA期原發(fā)性NSCLC的治療臨床N2多站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預(yù)期可能完全切除#新輔助治療模式包括：單純化療、序貫化放療、同步放化療、化療后同步放化療等，最佳模式尚未確定13-17]。*術(shù)后病理N2可以考慮術(shù)后放療(2B類證據(jù))或加入術(shù)后放療隨機(jī)分組研究[23-29]。rkNon-SmallCellLungCancerHCCHQuidelnealndexIatlnotContentsDscussion·FDGPETICTscani(ifnotpreviouslydone)·BrainMRIwithcontrast·PathologicconfirmationofN2-3diseasebyeither:MediastinoscopySupraclavicularlymphnodebiopsyThoracoscopy·NeedlebiopsyMediastinotomy·FDGPET/CTscanl(ifnotpreviouslydone)·BrainMRIwithcontrast·PathologicconfirmationofN3diseaseby:MediastinoscopySupraclavicularlymphnodebiopsybiopsy|Contralateralmediastinalnodepositive(T4,N3)Metastaticdisease-lpsilateralmediastinalnodenegative(T4,N0-1)SeeIreatmentforStageconcurrentchemoradiationlqu(category1)(category1)NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelinest)Non-SmallCellLungCancer.Version1.2018.3.可手術(shù)IIA期原發(fā)性NSCLC的治療EGFR突變陽性患者術(shù)后輔助治療(計劃1160)或FISHTKI優(yōu)效，MilovancevA,etal.OncoTargetsTher.2015Oct13;8:2915-21.KellyK,etal.JClinOncol.2015Dec1;33(34):4007-14.CSCO指南工作委員會Zhongwz,etal.LancetOncol.2018Jan;19(1):139-148.YueD,etal.2017WCLCOA16.04.3.可手術(shù)IIA期原發(fā)性NSCLC的治療EGFR突變陽性患者術(shù)后輔助治療關(guān)于EGFR突變陽性病人術(shù)后TKI的用藥時間，現(xiàn)有研究多采用2年維持治療[30,31,43,44]尚無隨機(jī)對照研究證據(jù)提供最佳的維持用藥時間。對于EGFR突變陽性且接受TKI術(shù)后輔助放療的作用和時機(jī)尚無不明確。CSCO指南工作委員會ZhongWz,etal.LancetOncol.2018Jan;19(1):139-148.YueD,etal.2017WCLCOA16.04.總體推薦多學(xué)科團(tuán)隊討論根治性放化療(1類證據(jù))1,2]1.同步化療+放療(2A類證據(jù))[11-13]-順鉑+紫杉醇(1類證據(jù))I-順鉑+長春瑞濱(1類證據(jù))放療：三維適形放療[3]|2.多學(xué)科團(tuán)隊討論評價誘導(dǎo)治療后降期患者手術(shù)的可能性，如能做到完全性切除，可考慮手術(shù)治療相關(guān)參考文獻(xiàn)請見指南原文EGFR突變患者一線治療：總體推薦吉非替尼、埃克替尼、厄洛替尼、阿法替尼含鉑雙藥化療或含鉑雙藥化療+貝伐珠單a.驅(qū)動基因陽性的鱗癌參照非鱗癌，本章節(jié)主要涉及多發(fā)轉(zhuǎn)移患者，單發(fā)轉(zhuǎn)移參考本指南其他相應(yīng)章節(jié)。b.確診EGFR突變前由于各種原因接受了化療的患者，在確診EGFR突變后除推薦參考本指南選擇EGFR-TKI外，也可在疾病進(jìn)展或不能耐受當(dāng)前治療后參考本指南一線治療。c.部分患者確診晚期NSCLC后因?yàn)楦鞣N原因未能明確基因類型，一線接受化療的患者進(jìn)展后活檢明確診斷為EGFR突變，治療參考本指南一線治療。d.Ⅲ期臨床研究均入組為PS≤2,EGFR-TKI在一線EGFR突變且PS=3分患者僅有Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)，具體請參考下述討論部分。N吉非替尼vs卡鉑/紫杉醇吉非替尼vs順鉑/吉西他濱吉非替尼vs卡鉑/紫杉醇中位(月):10.8vs5.4(P<0.001)吉非替尼vs順鉑/多西他賽中位(月):9.2vs6.3(P<0.0001)厄洛替尼vs鉑為基礎(chǔ)的化療中位(月):9.7vs5.2(P<0.0001)厄洛替尼vs卡鉑/吉西他濱中位(月):13.1vs4.6(P<0.0001)厄洛替尼vs順鉑/吉西他濱中位(月):11.0vs5.5(P<0.0001)阿法替尼vs順鉑/培美曲塞中位(月):11.1vs6.9(P=0.001)阿法替尼vs順鉑/吉西他濱中位(月):11.0vs5.6(P<0.0001)?？颂婺醰s順鉑/培美曲塞中位(月):11.2vs7.9(P=0.006)MaemondoMetalNEnglJMedJunMitsudoosellRetalLancetOnco阿法替尼一線治療不同EGFR突變類型/少見突變患者的療效★阿法替尼■化療XuCR,etal.2017CSCOPosterB0858.YangJC,etal.LancetOncol.2015Jul;16(7):830-8.5.IV期驅(qū)動基因陽性NSCLC的治療EGFR突變患者一線治療：二代EGFR-TKIvs.一代PFs盲態(tài)獨(dú)立評估(ITT人群)月EGFR突變患者一線治療：三代TKI奧希替尼突變陽性NSCLC的療效和安全性時間(月)3級及以上不良事件(%)CSCO指南工作委員會NationalNetworkmutationpositiveorAfatinibll(categoryEGFRmutationdiscoveredduringfirst-linechemotherapyCompleteplannedchemotherapy,includingmaintenancetherapy,orinterrupt,followedbyerlotiniborafatiniborgefitinibEGFR突變患者中化療聯(lián)合交替厄洛替尼治療組中位PFS和os均顯著優(yōu)于單純化療·聯(lián)合治療組的中位PFS和OS也較單藥EGFR-TKI歷史數(shù)據(jù)有提高時間(月)時間(月)CSCO指南工作委員會P·在安全性方面，?？颂婺峤M的3-4級不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于放療組EGFR突變陽性NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者治療的基本策略CSCO指南工作委員會YangJJ,etal.LancetRespirMed.2017Sep;5(9):707-716.5.IV期驅(qū)動基因陽性NSCLC的治療EGFR突變型腦轉(zhuǎn)移患者的推薦-FLAURA口CSCO指南工作委員會主要終點(diǎn)：PFS(研究者評估)(AURANCTOFLAURANCTOADAURANCTOCSCOCSCO指南工作委員會免疫治療也獲得了可喜的進(jìn)展DA已批準(zhǔn)NIVO/PEMBRO/ATEZO用于二線治療多西他賽鱗癌多西他賽細(xì)胞≥1%(N=850)?5.IV期驅(qū)動基因陽性NSCLC的治療ALK或ROS1融合基因陽性后可中斷化療或在化療完成后接受克唑替尼治療·克唑替尼治療ROS1融合基因陽性晚期NSCLC具強(qiáng)效的抗腫瘤活性，實(shí)現(xiàn)快速緩解并顯著改善患者的生存·安全性方面，克唑替尼在ROS1陽性NSCLC的安全性結(jié)果與以前在ALK陽性NSCLC中的研究結(jié)果一致CFDA于2017年9月25日批準(zhǔn)克唑替尼膠囊P值0.34-0.65;P<0.0001J-ALEX獨(dú)立評估克唑替尼豆D世指南工作委員會NationalNetworkNCCNGuidelinesVersion7.2017discoveredpriortofirst-linechemotherapyrearrangementpositivediscoveredduringfirst-linechemotherapyCompleteplannedchemotherapy,includingmaintenancetherapy,orinterrupt,followedbyalectiniborcrizotiniborceritinib靶向新藥局部進(jìn)展及轉(zhuǎn)移性NSCLC肺鱗癌和非鱗癌含鉑化療失敗后患者。晚期鱗狀NSCLC化療失敗后患者無NSCLC適應(yīng)證一線治療推薦1.含鉑雙藥方案：(1類證據(jù))[1,2,6](1類證據(jù))[3](1類證據(jù))[1,4](1類證據(jù))[1,3,5,7](1類證據(jù))[8,45]兩藥化療后無進(jìn)展患者予培美曲塞單藥維持治療[10-11](1類證據(jù))3++(1類瑤據(jù)紫杉醇5貝載蝶單抗含鉑雙藥聯(lián)合貝伐珠單抗至疾病進(jìn)展[48,49]相關(guān)參考文獻(xiàn)請見指南原文月癌)、所有年齡組、從不吸煙以及基線腦轉(zhuǎn)移患者均可以從針對VEGF通路的小分子酪氨酸激酶抑制劑也在不斷研發(fā)中失敗2:1安慰劑至少至少治療安慰劑亞組分析顯示，不論EGFR敏感性突變陽性或陰性的患者都能從安羅替尼治療中獲得PFS和OS獲益一線及二線治療：總體推薦含鉑雙藥方案：順鉑為基礎(chǔ)的雙藥順鉑+多西他賽(1類證據(jù))[3]順鉑+紫杉醇(1類證據(jù))[4](1B類證據(jù))[36,37]卡鉑+吉西他濱(1類證據(jù)[6]卡鉑+多西他賽(1類證據(jù))[3]卡鉑+長春瑞濱(1類證據(jù))[η(2B類證據(jù))[22]不適合細(xì)胞毒藥物化療的可選擇最佳支持治療；鼓勵參加臨床試驗(yàn)不適合鉑類的選擇非鉑雙藥方案：036912151821242730333639424548515457·順鉑組的23度惡心、乏力、低鈉血癥和低鉀血癥發(fā)生率多于奈達(dá)鉑組·奈達(dá)鉑組的≥3度白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少和血小板減少發(fā)生率多于順鉑ShukuyaTetalLancetOncolD