非心臟手術圍手術期心血管危險評估和管理課件

非心臟手術圍手術期心血管危險評估和管理心血管病患者在施行非心臟手術時，常常要考慮到基礎心血管疾病的影響。這些心血管病患者施行非心臟外科手術及麻醉時，可能產生對呼吸和循環(huán)的抑制，體溫、血壓、血容量的波動和自主神經的失調均可增加應激，手術及麻醉的并發(fā)癥如出血、發(fā)熱、感染和肺不張等可加重心臟負擔，易出現心肌缺血或心力衰竭？心血管事件是手術后最具危險的并發(fā)癥之一，急診和大中型手術極易誘發(fā)和加重各種心臟事件。一般病人心臟事件的發(fā)生率0.7%以下，而老年人和（或）冠心病病人其發(fā)生率卻高達7%。術前做好心臟危險的評價，并采取一些積極措施，能減少非心臟手術的心臟事件。讓病人高度獲益。圍手術期心血管危險因素評估1、Goldman心臟危險指數評估Goldman等在20世紀70年代進行性回顧性研究，采用心臟危險性多因素指數方法分析，歸結得到一個總的危險評估指數，見表一。Goldman計分共分四級：1級：0~5分，死亡率為0.2％；2級：6~12分，死亡率為2％；3級：13~25分，死亡率為3﹪；4級：26分，死亡率為＞56％；3級和4級的手術危險性較大，4級病人只宜施行急救手術，如表二所示。。表一心臟危險指數（Goldman，1997）

危險因素積分1.病史

年齡＞70歲過去6個月內發(fā)生過心肌梗死

5102.體檢第三心音奔馬律或頸靜脈怒張嚴重的主動脈狹窄1133.心電圖術前查有竇性以外的心律失常和房性早搏術前一分鐘內有5個以上的室性早搏

7

74.一般情況PO2﹤60mmHg或Pco2＞50mmHg；k+＜3.0mmol/l或HCO2-＜20mmol/l；BUN＞17.85mmol/l或Cr＞265.2mmol/l;SGOT不正常，慢性肝病

35.手術腹腔、胸腔主動脈手術急癥手術

346.總積分53

表二心臟危險指數與手術并發(fā)癥和心臟原因病死率分數分級較大并發(fā)癥的發(fā)生率（％）心臟原因的病死率（％）0~5Ⅰ0·70·26~12Ⅱ5213~25Ⅲ113＞26Ⅳ22＞561·2·1圍手術期心血管危險因素分級1.高危（圍手術期心臟事件發(fā)生率10％~15％，其中心源性死亡＞5％）1)不穩(wěn)定性冠狀動脈綜合癥：急性（7天）或近期（一個月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴重心絞痛2)失代償心力衰竭及嚴重心律失常：重度房室傳導阻滯及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常1·2·1圍手術期心血管危險因素分級3·低危（圍手術期心臟事件發(fā)生率＜3％，其中心源性死亡＜1％）1）高齡2）ECG示左室肥厚、左束支傳導阻滯、ST-T異常3）非竇性心律（房顫）4）心臟功能差（不能上樓）5）腦血管意外史6）不能控制的高血壓1·2·2體能狀態(tài)評估根據Duke活動指數和AHA運動標準估計不同活動程度代謝能量需要，以代謝當量（MET為單位）。心臟病患者施行非心臟手術＜4MET則患者耐受力差，手術危險性大；＞4METs臨床危險性較小.手術范圍大小的危險分級

(手術范圍大小的危險性

)高危：急癥大手術、心臟瓣膜手術、大血管手術、長時間手術（＞3h）、大量失液和失血中危：頸動脈內剝脫術、頭頸部手術、胸腔手術、腹腔手術、大關節(jié)置換手術低危：內腔鏡手術、白內障手術、乳房手術、電休克手術、體表手術、前列腺活檢綜上所述，具有高危因素、全身耐受能力較差的急癥大手術屬高危病人、死亡率較高.2·基礎心血管疾病的危險評估和術前管理2·1缺血性心臟病缺血性心臟病是圍手術期并發(fā)癥和死亡率的一個重要決定因素。某些研究報道，當病人在心肌梗死發(fā)生后的3個月內做手術，則再梗死或心源性死亡的危險約為30％；單純選擇性手術一般應推遲至心肌梗死6個月以后進行，此時心血管危險將恢復至穩(wěn)定和長期基礎狀態(tài)。合理的方法應對病人做心肌梗死預后評估。除了梗死的時間以外，再梗死的危險性取決于多種因素。一般來說，左心室功能狀態(tài)和術前心絞痛嚴重性較術前伴有新發(fā)生的Q波心肌梗死的影響更大。

在估計心絞痛病人時，應明確其目前（術前）運動耐受性，并測定心絞痛是穩(wěn)定還是不穩(wěn)定，有不穩(wěn)定性心絞痛患者需經治療病情穩(wěn)定后，再決定是否或何時手術。缺血癥狀頻繁發(fā)生、運動耐量低或心肌缺血范圍大的患者，手術危險性大，應先行冠狀動脈成形術或冠狀動脈旁路手術后再考慮非心臟手術。2·2高血壓輕度至中度高血壓、舒張壓低于100mmHg及無嚴重終末器官損害的病人，常能很好的耐受全身麻醉和大的非心臟手術。對輕至中度高血壓且無并發(fā)癥患者不必延遲非心臟手術數周或數月以達到滿意的血壓水平。同樣術前停用成功的高血壓治療非但無益，可能有害。輕、中度高血壓患者，血壓控制在正?；蚪咏r進行手術，手術風險與正常血壓者相仿；但在麻醉和手術過程中常出現血壓的較大波動，如舒張壓大于110mmHg應及時用硝普鈉、酚妥拉明等藥物控制。并發(fā)心、肺、腦臟器等功能損害的重度高血壓患者的手術風險大，應在受損臟器功能穩(wěn)定后再決定手術。2·3瓣膜性心臟病瓣膜性心臟病患者行麻醉和非心臟手術時有許多潛在的危險性：心力衰竭、感染、心動過速和栓塞?；顒硬皇芟拗苹蜉p度受限的患者（例如心功能Ⅰ級或Ⅱ級）能很好的接受手術，可能僅需要圍手術期仔細的護理及預防感染性心內膜炎。心功能儲備障礙較嚴重的患者（例如心功能Ⅲ級或Ⅳ級）則對大的非心臟手術耐受較差，同時大手術的存活率更低。嚴重狹窄或反流性瓣膜病變患者在選擇性手術之前應性瓣膜糾正術。瓣膜性心臟病或人工瓣膜病患者由于外科手術容易伴發(fā)菌血癥，故應接受預防性抗生素治療。術前即存在的心房纖顫，應使用地高辛、美托洛爾等藥物控制其心率80~90次/分，術中及術后仍應繼續(xù)控制心率，并警惕栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。無癥狀的病竇綜合癥，Ⅰ度或Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯，右束支傳導阻滯者一般可以較好的耐受手術。Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導阻滯，雙束支阻滯，既往阿斯綜合癥病史及病竇綜合癥伴有暈厥，頻繁長間歇心臟停搏者，應在術前安放臨時起搏器。急癥手術時可用阿托品、異丙腎上腺素提高心率。2·5心肌病1.擴張型心肌病對手術耐受性差，如非必須則不予手術。術中應不免高血壓而使心排出量降低，并適當應用強心劑。2·6肺源性心臟病并發(fā)肺炎、肺不張及右心衰竭為肺源性心臟病手術的主要危險，術前2周應予戒煙。心肺功能代償較好（上數層樓梯無呼吸困難者），一般可較好的接受手術。心肺功能較差者，應進行肺功能檢查。下列檢查異常者，提示手術危險性大：①最大通氣量小于預測值的50％；②動脈血氧分壓小于55mmHg；③動脈血二氧化碳分壓異常增高；④用力肺活量比值小于0·50；⑤最大中段呼吸流速小于0·6l/min；⑥最大呼吸流速小于100l/min；⑦肺活量小于1l；⑧ECG異常；⑨使用支氣管擴張劑后上述指標無明顯改變；⑩同位素肺通氣灌注掃描異常。2·7充血性心力衰竭充血性心力衰竭是圍手術期危險性的一個決定因素，非心臟手術的死亡率隨心功能的分級增高。據報道，Ⅰ級心功能者手術死亡率為4％左右，Ⅱ級為11％，Ⅲ級為24％，Ⅳ級為67％，可見手術死亡率和心功能的關系密切，故術前，術中及術后應盡量改善心功能。室上性早搏不需治療。室性心動過速及快速型房產患者，如果心臟功能較差，可給予靜脈應用毛花苷C(西地蘭)、胺碘酮等復律或控制心室率；如果心臟功能尚好，可給予心律平復律或控制心室率。伴明顯血流動力學改變的快速室上性或室性心律失常者應考慮采取電復律以盡快糾正休克等異常。4·術中管理1.術后立即返回ICU，進行心電圖、呼吸、經皮血氧飽和度、無創(chuàng)血壓監(jiān)護，密切觀察血壓、心律、心率、呼吸、脈搏和心電圖變化等；術中及術后血流動力學不穩(wěn)定者，應行有創(chuàng)血壓監(jiān)測；詳細記錄液體出入量，觀察雙肺呼吸音、心音及末梢循環(huán)狀態(tài)。2.由于麻醉的影響和非心臟手術的疼痛，術后心肌梗死的患者約半數主訴胸痛，但大多數血壓下降、充血性心衰、心律失常及神態(tài)改變的現象。心電圖常有心肌缺血的表現，但因術后普遍的ST-T改變而缺乏特異性，因此需要多次動態(tài)觀察。手術創(chuàng)傷引起CK、LDH、LDH同工酶的改變亦會影響心肌酶學指標的判定，而肌鈣蛋白和CK-MB的特異性較好，同時結合心電圖用于術后心肌梗死的診斷。3.由于大多數圍手術期的心肌梗死發(fā)生在手術后48小時內，常為無痛性。術中頻發(fā)的心肌缺血常是心肌梗死之前兆，應予重視。并應用硝酸脂類藥物，術后預防性使用小劑量肝素可減少心肌梗死并發(fā)癥。4.心衰、高血壓等并發(fā)癥多發(fā)生在術后3~5天，原因有：①外科并發(fā)癥增加了心肌氧耗量，造成心肌收縮力下降；②并發(fā)肺不張，導致肺功能下降；③術后12~36小時體液重新分布，容量負荷過重；④術后心動過速發(fā)生率25％~50％，易增加心肌氧耗量。對心衰患者可給予利尿、強心等治療，但所有術后心衰患者都應仔細分析是否存在急性心肌梗死的情況。5.術后發(fā)生的室上性或室性心律失常，可能是由于手術刺激引起的交感張力增高所致，有50％與心臟疾病有關，其他如感染、貧血、代謝異常等亦可能有關。處理上與一般內科心律失常相同，僅在心排出