外科護理外科休克病人的護理

第四章外科休克病人護理外科護理外科休克病人的護理1/50概述1外科護理外科休克病人的護理2/50休克是機體受到強烈致病原因侵襲后，造成有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功效受損為特點一個危急臨床綜合征。外科護理外科休克病人的護理3/50有效循環(huán)血量：是指單位時間內(nèi)經(jīng)過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)血量，占全身血容量80%～90%。依賴三個原因維持：①充分血容量；②有效心搏出量；③適宜周圍血管張力。外科護理外科休克病人的護理4/50按病因分類低血容量性休克神經(jīng)源性休克感染性休克過敏性休克心源性休克大量失血失液、嚴(yán)重創(chuàng)傷造成休克外科護理外科休克病人的護理5/50病理生理有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足，以及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類休克共同病理生理基礎(chǔ)，其微循環(huán)改變分為三個階段。微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）1微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期）2微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期）3外科護理外科休克病人的護理6/50有效循環(huán)血量銳減心跳加緊、心排出量增加微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）1動脈血壓下降交感-腎上腺軸興奮維持循環(huán)相對穩(wěn)定非生命器官毛細(xì)血管前括約肌收縮，后括約肌相對開放、動靜脈間短路開放微循環(huán)處于“只出不進”低灌注狀態(tài)暫時保障心、腦等生命器官血液供給外科護理外科休克病人的護理7/50微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）1外科護理外科休克病人的護理8/50細(xì)胞因長時間缺血缺氧而無氧代謝心、腦器官灌注不足，休克加重大量酸性產(chǎn)物蓄積深入降低了回心血量，心搏出量繼續(xù)降低、血壓下降使毛細(xì)血管前括約肌舒張，而后括約肌對缺氧耐受力強，處于相對收縮狀態(tài)微循環(huán)處于“只進不出”再灌注狀態(tài)血液滯留，毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)靜脈壓升高致血漿外滲微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期）2表現(xiàn)為血壓進行性下降、意識含糊、發(fā)紺和酸中毒外科護理外科休克病人的護理9/50微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期）2外科護理外科休克病人的護理10/50滯留在毛細(xì)血管內(nèi)血液濃縮而且在酸性環(huán)境下處于高凝狀態(tài)微循環(huán)處于“不進不出”停滯狀態(tài)易形成微血栓，甚至引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）多器官功效受損組織器官缺氧愈加嚴(yán)重凝血因子大量消耗和繼發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活內(nèi)臟或全身廣泛出血微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期）3外科護理外科休克病人的護理11/50微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期）3外科護理外科休克病人的護理12/50護理評定2外科護理外科休克病人的護理13/50有沒有腸梗阻、嚴(yán)重腹瀉、大面積燒傷滲液等大量失液史。了解病人有沒有外傷大出血病史。是否存在嚴(yán)重局部感染或膿毒癥。發(fā)病以來是否進行補液等治療干預(yù)。外科護理外科休克病人的護理14/50主要表現(xiàn)在神志、生命體征、皮膚黏膜、尿量等方面改變。晚期病人可出現(xiàn)皮膚瘀斑、嘔血、便血等廣泛出血及多器官功效障礙綜合征（MODS）等表現(xiàn)。外科護理外科休克病人的護理15/50分期程度神志皮膚黏膜（體表）脈搏血壓尿量預(yù)計失血量色澤溫度血管休克代償期輕度清楚，精神擔(dān)心，躁動不安開始蒼白正?；虬l(fā)冷正常100次/分以下，還有力舒張壓升高，收縮壓正常或稍高，脈壓縮?。?0mmHg正?；蛏陨伲?0%(＜800ml)休克抑制期中度尚清楚，表情冷淡，反應(yīng)遲鈍蒼白或發(fā)紺發(fā)冷表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩100次/分以上，較弱收縮壓下降為70～90mmHg，脈壓更?。?0mmHg降低20%—40%(800—1600ml)重度意識含糊，嗜睡，甚至昏迷顯著蒼白，青紫或花斑狀、瘀斑厥冷（肢端尤其顯著）毛細(xì)血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷很弱或摸不清收縮壓在70mmHg以下或測不到極少或無尿>40%(>1600ml)外科護理外科休克病人的護理16/50心理——社會情況因病情危重、并發(fā)癥多，病人及家眷對治療和預(yù)后認(rèn)知程度，可出現(xiàn)焦慮或恐懼等情緒反應(yīng)，護士應(yīng)了解引發(fā)不良情緒反應(yīng)原因。外科護理外科休克病人的護理17/50輔助檢查1血、尿和糞常規(guī)①紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白值和血細(xì)胞比容測定,降低提醒有失血，升高則提醒有失液。②血白細(xì)胞計數(shù)增多和中性粒細(xì)胞百分比增高提醒有感染存在。③尿比重增高常提醒血容量不足。④黑便或糞便隱血試驗陽性表明消化道有出血。外科護理外科休克病人的護理18/50輔助檢查反應(yīng)呼吸功效和酸堿平衡動態(tài)。2動脈血氣分析組織細(xì)胞缺氧血pH和PaO2降低PaCO2因肺換氣不足而升高，也可因過分換氣或代謝性酸中毒代償而降低。外科護理外科休克病人的護理19/50輔助檢查可反應(yīng)相對血容量和右心功效，正常值為5～10㎝H2O。3中心靜脈壓（CVP）CVP常和動脈壓結(jié)合起來作為調(diào)整輸液速度及補液量指標(biāo)。<5cmH20提醒血容量不足>15cmH20則提醒心功效不全或靜脈血管床過分收縮或肺循環(huán)阻力增高。>20cmH20提醒充血性心力衰竭外科護理外科休克病人的護理20/50輔助檢查可反應(yīng)肺靜脈、左心房和左心室功效狀態(tài)。4肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）PCWP正常值為6～15mmHg降低反應(yīng)血容量不足（較CVP敏感）增高則反應(yīng)左心房壓力增大外科護理外科休克病人的護理21/50輔助檢查如血電解質(zhì)、肝腎功效等檢驗，可了解病人體液丟失類型和肝、腎等器官功效情況。5其它檢驗外科護理外科休克病人的護理22/50針對造成休克原因和不一樣發(fā)展階段特點采取對應(yīng)辦法：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量主動處理原發(fā)疾病糾正微循環(huán)障礙保護主要器官功效預(yù)防MODS外科護理外科休克病人的護理23/50體液不足與大量失血、失液相關(guān)。氣體交換障礙與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變相關(guān)。體溫過高或體溫過低與感染或組織灌注不良相關(guān)。潛在并發(fā)癥受傷、壓瘡、MODS等。外科護理外科休克病人的護理24/5001搶救護理02普通護理03病情觀察04治療配合05心理護理護理措施06健康指導(dǎo)外科護理外科休克病人的護理25/5001搶救護理1.保持呼吸道通暢解開領(lǐng)扣，解除氣道壓迫；使頭部仰伸，去除呼吸道分泌物或異物。經(jīng)過鼻導(dǎo)管或面罩給氧，必要時行氣管插管或氣管切開，給予呼吸機輔助呼吸。外科護理外科休克病人的護理26/5001搶救護理2.補充血容量糾正組織低灌注和缺氧關(guān)鍵。應(yīng)快速建立靜脈通道，依據(jù)監(jiān)測指標(biāo)估算輸液量及判斷補液效果。外科護理外科休克病人的護理27/5001搶救護理3.處理原發(fā)傷對創(chuàng)傷病人，應(yīng)做包扎、固定、制動、止血。慣用止血方法為局部壓迫法和結(jié)扎帶結(jié)扎止血法等，必要時可使用抗休克褲止血，在控制腹部和下肢出血同時，可促使血液回流，改進主要臟器血供。外科護理外科休克病人的護理28/5001搶救護理4.其它辦法如鎮(zhèn)靜止痛、保暖。外科護理外科休克病人的護理29/5002普通護理體位平臥位或抗休克體位搶救病人可取去枕平臥位，或暫時安置病人頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°臥位，以增加回心血量及減輕呼吸困難。外科護理外科休克病人的護理30/5002普通護理呼吸道管理昏迷病人使頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，防止舌后墜、誤吸等造成窒息，及時去除呼吸道分泌物。常規(guī)給氧，氧濃度40%～50%，氧流量為6～8L/min。嚴(yán)重呼吸困難者，幫助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機輔助呼吸。外科護理外科休克病人的護理31/5002普通護理維持正常體溫注意保暖，若病人出現(xiàn)畏寒、體溫下降，可提升室溫、加蓋棉被等。禁用熱水袋、電熱毯等體表局部加溫方法，以免皮膚血管擴張致休克加重和耗氧量增加，同時也防止?fàn)C傷病人。及時更換被汗液浸濕衣、被等。做好病人皮膚護理。外科護理外科休克病人的護理32/5002普通護理預(yù)防損傷對煩躁不安或神志不清病人，應(yīng)加床邊護欄，夾板固定輸液肢體，必要時四肢以約束帶約束，防止墜床等意外損傷。外科護理外科休克病人的護理33/5003病情觀察1意識和精神若神志清醒，說明循環(huán)血量已基本滿足。假如表情冷淡、煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷，則說明缺血缺氧已致腦功效障礙。是腦組織血液灌注和全身循環(huán)情況反應(yīng)。外科護理外科休克病人的護理34/5003病情觀察2生命體征病人脈搏細(xì)速、呼吸急促、收縮壓＜90mmHg、脈壓＜20mmHg,表明休克存在。血壓回升、脈壓增大，表明休克好轉(zhuǎn)。呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重。多數(shù)休克病人體溫偏低，但感染性休克病人常有高熱。若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，均提醒病情危重。外科護理外科休克病人的護理35/50休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）休克指數(shù)正常值約為0.5左右≥1.0提醒有休克>2.0提醒嚴(yán)重休克外科護理外科休克病人的護理36/5003病情觀察3皮膚色澤和溫度大多休克病人皮膚和口唇黏膜蒼白、發(fā)紺或呈花斑狀，甚至有瘀斑，四肢濕冷。假如肢體皮膚干燥、紅潤，四肢轉(zhuǎn)暖，說明末梢循環(huán)恢復(fù)。是體表灌流情況標(biāo)志。外科護理外科休克病人的護理37/5003病情觀察4尿量尿量少于25ml/h，表明血容量不足。尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者，表明已發(fā)生急性腎功效衰竭?？煞磻?yīng)腎血流灌注情況，是觀察休克改變簡便而有效指標(biāo)。尿量大于30ml/h時，表明休克在改進。外科護理外科休克病人的護理38/5003病情觀察5輔助動態(tài)監(jiān)測定時監(jiān)測血、尿、糞便常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功效、血氣分析、CVP及PCWP等檢驗，了解休克狀態(tài)和治療效果。外科護理外科休克病人的護理39/5004治療配合1擴容護理擴容是利用輸液、輸血等方法使病人有效循環(huán)血量快速得到恢復(fù)，是治療休克最基本也是最有效辦法。外科護理外科休克病人的護理40/501擴容護理（1）建立靜脈通道：盡快建立兩條以上靜脈輸液通道，大量快速補液。若周圍血管穿刺困難，應(yīng)馬上行中心靜脈穿刺插管，同時監(jiān)測CVP。外科護理外科休克病人的護理41/501擴容護理（2）合理補液：表4-2中心靜脈壓及血壓與補液關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理標(biāo)準(zhǔn)低低血容量嚴(yán)重不足充分補液低正常血容量不足適當(dāng)補液高低心功效不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過分收縮舒張血管正常低心功效不全或血容量不足補液試驗**補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5～10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提醒血容量不足；若血壓不變而CVP升高3～5cmH2O，則提醒心功效不全。外科護理外科休克病人的護理42/5004治療配合2應(yīng)用血管活性藥品護理①使用血管活性藥品要從小劑量、低濃度開始，遵醫(yī)囑控制輸入速度。緩解周圍血管舒縮功效紊亂，改進組織灌注，維持主要器官如心、腦、肺、腎血供。②血管擴張藥品必須在補足血容量基礎(chǔ)上使用，不然會造成血壓急劇下降。③防止血管收縮劑漏到皮下造成組織壞死。假如注射部位紅、腫、痛，應(yīng)馬上更換滴注部位，患處給予普魯卡因等局部封閉解除血管痙攣。外科護理外科休克病人的護理43/5004治療配合3配合處理原發(fā)病如對失血性休克需要手術(shù)止血者做好急癥手術(shù)前準(zhǔn)備。針對休克病史，主動配合醫(yī)生采取對應(yīng)辦法處理原發(fā)疾病。感染性休克者需遵醫(yī)囑使用抗生素并配合處理原發(fā)病灶。外科護理外科休克病人的護理44/5004治療配合4糾正代謝紊亂護理

①休克病人大多伴隨酸中毒，普通病人經(jīng)補液擴容即可緩解，嚴(yán)重者應(yīng)遵醫(yī)囑補充堿性溶液，慣用藥品為5%碳酸氫鈉。②為了調(diào)整休克病人應(yīng)激反應(yīng)，常需要遵醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素，多采取大劑量短程突擊療法。③改進細(xì)胞代謝，慣用輔酶A、細(xì)胞色素C等藥品，可增加細(xì)胞內(nèi)能量供給、恢復(fù)細(xì)胞功效，有利于保護主要臟器功效。外科護理外科休克病人的護理45/5004治療配合5維護主要器官功效護理①保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，維護肺功效。②對休克合并心力衰竭、急性肺水腫者，可遵醫(yī)囑用藥以增強心肌收縮功效。③對于休克伴尿少病人，遵醫(yī)囑在主動擴容基礎(chǔ)上使用利尿劑，預(yù)防急性腎衰竭。外科護理外科休克病人的護理46/5004治療配合6防治感染①在進行各項護理時要嚴(yán)格遵照無菌操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，防止醫(yī)源性感染。②對有外傷或創(chuàng)面病人，應(yīng)及時換藥，保持傷口或創(chuàng)面清潔干燥。③加強口腔和呼吸道護理，預(yù)防肺部感染。④加強留置導(dǎo)尿管護理，預(yù)防泌尿道感染。⑤遵醫(yī)囑合理、正確使用有效抗生