危重癥患者的血糖管理

危重癥患者的血糖管理2023年4月19日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心1第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六目錄ICU血糖控制的目標(biāo)和方法ICU血糖控制的現(xiàn)狀I(lǐng)CU血糖管理與腸內(nèi)營養(yǎng)選擇第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六我國研究顯示，65%危重癥患者存在血糖異常隨機血糖值范圍不同隨機血糖值的急危重癥患者所占比例(%)趙玲,陶志敏.中國實用醫(yī)學(xué),2008;3(33):71-7265%危重癥患者存在血糖異常第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六高血糖、低血糖以及血糖波動是ICU危重癥患者死亡

的危險因素SechterbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,etal.TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.2013Mar19;17(2):R52Textinhere高血糖血糖波動低血糖ICU危重癥患者的死亡風(fēng)險第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六應(yīng)激性高血糖可引起多種并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變腦血管意外神經(jīng)病變腎病急性腎衰竭多神經(jīng)病變延長機械通氣輸血需求敗血癥和傷口感染缺血/梗塞血液動力學(xué)損害心律失常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807應(yīng)激性高血糖急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六應(yīng)激性高血糖患者死亡風(fēng)險更高DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807與血糖正常人群相比，死亡風(fēng)險增加的倍數(shù)*P＜0.05，vs.血糖正常人群在一項綜述性研究中共考察了1886例住院患者，按照糖耐量正常、先前已知患有糖尿病、新診斷糖尿病(空腹血糖>7mmol/l或兩次隨機血糖均>11.1mmol/l)分為三個層次在調(diào)整了年齡、BMI、性別、高血壓、冠心病、感染、腎衰，以及ICU入院等因素后與糖耐量正常的患者相比，新診斷的糖尿病患者死亡風(fēng)險增加了18.3倍（p<0.05）已知患有糖尿病患者的死亡風(fēng)險僅增加了2.7倍（p<0.05）第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六低血糖增加危重癥患者的死亡風(fēng)險0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<280260-<270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-1027.n=16,871平均血糖（mg/dl）16871名急性心?；颊咂骄≡貉呛驮簝?nèi)死亡率的關(guān)系無糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L——心肌梗死~血糖的“J”形相關(guān)性第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六重癥患者與血糖相關(guān)的死亡風(fēng)險不只

是高血糖

或低血糖近年來相關(guān)的研究顯示，不但平均血糖水平高低與ICU患者預(yù)后相關(guān)，血糖的波動也同樣影響血糖控制的效果，并對預(yù)后產(chǎn)生影響，而且是預(yù)測死亡率更敏感的指標(biāo)血糖波動對組織細(xì)胞的損傷主要是通過誘導(dǎo)氧化應(yīng)激增強，使內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)胞信號傳導(dǎo)途徑及功能受損當(dāng)人體血液中葡萄糖濃度忽高、忽低時，非常容易導(dǎo)致組織細(xì)胞形態(tài)和功能的損害，尤其大幅度變化時發(fā)生的低血糖，對機體的損害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖血糖控制不能僅關(guān)注短時期內(nèi)某段時間，血糖控制越嚴(yán)格，相伴而來的低血糖風(fēng)險越高，血糖變異度也相應(yīng)增加，這樣的結(jié)果可能抵消了血糖控制帶來的益處血糖波動大可導(dǎo)致死亡風(fēng)險增加SechterbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,etal.TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.2013Mar19;17(2):R52第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六對于ICU危重癥患者的血糖水平應(yīng)給與特別關(guān)注小結(jié)高血糖增加了危重癥患者的死亡風(fēng)險高血糖使患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后惡化低血糖和血糖波動也會增加ICU死亡率血糖水平為預(yù)測死亡率提供了一個有力工具第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六目錄ICU血糖控制的目標(biāo)和方法ICU血糖控制的現(xiàn)狀I(lǐng)CU血糖管理與腸內(nèi)營養(yǎng)選擇第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六危重癥患者血糖控制目標(biāo)和方法在不斷探索中

2000200520122010認(rèn)為高血糖是一種機體的生理反應(yīng)指南支持IIT2001年VandenBerghe提出了強化胰島素治療(IIT)的概念2008年，眾多RCTs證實，IIT沒有獲益，且增加低血糖風(fēng)險2009年NICESUGAR研究：IIT增加死亡率2009年薈萃分析發(fā)現(xiàn)：IIT沒有獲益，且增加低血糖風(fēng)險關(guān)注低血糖和胰島素安全性ADA推薦7.8~10.0mmol/L第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六2001年Leuven研究：2001年VandenBerghe提出了強化胰島素治療的概念維持重癥患者血糖在4.4-6.1mmol/L(80-110mg/dl)降低了重癥患者的病死率,同時也顯著降低了感染、急性腎衰竭透析、輸血和危重病性多發(fā)性神經(jīng)病的發(fā)病率,使外科重癥監(jiān)護病房（SICU）患者病死率由8%降至4.6%推薦強化胰島素治療作為重癥患者的標(biāo)準(zhǔn)治療之一VandenBergheetal.NEnglJMed.2001;345:1359-1367第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六VISEP研究：

接受常規(guī)胰島素治療的一組生存的概率較高BrunkhorstFMetal.NEnglJMed.2008;358:125-139研究共納入537名患者:247名接受IIT，目標(biāo)：80-110mg/dL：BG112mg/dL290名接受CIT，目標(biāo)：180-200mg/dL：平均BG151mg/dL接受CIT的一組生存的概率較高BG：血糖IIT：強化胰島素治療CIT：常規(guī)胰島素治療第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六VISEP研究：重度敗血癥的患者使用IIT低血糖的發(fā)生率較高患者比例(%)結(jié)論：用IIT死亡率未降低重度敗血癥的患者使用IIT低血糖的發(fā)生率較高BrunkhorstFMetal.NEnglJMed.2008;358:125-139第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六2009年NICESUGAR研究多中心、國際隨機對照試驗共納入6104例重癥監(jiān)護病房危重癥患者(需要機械性通氣)連續(xù)3天以上研究分組強化胰島素治療組theintensive(i.e.,tight)control目標(biāo)血糖水平81~108mg/dL(4.5~6.0mmol/L)常規(guī)治療組theconventionalcontrol目標(biāo)血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下NICE-SUGARStudyInvestigators,etal.NEnglJMed.2009Mar26;360(13):1283-97第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六NICESUGAR研究：轉(zhuǎn)歸與不良事件患者死亡比例(%)患者死亡比例(%)NICE-SUGARStudyInvestigators,etal.NEnglJMed.2009Mar26;360(13):1283-97多中心、國際隨機對照試驗共納入6104例重癥監(jiān)護病房危重癥患者(需要機械性通氣)連續(xù)3天以上研究強化血糖控制組90天病死率明顯升高強化血糖控制組死于心血管病因的比例更高第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六AACE/ADA血糖管理共識：危重癥患者推薦重癥監(jiān)護病房的危重患者血糖持續(xù)>10mmol/L時，應(yīng)啟動胰島素治療若開始胰島素治療，對大多數(shù)患者來說血糖應(yīng)維持在7.8~10.0mmol/L胰島素靜脈輸注治療是危重患者控制和維持血糖的理想治療方案推薦采用行之有效的和保證安全的胰島素輸注方案，避免低血糖的發(fā)生必須密切監(jiān)測血糖，以達(dá)到最佳的血糖控制并避免低血糖MoghissiES,etal.EndocrPract.2009May-Jun;15(4):353-69第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六ADA：糖尿病醫(yī)學(xué)診療實用標(biāo)準(zhǔn)綱要-2012危重癥患者：對持續(xù)性高血糖患者應(yīng)該立即開始胰島素治療，起始閾值不超過180mg/dL(10mmol/L)。一旦開始胰島素治療，對于大多數(shù)危重癥患者，推薦血糖范圍是140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)(A)更嚴(yán)格的目標(biāo)，如110~140mg/dL(6.1~7.8mmol/L)對某些患者可能是合適的，只要在無顯著低血糖的前提下能達(dá)到這一目標(biāo)(C)重癥患者需要靜脈使用胰島素，這已被證實是安全有效的，其可將血糖控制在目標(biāo)范圍，且不會增加嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(E)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2012;35(Suppl.1):S11–S63第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六2013ACP指南修訂了對住院患者的血糖控制目標(biāo)值

的推薦QaseemA,etal.InpatientGlycemicControl:BestPracticeAdviceFromtheClinicalGuidelinesCommitteeoftheAmericanCollegeofPhysicians.AmJMedQual.2013Jun7最佳實踐建議：內(nèi)科或外科重癥監(jiān)護病房應(yīng)用胰島素治療時，控制血糖目標(biāo)是7.8～11.1mmol/L(140~200mg/dL)應(yīng)避免血糖低于7.8mmol/L(<140mg/dL)，因為血糖低于該目標(biāo)時，低血糖危害性增加第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六小結(jié)關(guān)注危重病期間的血糖變化并予以控制對于危重癥患者，國內(nèi)外指南均放寬其血糖控制目標(biāo)，推薦血糖范圍約為140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六目錄ICU血糖控制的目標(biāo)和方法ICU血糖控制的現(xiàn)狀I(lǐng)CU血糖管理與腸內(nèi)營養(yǎng)選擇第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六危重癥患者的高血糖發(fā)生因素應(yīng)激性高血糖患者體質(zhì)疾病因素治療因素胰腺儲備胰島素抵抗外源性糖皮質(zhì)激素升壓藥全胃腸外營養(yǎng)腸道營養(yǎng)兒茶酚胺類下丘腦-垂體-腎上腺軸激活作用炎性細(xì)胞因子脂毒性DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807營養(yǎng)治療如何選擇？多種因素能引起應(yīng)激性高血糖的發(fā)生第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六危重患者臨床營養(yǎng)支持極其關(guān)鍵供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能12通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸3可減少凈蛋白分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,2006危重癥患者的營養(yǎng)支持是治療的重要組成部分，也是治療成功的重要保障。歐洲、美國及國內(nèi)危重癥治療指南均推薦：重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。危重患者可通過營養(yǎng)支持改善以下內(nèi)容：第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六與標(biāo)準(zhǔn)配方相比，

使用糖尿病專用腸內(nèi)營養(yǎng)配方可能更易控制血糖在一項包含23個研究(784名患者)的系統(tǒng)綜述和薈萃分析中顯示，糖尿病專用配方能顯著降低——餐后血糖升高個別研究報道糖尿病專用配方使胰島素的需求降低最高達(dá)71%實現(xiàn)血糖控制，同時無低血糖的證據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)配方相比，使用糖尿病專用腸內(nèi)配方可能更易控制血糖EliaM.DiabetesCare2005,28:2267-2279第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六高血糖患者腸內(nèi)營養(yǎng)品需要考慮的因素提供能量控制血糖的配方元素考慮Textinhere三大宏量元素膳食纖維其他微量元素控制血糖第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六中國推薦：脂肪提供50%的比例危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見，2006版配方主要營養(yǎng)物組成特點適用患者碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化吸收用于消化功能障礙者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酸酰、魚油等創(chuàng)傷、大手術(shù)后患者勻漿膳蔗糖牛奶、雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50%以上熱量適合糖尿病、通氣功能受限的重癥患者高能配方雙糖完整蛋白植物油熱量密度高適合限制體液攝入的患者膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥患者不同配方EN制劑的特點及其適用患者第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六碳水化合物脂肪種類比例種類比例采用緩釋淀粉替代全部或部分麥芽糊精提高果糖含量增加膳食纖維低血糖指數(shù)降低碳水化合物占供能比例高單不飽和脂肪酸高多不飽和脂肪酸提高優(yōu)質(zhì)脂肪占供能比例(～50%)神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并糖尿病患者或并發(fā)應(yīng)激性血糖增高患者適用糖尿病適用型配方(Ⅰ級證據(jù))其他共識和指南：

糖尿病營養(yǎng)配方提供優(yōu)質(zhì)脂肪占供能50%1.中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會.神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版).中華神經(jīng)科雜志.2011,44(11):787-791.2.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會,中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會.中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南(2010)糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六高MUFA有利于降低糖代謝異?；颊叩目崭寡顷P(guān)于“MUFA對糖代謝患者血糖控制的影響”薈萃分析表明，高MUFA飲食能夠顯著降低糖代謝異?；颊呖崭寡?。SchwingshacklL,

etal.AnnNutrMetab.

2012;60(1):33-4.

研究高MUFA低MUFA權(quán)重(%)平均偏差平均偏差高MUFA有利對照組有利第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六研究高MUFA低MUFA權(quán)重(%)平均偏差平均偏差高MUFA能夠改善糖代謝異常患者HbA1cSchwingshacklL,etal.AnnNutrMetab.

2011;58(4):290-6.與低MUFA組相比，高MUFA能夠改善糖代謝異常患者糖化血紅蛋白(HbA1c)高MUFA有利對照組有利第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六高MUFA飲食可以降低餐后血糖及胰島素過度分泌日本的一項研究表明，不論是正常人群還是糖尿病患者，與高碳水化合物相比，高MUFA飲食都能夠顯著降低餐后血糖濃度及胰島素過度分泌。YokoyamaJ,etal.JIntMedRes.

2008;36(1):137-46.高MUFA配方高碳水化合物配方時間(min)高MUFA配方高碳水化合物配方時間(min)高MUFA配方高碳水化合物配方時間(min)高MUFA配方高碳水化合物配方時間(min)正常人群糖尿病患者血糖(mg/dl)血清胰島素(μU/ml)血清胰島素(μU/ml)血糖(mg/dl)第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六高血糖患者腸內(nèi)營養(yǎng)品需要考慮的因素控制血糖的配方元素考慮Textinhere三大宏量元素膳食纖維其他微量元素控制血糖第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六膳食纖維膳食纖維的生理功能：添加膳食纖維可延長糖尿病患者的胃排空時間，延緩葡萄糖的消化與吸收，可改善餐后即刻血糖代謝

和長期糖尿病控制

第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六膳食纖維顯著降低空腹血糖水平，

升高其攝入可使2型糖尿病患者獲益PostRE,etal.JAmBoardFamMed.2012Jan-Feb;25(1):16-23第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六高血糖患者腸內(nèi)營養(yǎng)品需要考慮的因素控制血糖的配方元素考慮Textinhere三大宏量元素膳食纖維其他微量元素控制血糖第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六微量營養(yǎng)素與糖尿病及其并發(fā)癥關(guān)系密切影響胰島的分泌功能和胰島素的敏感性近年研究發(fā)現(xiàn)，微量營養(yǎng)素對胰島素的合成、分泌、貯存、活性以及能量代謝起著重要作用；而胰島素分泌的相對或絕對不足也影響微量營養(yǎng)素的體內(nèi)平衡。體內(nèi)代謝障礙醫(yī)學(xué)綜述2007;13(3):214-6糖尿病多種微量營養(yǎng)素異常第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六牛磺酸可以保護胰島β細(xì)胞，

促進細(xì)胞內(nèi)糖代謝和糖原合成現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展ProgressinModernBiomedicineVol.11NO.2JAN.2011保護胰島β細(xì)胞促進細(xì)胞內(nèi)糖代謝和糖原合成抗氧化劑和滲透調(diào)節(jié)劑，可通過多種途徑起到防治細(xì)胞和血管機能障礙的作用。?；撬岬?6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六牛磺酸顯著升高血清胰島素水平，降低血糖AdrianTE,etal.Diabetologia.2012Sep;55(9):2343-7第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六肉堿能夠改善葡萄糖利用率，降低高血糖風(fēng)險增強長鏈脂肪酰輔酶A的線粒體氧化作用誘導(dǎo)糖分解酶和糖異生酶修改胰島素信號級聯(lián)相關(guān)的基因的表達(dá)改善葡萄糖利用率肉堿Vidal-CasariegoA,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2013;121(4):234-8.第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六左旋肉堿顯著降低空腹血糖水平，改善血糖控制Vidal-CasariegoA,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2013Apr;121(4):234-8第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期六肌醇參與胰島素B細(xì)胞分泌，降低血糖體內(nèi)葡萄糖濃度胰島素B細(xì)胞活性生成磷脂酰肌醇胰島素分泌刺激負(fù)反饋體內(nèi)葡萄糖含量增高時，可以刺激胰島素B細(xì)胞更多的生成磷脂酰肌醇，而生成的磷脂酰肌醇又可以反饋調(diào)節(jié)胰島素B細(xì)胞功能，包括促進胰島素分泌等，從而形成了一個自分泌胰島素反饋調(diào)節(jié)環(huán)