肺結(jié)核病的診斷標準和學(xué)校結(jié)核病控制工作課件

黑龍江省結(jié)核病防治所肺結(jié)核病的診斷標準衛(wèi)生部發(fā)布,2008年8月1日實施《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準》結(jié)核病：是由結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群中的結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌和非洲分枝桿菌引起的慢性傳染性疾病,可累及全身各個器官,其中尤以肺結(jié)核最為多見。肺結(jié)核約占結(jié)核病的85%。肺結(jié)核病的診斷標準

肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)癥狀：全國流調(diào)：活動性肺結(jié)核85.8%有癥狀，涂陽病人93.3%有癥狀；在所有癥狀中咳嗽頻度94.2%（涂陽95.1%），咯痰77.8%（涂陽84.4%）局部癥狀:咳嗽、咳痰≥2周，或咯血及血痰為肺結(jié)核的可疑癥狀。此外，胸痛，背部酸痛，氣短、呼吸困難，兩頰潮紅、耳輪發(fā)熱全身癥狀：間斷或持續(xù)午后發(fā)熱、盜汗、心悸，疲乏、食欲不振、體重減輕、兒童發(fā)育遲緩，女性伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等肺結(jié)核病的診斷標準當肺結(jié)核合并其他病源菌感染時，多有中、高發(fā)熱，咳痰性狀會有相應(yīng)的變化，如咳黃、綠色痰等；少數(shù)患者還可伴有結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn)，如：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)核風(fēng)濕癥等，一般發(fā)生在初染患者；患者可以以一個或多個癥狀為主要表現(xiàn)，有少部分患者即使肺內(nèi)出現(xiàn)空洞也無自覺癥狀肺結(jié)核病的診斷標準體征：早期肺部體征不明顯，當病變?yōu)榇笕~性干酪性肺炎時，局部叩診呈濁音，聽診可聞及管狀呼吸音，有空洞合并感染或合并支氣管擴張時，可聞及干濕性羅音。少部分患者延誤診治時間較長或合并一側(cè)肺不張時，可表現(xiàn)氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或?qū)嵰?、聽診呼吸音減弱或消失；健側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、叩診為過清音等。當病情嚴重時，患者除呼吸系統(tǒng)癥狀外，還可表現(xiàn)面色萎黃、結(jié)膜、甲床和皮膚蒼白以及消瘦等相應(yīng)部位體征。肺結(jié)核病的診斷標準當肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎時，早期于患側(cè)可聞及胸膜摩擦音，隨著胸腔積液的增加，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診呼吸音減弱或消失。當積液吸收后，若有胸膜增厚、粘連，則氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓可塌陷，肋間隙變窄、呼吸運動受限，叩診為濁音，聽診呼吸音減弱。肺結(jié)核病的診斷標準胸部影像學(xué)檢查：原發(fā)性肺結(jié)核表現(xiàn)為原發(fā)病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大或單純胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大；急性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺廣泛均勻分布的，大小、密度一致的粟粒狀陰影；亞急性或慢性病變以上、中肺野為主，病灶可相互融合；肺結(jié)核病的診斷標準結(jié)核性胸膜炎分為干性和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎X無明顯陽性征象。滲出性胸膜炎可有小量胸腔積液，影像學(xué)表現(xiàn)為橫隔陰影增厚、肋膈角變淺。中等或大量胸腔積液，可表現(xiàn)為外高內(nèi)低分布均勻的大片致密陰影。肺結(jié)核病的診斷標準實驗室檢測：痰涂片檢查（三份痰標本：夜間痰、清晨痰和即時痰）檢查方法：直接涂片法（陽性率30-50%）、集菌痰涂片法染色方法：萋-尼氏抗酸染色法、熒光染色法分枝桿菌分離培養(yǎng)法：改良羅氏培養(yǎng)基（4-8周），Bactec-MGIT-960系統(tǒng)（快速培養(yǎng)）肺結(jié)核病的診斷標準結(jié)核菌素試驗的假陰性反應(yīng)：變態(tài)反應(yīng)前期：從結(jié)核菌感染到產(chǎn)生過敏反應(yīng)約需1個多月，在過敏反應(yīng)前期，結(jié)素試驗無反應(yīng)；免疫系統(tǒng)受干擾：急性傳染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有過敏反應(yīng)暫時受到抑制，呈陰性反應(yīng)；免疫功能低下：急性、重癥結(jié)核病，如急性粟粒型結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎或病人瀕危時，腫瘤，結(jié)節(jié)病和艾滋病等結(jié)素反應(yīng)可降低或無反應(yīng)；但隨著病情好轉(zhuǎn)，結(jié)素試驗可轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)；結(jié)核菌素試劑失效或接種方法錯誤，也可呈陰性反應(yīng)。肺結(jié)核病的診斷標準纖維支氣管鏡及其他內(nèi)窺鏡檢查：吸取分泌物、刷檢、活檢，以及支氣管或支氣管灌洗液檢查常可提供病理學(xué)及細菌學(xué)證據(jù)；．胸膜、肺的活體組織檢查：經(jīng)皮針吸活檢、經(jīng)胸腔鏡行胸膜、肺活檢以及開胸胸膜、肺活檢等，其中最常用也是最易被接受的是經(jīng)胸壁皮膚針刺活檢。肺結(jié)核病的診斷標準分子生物學(xué)及免疫學(xué)檢查：聚合酶鏈反應(yīng)（PCR），血清學(xué)檢測，細胞因子檢查。診斷性、試驗性治療：診斷性治療不要用既抗炎又抗結(jié)核的藥物；試驗性治療要注意抗結(jié)核治療3～4周仍不退熱者，應(yīng)考慮有無繼發(fā)感染或藥物熱、或系耐藥結(jié)核菌感染和抗結(jié)核治療過程中可能發(fā)生的“暫時惡化”的鑒別。流行病學(xué)：大多不易查出其傳染源。

肺結(jié)核病的診斷標準支氣管淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌、淋巴瘤和結(jié)節(jié)病相鑒別;肺結(jié)核空洞與癌性空洞、肺囊腫和囊性支氣管擴張相鑒別；結(jié)核性胸膜炎與各種漏出性胸腔積液、癌性胸腔積液和肺炎旁胸腔積液相鑒別。肺結(jié)核病的診斷標準診斷原則：肺結(jié)核的診斷是以細菌學(xué)實驗室檢查為主，結(jié)合胸部影像學(xué)、流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)、必要的輔助檢查及鑒別診斷，進行綜合分析作出。肺結(jié)核病的診斷標準確診病例：包括涂陽肺結(jié)核、僅培陽肺結(jié)核和肺部病變標本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者三類。1）涂陽肺結(jié)核：凡符合下列三項之一者為涂陽肺結(jié)核病例。①2份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性。②1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)。③1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加1份痰標本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。肺結(jié)核病的診斷標準臨床診斷病例：凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例（涂陰肺結(jié)核）。1）三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀。2）三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且結(jié)核菌素試驗強陽性。3）三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且抗結(jié)核抗體檢查陽性。肺結(jié)核病的診斷標準4）三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變者。5）三次痰涂片陰性的疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。符合臨床診斷病例的標準，但確因無痰而未做痰菌檢查的未痰檢肺結(jié)核按涂陰肺結(jié)核注：胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變指：與原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎任一種肺結(jié)核病變影像學(xué)表現(xiàn)相符。肺結(jié)核病的診斷標準疑似病例：凡符合下列條件之一者為疑似病例。1）5歲以下兒童：有肺結(jié)核可疑癥狀同時有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史，或結(jié)核菌素試驗強陽性。2）僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。結(jié)核病分類標準

2001年衛(wèi)生部發(fā)布《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準》，結(jié)核病分為以下五類：（1）原發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為Ⅰ）（2）血行播散性肺結(jié)核（簡寫為Ⅱ）（3）繼發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為Ⅲ）（4）結(jié)核性胸膜炎（簡寫為Ⅳ）（5）其他肺外結(jié)核（簡寫為Ⅴ）結(jié)核病分類標準

原發(fā)性肺結(jié)核為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥,包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核血行播散性肺結(jié)核包括急性血行播散性肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)、亞急性血行播散性肺結(jié)核及慢性血行播散性肺結(jié)核關(guān)于結(jié)核病控制的現(xiàn)代觀點結(jié)核病的傳染源：痰涂片檢查陽性的肺結(jié)核病人關(guān)于結(jié)核病控制的現(xiàn)代觀點傳播途徑：呼吸道傳染（最主要途徑），飛沫傳播（最主要的方式），當排菌肺結(jié)核病人在咳嗽（約3500個/每次）噴嚏（約100萬/每次）或說話（5分鐘相當1次咳嗽）時向空氣中排出大量含結(jié)核菌的飛沫，直徑大于10μm的飛沫隨即落地，1～10μm的飛沫在空氣中懸浮，水分蒸發(fā)成為懸浮于空氣中的含有結(jié)核菌的微滴核（飛沫核），被正常人吸入而感染。關(guān)于結(jié)核病控制的現(xiàn)代觀點再生氣溶膠（塵埃）傳染，隨地吐痰，干燥后形成再生氣溶膠，被吸入感染。結(jié)核桿菌在干燥的痰中可存活6～8個月，隨塵土飛揚空氣中的結(jié)核桿菌可保持傳染性8～10天。消化道傳染多由飲用未經(jīng)消毒的患結(jié)核病牛牛乳引起，人的消化道對結(jié)核菌有較強的抵抗力，少量進入，易被胃酸殺滅，大量進入，有可能感染。關(guān)于結(jié)核病控制的現(xiàn)代觀點易感者未受結(jié)核感染的人是結(jié)核病的易感人群，一旦受到結(jié)核桿菌的傳播，具有普遍的易感性。關(guān)于結(jié)核病控制的現(xiàn)代觀點現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的核心措施：通過發(fā)現(xiàn)涂片陽性病人，實施全程督導(dǎo)下的化學(xué)療法，提高病人規(guī)律用藥，減少耐藥病例的發(fā)生，達到提高治愈率，從而使健康人群減少受到結(jié)核桿菌的感染的可能，逐步減少發(fā)病–控制傳染源。新生兒接種BCG，減少兒童重癥結(jié)核病的發(fā)生（結(jié)核性腦膜炎和粟粒性肺結(jié)核）。預(yù)防性治療：對結(jié)核菌感染者進行關(guān)于結(jié)核病控制的現(xiàn)代觀點化療的原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)用肺結(jié)核病人不住院治療和住院治療效果一樣，且不增加家庭接觸者的感染機會初治肺結(jié)核病人使用標準化療方案，規(guī)律服藥6個月，治愈率可達90%以上間歇服藥和每日服藥效果一樣頓服效果好于分次服藥痰涂片檢查時判斷治療效果的金標準國家對肺結(jié)核病的優(yōu)惠政策在各級結(jié)核病防治機構(gòu)：對所有的肺結(jié)核可疑癥狀者和疑似肺結(jié)核病人免費檢查（X線胸片、痰檢和PPD試驗）對所有活動性肺結(jié)核病人免費提供國家統(tǒng)一采購的抗結(jié)核藥物各級社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)和農(nóng)村基層預(yù)防保健組織免費對肺結(jié)核病人落實全程督導(dǎo)管理學(xué)校結(jié)核病控制工作結(jié)核病作為呼吸道傳染病，我省是全國結(jié)核病疫情嚴重省份，流行廣泛，由于其發(fā)病隱秘傳染性強，學(xué)校作為特殊群體近年學(xué)校暴發(fā)疫情時有發(fā)生，應(yīng)該作為學(xué)校防控的重點。成立組織。各級各類學(xué)校要成立傳染病防控領(lǐng)導(dǎo)小組，并設(shè)立專(兼)職人員，在經(jīng)過專業(yè)部門培訓(xùn)后負責(zé)學(xué)校傳染病疫情的監(jiān)測、報告和管理工作.建立相關(guān)工作制度和工作流程，明確責(zé)任。如傳染病發(fā)現(xiàn)、登記報告制度，晨檢登記制度，因病缺勤追查與登記制度和健康檢查制度等學(xué)校結(jié)核病控制工作開展經(jīng)常性的肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)工作定期組織開展結(jié)核病健康檢查：在按要求對教職員工和學(xué)生進行健康檢查時，肺結(jié)核應(yīng)列為必檢內(nèi)容。認真執(zhí)行晨檢和因病缺勤追查制度，在晨檢、因病缺勤追查和日常工作中發(fā)現(xiàn)結(jié)核病可疑癥狀者要及時推薦到轄區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)進行檢查學(xué)校結(jié)核病控制工作落實結(jié)核病防治機構(gòu)提出技術(shù)措施發(fā)生肺結(jié)核散發(fā)病例：指某一學(xué)校的教職員工或?qū)W生中發(fā)生一例及以上活動性肺結(jié)核病人或結(jié)核性胸膜炎。措施：結(jié)核病防治機構(gòu)要通知學(xué)校開展對結(jié)核病密切接觸者（包括教師和同學(xué)）的篩查，負責(zé)組織對其中肺結(jié)核可疑癥狀者，到結(jié)核病防治機構(gòu)接受檢查（拍片、查痰）。學(xué)校結(jié)核病控制工作發(fā)生暴發(fā)疫情：是指同一學(xué)校在短期內(nèi)（1個月內(nèi)）發(fā)現(xiàn)3例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的肺結(jié)核患者，或者肺結(jié)核患者的密切接觸者與對照人群相比結(jié)核菌素試驗的陽性反應(yīng)率異常升高。（流行病學(xué)關(guān)聯(lián)是指肺結(jié)核患者之間有明確的接觸史）措施：1、配合結(jié)核病防治機構(gòu)組織開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查；2、組織密切接觸者接受檢查（PPD試驗，強陽性者拍片、查痰；其中結(jié)核病可疑癥狀者直接拍片查痰）3、落實結(jié)核病防治機構(gòu)提出的防控措施學(xué)校結(jié)核病控制工作結(jié)核病防控措施涂陽肺結(jié)核患者在排菌期休學(xué)，在家隔離治療，由家庭所在結(jié)核病防治機構(gòu)負責(zé)落實全程督導(dǎo)化療；重癥需要住院治療的肺結(jié)核病人，到結(jié)核病?？漆t(yī)院住院治療，出院后回家庭所在結(jié)核病防治機構(gòu)落實全程督導(dǎo)化療，待期傳染性消失（痰菌檢查陰性）后，可以復(fù)學(xué)；涂陰肺結(jié)核結(jié)核病患者，可以在學(xué)校醫(yī)生的全程督導(dǎo)化療管理下，繼續(xù)上學(xué)；學(xué)校結(jié)核病控制工作對患者的痰液嚴格進行消毒（可用1000mg/L～2000mg/L有效氯消毒液，作用30～60分鐘）；對患者學(xué)習(xí)、生活或居住的環(huán)境，如教室、宿舍等定期進行消毒（可用0.5%～1.0%過氧乙酸溶液薰蒸或過氧化氫復(fù)方空氣消毒劑噴霧；也可用紫外線照射消毒），并要加強開窗通風(fēng)換氣，保持空氣流通。對患者使用的被褥等物品要進行晾曬。學(xué)校結(jié)核病控制工作對密切接觸者：對PPD試驗結(jié)果強陽性、胸片正常密切接觸者，在自愿的情況下（不主張統(tǒng)一組織）可以在當?shù)亟Y(jié)防機構(gòu)或校醫(yī)的指導(dǎo)下予以抗結(jié)核預(yù)防性服藥，并安排專人負責(zé)預(yù)防服藥的督