腹腔鏡外科醫(yī)師的規(guī)范操作

外科醫(yī)師習(xí)慣于在顯露良好的手術(shù)野中進(jìn)行手術(shù)操作，動(dòng)作要求盡可能細(xì)致、輕柔和準(zhǔn)確。因此在轉(zhuǎn)向內(nèi)窺鏡下微小范圍內(nèi)精雕細(xì)琢的操作需要有個(gè)觀念和技術(shù)的適應(yīng)過(guò)程?，F(xiàn)在是1頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四美國(guó)外科醫(yī)師理學(xué)會(huì)1980年曾決定“外科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師應(yīng)熟悉各種內(nèi)窺鏡技術(shù)如支氣管鏡、食管鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡、腹腔鏡和膽道鏡等”。為了保證腹腔鏡手術(shù)能安全開(kāi)展，要求醫(yī)師在實(shí)施臨床手術(shù)前要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和實(shí)習(xí)。現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四美國(guó)Reddick等建立的最新腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)中心在過(guò)去數(shù)年內(nèi)就接受了三千多名外科醫(yī)師學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四德國(guó)外科學(xué)會(huì)1988年也開(kāi)始將內(nèi)窺鏡知識(shí)列入外科醫(yī)師進(jìn)修課程表?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四腹腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)技術(shù)有很大的不同，術(shù)者依賴于內(nèi)窺鏡在監(jiān)視器下進(jìn)行操作，使用特殊的長(zhǎng)柄器械，術(shù)者手移動(dòng)的方向與器械是相反的，而且最重要的是術(shù)者無(wú)法利用觸覺(jué)進(jìn)行感知。因此初學(xué)者需要經(jīng)歷很長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，而傳統(tǒng)的學(xué)徒制的教學(xué)方式顯然會(huì)增加病人的風(fēng)險(xiǎn)以及并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)的目的就是希望把學(xué)習(xí)曲線的早期階段放在人體外，直到學(xué)員達(dá)到一定水平時(shí)再開(kāi)始人體手術(shù)，最終能降低病人的風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四體外培訓(xùn)設(shè)備

培訓(xùn)箱培訓(xùn)現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四體外培訓(xùn)設(shè)備Pelvic－Trainer現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四體外培訓(xùn)設(shè)備體外模擬疝修補(bǔ)體外模擬闌尾切除體外模擬膽管造影現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四計(jì)算機(jī)模擬培訓(xùn)

MIST-VR現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四計(jì)算機(jī)模擬培訓(xùn)觸摸目標(biāo)練習(xí)移物練習(xí)手術(shù)器械的置入及取出練習(xí)電鉤模擬練習(xí)

現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四計(jì)算機(jī)模擬培訓(xùn)LapSim現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四計(jì)算機(jī)模擬培訓(xùn)ICSAD現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四動(dòng)物體內(nèi)培訓(xùn)

活體培訓(xùn)尸體培訓(xùn)現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四腹腔鏡培訓(xùn)的教程設(shè)計(jì)

完整的腹腔鏡培訓(xùn)教程主要分為3部分：基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)、基本技術(shù)培訓(xùn)、手術(shù)過(guò)程培訓(xùn)?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四腹腔鏡基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)

包括腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)、適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥的預(yù)防及處理等。培訓(xùn)方式以錄像及講課為主?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四腹腔鏡基本技術(shù)培訓(xùn)腹腔鏡基本技術(shù)的培訓(xùn)主要以體外培訓(xùn)為主，根據(jù)條件采用培訓(xùn)箱培訓(xùn)或計(jì)算機(jī)模擬教學(xué)方式。一般來(lái)講，不同專(zhuān)業(yè)醫(yī)生采用統(tǒng)一的教程。由于腔鏡技術(shù)與開(kāi)放手術(shù)是有很大差別的，因此在手術(shù)過(guò)程培訓(xùn)前進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕厩荤R技術(shù)培訓(xùn)是非常必要的。國(guó)外曾有研究表明當(dāng)初學(xué)者直接進(jìn)行動(dòng)物培訓(xùn)時(shí)，有17％的動(dòng)物在培訓(xùn)過(guò)程中因出血而死亡?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四初級(jí)培訓(xùn)教程

腹腔鏡手術(shù)設(shè)備、器械介紹氣腹機(jī)攝像頭、監(jiān)視器光源腹腔鏡常規(guī)手術(shù)器械特殊手術(shù)器械現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四初級(jí)培訓(xùn)教程腹腔鏡手術(shù)入路（Hasson切開(kāi)法、氣腹針的應(yīng)用）不同手術(shù)Trocar的位置氣腹的建立及Trocar的置入現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四初級(jí)培訓(xùn)教程非優(yōu)勢(shì)手的練習(xí)、手－眼配合的訓(xùn)練及左右手配合訓(xùn)練

現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四初級(jí)培訓(xùn)教程移物練習(xí)現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四初級(jí)培訓(xùn)教程傳繩練習(xí)現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四初級(jí)培訓(xùn)教程物體放置練習(xí)現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四初級(jí)培訓(xùn)教程腔鏡下的切割及分離技術(shù)現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四初級(jí)培訓(xùn)教程電鉤的原理及使用現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四初級(jí)培訓(xùn)教程腔鏡用鈦夾的使用現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四高級(jí)培訓(xùn)教程腔鏡下打結(jié)及縫合技術(shù)現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四高級(jí)培訓(xùn)教程腔鏡下的吻合技術(shù)現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)過(guò)程培訓(xùn)

通過(guò)手術(shù)過(guò)程演示以及動(dòng)物體內(nèi)培訓(xùn)等方式進(jìn)行，各專(zhuān)業(yè)醫(yī)生分別采用不同的教程。有些手術(shù)過(guò)程也可以通過(guò)設(shè)計(jì)特殊的體外裝置進(jìn)行培訓(xùn)。現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四普外醫(yī)師的培訓(xùn)教程Trocar的置入及氣腹的建立診斷性腔鏡膽囊切除術(shù)闌尾切除術(shù)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)肝臟部分切除術(shù)腸損傷的建立及修補(bǔ)腸切除吻合術(shù)胃－腸吻合術(shù)脾切除術(shù)血管損傷的模擬及處理現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四泌尿外科醫(yī)師的培訓(xùn)教程

經(jīng)腹膜后腔鏡部分（動(dòng)物左側(cè)或右側(cè)臥位）后腹腔鏡氣腹條件的建立腎門(mén)的游離輸尿管的游離、切開(kāi)、支架管置入、縫合腎切除術(shù)現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四泌尿外科醫(yī)師的培訓(xùn)教程經(jīng)腹腔腎臟手術(shù)部分（動(dòng)物右側(cè)或左側(cè)臥位）

腎臟部分切除術(shù)經(jīng)腹腔腎切除術(shù)血管損傷的模擬及處理現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四婦科醫(yī)師的培訓(xùn)教程

Trocar的置入及氣腹的建立診斷性腔鏡腔鏡下絕育輸卵管復(fù)通卵巢囊腫切除術(shù)卵巢切除術(shù)子宮切除術(shù)現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四培訓(xùn)結(jié)果的評(píng)價(jià)及向人體手術(shù)的轉(zhuǎn)化

各種腹腔鏡培訓(xùn)的目的都是為了使外科醫(yī)生在進(jìn)行人體手術(shù)時(shí)能夠更加熟練，從而降低病人的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于不同培訓(xùn)的有效性的評(píng)估主要是通過(guò)對(duì)比學(xué)員在人體手術(shù)中的表現(xiàn)來(lái)判定的。盡管培訓(xùn)可以改善學(xué)員的手術(shù)技術(shù)并加速其手術(shù)的進(jìn)步，但是傳統(tǒng)的、手術(shù)室中上下級(jí)醫(yī)師之間一對(duì)一的教學(xué)方式在培訓(xùn)向手術(shù)轉(zhuǎn)化的過(guò)程當(dāng)中仍然是非常必要的。

現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四護(hù)士培訓(xùn)

手術(shù)組人員不僅是指手術(shù)醫(yī)師，還包括麻醉醫(yī)師、器械護(hù)士、巡回護(hù)士，手術(shù)組的所有人員都要熟悉腹腔鏡手術(shù)的全過(guò)程。器械護(hù)士和巡回護(hù)士同樣應(yīng)該進(jìn)行術(shù)前培訓(xùn)，巡回護(hù)士不僅要完成以往常規(guī)手術(shù)的任務(wù)，在沒(méi)有腹腔鏡設(shè)備管理技師的情況下，在手術(shù)中還要負(fù)責(zé)腹腔鏡設(shè)備的啟動(dòng)和管理，保證手術(shù)中這些設(shè)備良好的工作狀態(tài)。器械護(hù)士應(yīng)該熟悉各種腹腔鏡手術(shù)器械的性能、使用和保養(yǎng)，了解腹腔鏡手術(shù)的步驟和傳統(tǒng)經(jīng)旗手術(shù)的區(qū)別?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四護(hù)士培訓(xùn)理論學(xué)習(xí)設(shè)備的管理手術(shù)配合現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)步驟體位切口氣腹針及套管針穿刺探查顯露

空腔顯露臟器的排空抓鉗對(duì)器官的牽拉牽引器的牽引縫合牽拉牽引帶的應(yīng)用現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)技巧分離

電刀分離超聲刀分離

PK刀分離

Ligasure分離

氬氣刀分離

CUSA刀分離鈍性分離剪刀分離現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)技巧打結(jié)

體外打結(jié)法路德結(jié)(Roederknot)

現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)技巧漁人結(jié)(fishermanknot)現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)技巧韋氏結(jié)(wistenknot)現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)技巧擠塞結(jié)(jammingknot)現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)技巧修正結(jié)(revisingknot)現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)技巧體內(nèi)打結(jié)法傳統(tǒng)結(jié)(conventionalknot)現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)技巧時(shí)鐘結(jié)(closkknot)現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)技巧阿伯丁結(jié)(Aberdeenknot)現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)技巧中國(guó)結(jié)現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)技巧止血標(biāo)本的取出腹腔鏡的把持現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)技巧縫合技術(shù)間斷縫合連續(xù)縫合現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)技巧吻合技術(shù)線形釘合法端-端吻合法網(wǎng)狀假體的釘合技術(shù)現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)器械氣腹針現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)器械套管穿刺器現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)器械套管穿刺器現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)器械套管穿刺器現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)器械手術(shù)鉗

抓鉗

用于夾持組織的鉗子，常用的抓鉗直徑為5mm和10mm。又分為損傷抓鉗和無(wú)損傷抓鉗兩種。鉗口有“V”形和“U”形之分。

分離鉗

同常規(guī)手術(shù)器械一樣，腹腔鏡手術(shù)常用直、彎分離鉗分離組織，由于腹腔鏡手術(shù)操作的特殊性，除直、彎形狀的分離鉗外，還有一些特殊角度的分離鉗?，F(xiàn)在是54頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)器械現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)器械手術(shù)剪刀現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)器械施夾器與夾釘現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)器械針持與縫合器現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)器械結(jié)扎套圈器現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)器械打結(jié)器現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)器械單發(fā)釘合器，即疝修補(bǔ)釘合器：可釘合片狀組織，均于疝修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片的固定及腹膜關(guān)閉?，F(xiàn)在是61頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)器械吻合器現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)器械電分離器及電凝棒現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)器械標(biāo)本娩出器械

標(biāo)本娩出袋標(biāo)本粉碎器腹壁撐開(kāi)器現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)器械造影鉗及造影管中空的長(zhǎng)桿及末端的弧形鉗口，可通過(guò)并固定造影管，是經(jīng)膽囊管膽道造影的專(zhuān)用器械?，F(xiàn)在是65頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)器械內(nèi)鏡手術(shù)刀內(nèi)鏡手術(shù)刀有單刃刀、雙刃刀、尖刀、圓刀，可安全地用于內(nèi)鏡下的切割。鐮狀手術(shù)刀主要用于內(nèi)鏡膽總管切開(kāi)?，F(xiàn)在是66頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)器械活檢鉗現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)器械牽開(kāi)器和撥棒現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)器械氣腹袖套現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四設(shè)備保養(yǎng)腹腔鏡手術(shù)設(shè)備及器械比常規(guī)手術(shù)器械構(gòu)造復(fù)雜、精細(xì)，保養(yǎng)的好壞關(guān)系到使用壽命，最好有專(zhuān)人保養(yǎng)，負(fù)責(zé)保養(yǎng)的人應(yīng)該熟悉整套設(shè)備和器械?，F(xiàn)在是70頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四設(shè)備保養(yǎng)器械的使用壽命與它保養(yǎng)的好壞很大的關(guān)系。手術(shù)后，將器械沖洗干凈．擦干或吹干，特別是空心管道的器械內(nèi)一定要使之干凈干燥。金屬部分用醫(yī)用石醋油薄薄地涂一層。器械應(yīng)放在器械柜內(nèi)，任何時(shí)候都不應(yīng)該將器械掉在地上或使器械彎曲?，F(xiàn)在是71頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四設(shè)備保養(yǎng)腹腔鏡手術(shù)設(shè)備包括攝像機(jī)、錄像機(jī)、監(jiān)視器、氣腹機(jī)、電凝器及沖洗器等，應(yīng)有固定的放置室及專(zhuān)用的放置臺(tái)（架），如能夠設(shè)置固定而專(zhuān)用的手術(shù)間可防止過(guò)多的移動(dòng)而造成對(duì)設(shè)備震動(dòng)損害?，F(xiàn)在是72頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四設(shè)備保養(yǎng)每次手術(shù)完畢后，應(yīng)逐一檢查其性能是否完好，再切斷電源。放置的地方應(yīng)做到防潮、防曬，并遠(yuǎn)離油污、遠(yuǎn)離有毒、有害、易燃、易爆及腐蝕性液氣體?，F(xiàn)在是73頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期四設(shè)備保養(yǎng)定期除塵。對(duì)設(shè)