剖宮產(chǎn)后出血課件

剖宮產(chǎn)術(shù)后

晚期出血的防治

佛山市婦幼保健院

剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血的概念概念國內(nèi)：指分娩24小時(shí)以后在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，稱為晚期產(chǎn)后出血（latepostpartuhemorrhage）。國外：為產(chǎn)后24小時(shí)至12周內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。發(fā)生時(shí)間以產(chǎn)后1–2周發(fā)病最為多見，以產(chǎn)后3周發(fā)病較多。發(fā)生率剖宮產(chǎn)率：15%~50%剖宮產(chǎn)后晚期出血的發(fā)生率由0.17%~0.4%。一、剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血的原因（一）胎盤、胎膜殘留胎盤娩出后未能仔細(xì)檢查胎盤、胎膜不認(rèn)真用紗布擦拭宮腔，導(dǎo)致胎盤小葉或副胎盤殘留導(dǎo)致產(chǎn)后晚期出血1.子宮切口裂開的原因在縫合切口時(shí)兩端未超過0.5cm，使切口兩端止血不徹底，或有活動(dòng)性出血的血管未恰當(dāng)?shù)乜p合止血，或縫扎不緊進(jìn)針扎到血管上造成出血形成血腫臨床上剖宮產(chǎn)切口裂開左側(cè)較右側(cè)多見因?yàn)槿焉锿砥诘淖訉m呈不同程度的右旋，切口易偏向左側(cè)，而左側(cè)血管易受損傷2.子宮切口裂開的類型（1）子宮下段橫切口左側(cè)角裂開41.7%（2）子宮下段橫切口右側(cè)角裂開17.6%（3）子宮下段橫切口兩側(cè)角裂開12.5%（4）子宮下段橫切口中間裂開29.9%（三）子宮切口感染原因常見于胎膜早破，產(chǎn)程停滯，催產(chǎn)素引產(chǎn)失敗，水囊引產(chǎn)，手轉(zhuǎn)胎頭失敗等情況產(chǎn)程中多次陰查及肛查，導(dǎo)致細(xì)菌上行感染由于產(chǎn)程長(zhǎng)，先露部的壓迫，使子宮下段組織水腫，易撕裂當(dāng)胎頭下降較深，剖宮產(chǎn)術(shù)中取頭困難時(shí)常需臺(tái)下經(jīng)陰道上推胎頭，不但增加感染機(jī)會(huì)還容易導(dǎo)致切口撕裂（三）子宮切口感染原因切口縫合困難，縫合時(shí)間過長(zhǎng)，對(duì)合欠佳而致感染，有時(shí)將子宮肌層與蛻膜一起縫合，縫線裸露于宮腔內(nèi)，不僅增加感染機(jī)會(huì)且影響愈合在剖宮產(chǎn)同時(shí)做肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多而縫線過緊過密，影響血液供應(yīng)；或縫線過松止血不徹底，局部形成血腫，易感染，壞死而導(dǎo)致出血。產(chǎn)婦合并陰道感染或有全身感染時(shí)，均增加切口感染機(jī)會(huì)。（五）產(chǎn)婦全身情況不良產(chǎn)婦重度貧血重度子癇前期腎病綜合征低蛋白血癥糖尿病術(shù)前發(fā)熱重度咳嗽重度營養(yǎng)不良等

二、剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血的臨床表現(xiàn)

特點(diǎn):醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)不足診斷處理不及時(shí)突發(fā)大量出血二、臨床表現(xiàn)（一）出血休克一次突發(fā)大量出血出血多，休克狀態(tài)，血壓下降，面色蒼白。癥狀與陰道出血量成正比，若向盆腔內(nèi)出血者則陰道出血量與癥狀不成比例。反復(fù)發(fā)生間斷少量出血，又突發(fā)大量出血胎盤殘留、部分胎盤植入：術(shù)后2-3周，惡露經(jīng)久不凈，有臭味，又突發(fā)大量出血，檢查子宮大而軟有輕壓痛

子宮切口裂開出血：術(shù)后2周，反復(fù)出血，又突然發(fā)生陰道大量出血，陰道檢查：子宮復(fù)舊欠佳，宮口松馳。易誤診為子宮復(fù)舊不良二、臨床表現(xiàn)（二）感染產(chǎn)婦體溫多數(shù)正常，或僅有低熱，惡露不多，無臭味，宮底無明顯壓痛有產(chǎn)前感染、胎膜早破、產(chǎn)后多數(shù)有高熱，以及腹壁切口感染可有下腹疼痛，局部有壓痛

出血滲向盆腔后腹膜者婦科檢查可捫及腹部包塊三、剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血的診斷（一）病史本次妊娠經(jīng)過，剖宮產(chǎn)指征及時(shí)機(jī)手術(shù)過程，胎盤娩出情況術(shù)中術(shù)后出血量有無術(shù)后感染，惡露情況過去分娩史，子宮手術(shù)史等本次出血時(shí)間及出血次數(shù)，出血量等，有無發(fā)熱，腹痛暈厥等情況三、剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血的診斷（三)化驗(yàn)檢查1.血?-HCG檢查，以排除胎盤植入可能2.宮腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌（四）超聲檢查1.腹部超聲

子宮整體形態(tài)、大小及宮腔內(nèi)有無強(qiáng)回聲光團(tuán)以排除胎盤殘留或植入子宮切口情況切口愈合良好：子宮下段前壁處輕度隆起，漿膜層有增厚，可連續(xù)、光滑完整

1.腹部超聲有炎性滲出、切口感染征象：切口隆起較明顯，漿膜層有斷續(xù)水腫現(xiàn)象，切口處肌層可見小暗區(qū)嚴(yán)重感染、裂開出血：切口處凹凸不平，漿膜層斷續(xù)不完整，肌壁連貫不佳或斷裂，其后方常出現(xiàn)無回聲區(qū)。有時(shí)切口處出現(xiàn)較大量無回聲區(qū)，肌層有缺損斷裂，或同時(shí)伴宮腔積液，提示子宮切口有明顯出血（五）診斷性刮宮

當(dāng)B超檢查疑有宮內(nèi)殘留時(shí)，應(yīng)在B超引導(dǎo)下行診斷性刮宮應(yīng)慎用診刮術(shù)，因可能造成子宮穿孔（六）子宮腔碘油X線照影

對(duì)于遲發(fā)性剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血，如果子宮切口愈合不良，出現(xiàn)潰瘍面時(shí)，X線攝片可顯示充盈缺損的壁龕影。應(yīng)慎重選用易發(fā)生碘油進(jìn)入血管、淋巴管的危險(xiǎn)（七）CTCT能準(zhǔn)確測(cè)定病變范圍，對(duì)盆腔內(nèi)積液、血液、血腫、膿腫及宮腔內(nèi)殘留物等剖宮產(chǎn)術(shù)后切口損傷出血、形成血腫等，需結(jié)合臨床病史及其他檢查作出診斷四、剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血的處理

根據(jù)陰道出血量，陰道出血形式、貧血程度、有無感染及休克等因素決定剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血治療方式的選擇（一）保守治療適應(yīng)證：出血量少，無休克情況者藥物治療：子宮收縮劑加強(qiáng)子宮收縮抗生素控制感染雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生補(bǔ)血藥或輸血糾正貧血，改善患者全身狀態(tài)住院嚴(yán)密觀察不宜用宮腔紗布填塞的方法（二）手術(shù)治療2、血管介入治療

優(yōu)點(diǎn)：技術(shù)創(chuàng)傷小，止血迅速持久，成功率高適應(yīng)癥：年輕患者，能避免子宮切除，保留生育功能2、血管介入治療方法：借助放射學(xué)導(dǎo)向技術(shù)將特定的器械導(dǎo)入髂內(nèi)動(dòng)脈，能準(zhǔn)確了解盆腔動(dòng)脈出血部位和出血情況，再將栓塞劑注入到病損區(qū)血管內(nèi)，達(dá)到阻斷血流、治療出血的目的。操作時(shí)先經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，放置導(dǎo)管鞘，分別作對(duì)側(cè)和同側(cè)內(nèi)動(dòng)脈插管造影，尋找出血?jiǎng)用}，見造影劑自血管外溢時(shí)，即以0.2mm×0.2mm×0.2mm明膠海綿顆粒注射栓塞止血。栓塞后輔以止血、抗炎治療

產(chǎn)后出血是來自髂內(nèi)動(dòng)脈分枝，有豐富的側(cè)枝循環(huán)和動(dòng)脈吻合，可以防止栓塞后的的缺血損害，故止血時(shí)可以栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。五、剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血的預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血,發(fā)生時(shí)產(chǎn)婦常已出院。突發(fā)大出血若不及時(shí)搶救危及產(chǎn)婦生命。因此，預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血尤為重要。（一）嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征

嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征，杜絕無指征剖宮產(chǎn)努力降低社會(huì)因素剖宮產(chǎn)，醫(yī)生要掌握交流的技巧，使孕婦理解剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)（二）嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)剖宮產(chǎn)

在催產(chǎn)素引產(chǎn)前或在陰道試產(chǎn)前應(yīng)行陰查、骨盆內(nèi)測(cè)量，行頭盆關(guān)系評(píng)分，小于6分者不要陰道試產(chǎn)。在試產(chǎn)過程中，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，若活躍期停滯，產(chǎn)程進(jìn)展不良，及時(shí)處理，宮口1小時(shí)未見胎頭拔露應(yīng)陰查了解胎頭位置，頭盆關(guān)系，及時(shí)做出判斷。避免第二產(chǎn)程延長(zhǎng)剖宮產(chǎn)，此時(shí)子宮下段明顯擴(kuò)張變薄，胎頭深陷固定，剖宮產(chǎn)時(shí)極易發(fā)生切口偏低及撕裂，影響切口愈合。（三）正確選擇子宮切口位置恰當(dāng)?shù)那锌诓课粦?yīng)選擇子宮體部與子宮下段交界處下方2–3cm左右剖宮產(chǎn)后疤痕子宮切口應(yīng)選擇在疤痕之上（四）防止子宮切口向兩端撕裂

子宮切口應(yīng)足夠大，以利胎兒娩出當(dāng)術(shù)中出頭困難時(shí)，不可用暴力強(qiáng)行娩頭，胎頭已深陷盆腔時(shí)應(yīng)讓助手伸手入陰道上推胎頭，或用短柄產(chǎn)鉗協(xié)助胎頭分娩出，此法也適用于胎頭高浮者