小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講

小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講1/42第二十七章

小兒麻醉華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院從屬同濟(jì)醫(yī)院田玉科許愛軍小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講2/42重點(diǎn)難點(diǎn)小兒麻醉術(shù)前訪視禁食麻醉誘導(dǎo)圍術(shù)期液體管理小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講3/42第一節(jié)

小兒發(fā)育生理學(xué)特點(diǎn)小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講4/42目錄一、呼吸系統(tǒng)二、循環(huán)系統(tǒng)三、腎臟及液體平衡四、肝臟五、胃腸系統(tǒng)六、體溫調(diào)整七、中樞神經(jīng)系統(tǒng)小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講5/42一、呼吸系統(tǒng)小兒發(fā)育生理學(xué)特點(diǎn)小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講6/42小兒發(fā)育生理學(xué)特點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講7/42三、腎臟及液體平衡腎臟功效完全成熟須至2歲左右嬰兒輕易脫水四、肝臟藥品降解能力較差，藥品去除半衰期較長(zhǎng)五、胃腸系統(tǒng)小兒發(fā)育生理學(xué)特點(diǎn)小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講8/42小兒發(fā)育生理學(xué)特點(diǎn)六、體溫調(diào)整早產(chǎn)兒需室溫34℃，新生兒32℃3個(gè)月內(nèi)嬰兒依賴于非寒顫性產(chǎn)熱七、中樞神經(jīng)系統(tǒng)新生兒血腦屏障通透性強(qiáng)手術(shù)時(shí)要采取完善麻醉及鎮(zhèn)痛辦法小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講9/42第二節(jié)

小兒麻醉藥理學(xué)特點(diǎn)小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講10/42目錄一、吸入麻醉藥二、靜脈麻醉藥三、阿片類鎮(zhèn)痛藥品四、肌肉松弛藥小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講11/42一、吸入麻醉藥在肺泡及大腦中濃度快速升高，吸入麻醉起效快因?yàn)檠帩舛瓤焖偕撸赡茉斐蓜?dòng)脈血壓及心輸出量顯著性降低麻醉效應(yīng)與呼吸循環(huán)抑制之間治療范圍小，術(shù)中須親密監(jiān)測(cè)小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講12/42一、吸入麻醉藥藥理特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)氧化亞氮強(qiáng)大鎮(zhèn)痛和遺忘作用，高濃度時(shí)可增加揮發(fā)性麻醉藥品肺泡攝取，加速麻醉誘導(dǎo)。溶解性較低鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，呼吸道無刺激性，無肝腎毒性可造成含氣間隙體積增大，禁用于氣胸、壞死性腸炎和腸梗阻等恩氟烷血?dú)夥峙湎禂?shù)低，代謝降解產(chǎn)物少，小兒恩氟烷MAC較高對(duì)呼吸道無顯著刺激，不增加氣道分泌，可擴(kuò)張支氣管，較少引發(fā)咳嗽及喉痙攣麻醉后數(shù)小時(shí)，腦電圖顯示出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮及癲癇樣發(fā)作，有癲癇病史患兒不宜選取小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講13/42一、吸入麻醉藥藥理特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)異氟烷異氟烷血/氣分配系數(shù)較低，對(duì)心血管及呼吸抑制作用類似于恩氟烷麻醉誘導(dǎo)及清醒快速，肝腎毒性小。不增強(qiáng)心肌對(duì)兒茶酚胺或茶堿敏感性有刺激性氣味，易造成屏氣、咳嗽及喉痙攣。也可抑制新生兒壓力感受器反射七氟烷麻醉效能較低，MAC在小兒為2.45，故小兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)吸入濃度較高含有特殊芳香味，對(duì)呼吸道無刺激性，誘導(dǎo)快且平穩(wěn)，易為小兒所接收對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)其它作用均與異氟烷相同小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講14/42一、吸入麻醉藥藥理特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)地氟烷適合于氟烷及七氟烷或靜脈麻醉誘導(dǎo)后麻醉維持血?dú)夥峙湎禂?shù)極低，清醒非?？焖賹?duì)呼吸道有較強(qiáng)刺激性，據(jù)報(bào)道有30%病人可造成喉痙攣，需特定溫度控制蒸發(fā)器小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講15/42二、靜脈麻醉藥（一）丙泊酚（Propofol）脂溶性強(qiáng)，起效快，恢復(fù)也快小兒中央室分布容積大，且去除快，故小兒丙泊酚劑量比成人大抑制氣道反射，利于進(jìn)行氣管插管易引發(fā)注射疼痛小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講16/42（二）氯胺酮（Ketamine）含有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用和遺忘。靜脈注射劑量為1～2mg/kg，肌肉注射4～10mg/kg靜脈給藥后，可能出現(xiàn)呼吸抑制，應(yīng)及時(shí)給予輔助呼吸氯胺酮能增加呼吸道分泌物對(duì)支氣管平滑肌有松弛作用，可用于哮喘患兒小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講17/42（三）依靠咪酯（Etomidate）起效快，不抑制呼吸循環(huán)引發(fā)注射疼痛及嗆咳極少用于小兒麻醉小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講18/42（四）咪達(dá)唑侖（Midazolam）用于小兒麻醉前用藥、內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)時(shí)鎮(zhèn)靜和全身麻醉靜脈給藥無疼痛給藥后能很快吸收，且去除半衰期較短（約2h），對(duì)呼吸循環(huán)影響小小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講19/42三、阿片類鎮(zhèn)痛藥品（一）嗎啡鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，慣用于術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛小兒血腦屏障更易透過，故小兒對(duì)嗎啡耐量小易致便秘，并可使膽道、輸尿管、支氣管平滑肌張力增加1歲以內(nèi)嬰兒應(yīng)防止應(yīng)用嗎啡小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講20/42（二）芬太尼起效快，作用時(shí)間中等，效價(jià)是嗎啡50～100倍臨床劑量心血管反應(yīng)小可致心動(dòng)過緩，需要給予阿托品等藥品小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講21/42（三）阿芬太尼去除時(shí)間比芬太尼更短作用恢復(fù)非?？焖偾彝耆饔脧?qiáng)度高，用于小兒應(yīng)注意其殘余作用及呼吸抑制常引發(fā)嘔吐，應(yīng)預(yù)防性使用止吐藥小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講22/42心血管功效影響小，主要用于小兒心臟手術(shù)麻醉（四）舒芬太尼小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講23/42（五）瑞芬太尼超短效阿片類藥品，可連續(xù)輸注消除半衰期3～10min，與劑量和注射時(shí)間無關(guān)經(jīng)過與組織中非特異性酯酶結(jié)合后水解而失效小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講24/42四、肌肉松弛藥新生兒對(duì)非去極化肌松藥敏感嬰幼兒琥珀膽堿分布容積較大，所需劑量較成人大，靜注劑量為1.5～2mg/kg，30s即產(chǎn)生作用，維持3～6分鐘。琥珀膽堿靜脈注射后可引發(fā)心動(dòng)過緩，給藥前需用阿托品小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講25/42四、肌肉松弛藥阿曲庫銨0.3～0.5mg/kg靜脈注射，起效快速，可維持肌肉松弛作用約30min以上，適合用于大多數(shù)兒科手術(shù)。禁用于哮喘患兒維庫溴銨為中時(shí)效非去極化肌松藥，劑量0.1mg/kg羅庫溴銨為中時(shí)效非去極化肌松藥，主要優(yōu)點(diǎn)為起效快速，適合于小兒麻醉誘導(dǎo)及短小手術(shù)，插管劑量0.6mg/kg小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講26/42第三節(jié)

麻醉前準(zhǔn)備小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講27/42目錄一、術(shù)前訪視二、術(shù)前禁食三、麻醉前用藥四、肌肉松弛藥小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講28/42問詢病史體格檢驗(yàn)一、術(shù)前訪視小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講29/42二、術(shù)前禁食小兒術(shù)前禁食時(shí)間（h）

固體食物、牛奶糖水、果汁6月以下426～36月63＞36月83小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講30/42三、麻醉前用藥目標(biāo)：產(chǎn)生術(shù)前鎮(zhèn)靜和抗焦慮，抑制呼吸道黏膜分泌，阻斷迷走神經(jīng)反射以及降低全麻藥需要量給藥路徑：口服、鼻內(nèi)、肌注及直腸給藥6個(gè)月以下嬰兒通常不給予鎮(zhèn)靜藥小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講31/42第四節(jié)

麻醉管理小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講32/42目錄一、麻醉誘導(dǎo)二、小兒通氣裝置三、小兒區(qū)域麻醉四、麻醉期間監(jiān)測(cè)五、圍術(shù)期液體管理小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講33/42一、麻醉誘導(dǎo)誘導(dǎo)方法可經(jīng)過吸入、靜脈、肌肉或直腸給藥面罩吸入七氟烷麻醉誘導(dǎo)：最慣用。合作小兒在入手術(shù)室后面罩吸入氧氣(1～2L/min)加七氟烷，逐步升高七氟烷吸入濃度(最大濃度為8%)，直至患兒睫毛反射消失。擔(dān)心或不合作患兒可坐位或抱著進(jìn)行面罩吸入，開始即吸入高濃度麻醉藥（氧氣6～8L/min+8％七氟烷）靜脈誘導(dǎo)：適合用于年紀(jì)較大、已開放靜脈通道或因飽胃須行快速誘導(dǎo)患兒小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講34/42一、麻醉誘導(dǎo)氣管導(dǎo)管選擇適當(dāng)導(dǎo)管口徑是以能經(jīng)過聲門及聲門下區(qū)最粗導(dǎo)管為準(zhǔn)，加壓呼吸時(shí)，允許導(dǎo)管周圍有輕度漏氣導(dǎo)管口徑（F）＝年紀(jì)（歲）＋18導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）＝年紀(jì)（歲）/4＋4導(dǎo)管插入深度（從中切牙至氣管中段距離，cm）＝年紀(jì)（歲）/2＋12小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講35/42二、小兒通氣裝置理想小兒麻醉裝置應(yīng)具備重量輕、呼吸阻力低、無效腔量少、順應(yīng)性低，適合于自主、輔助或控制呼吸聲門上通氣裝置：喉罩定容型及定壓型呼吸機(jī)均可用于小兒通氣。體重10kg以下小兒慣用定壓型呼吸模式，尤其是氣道阻力較高患兒更適合選取此模式，以防止氣壓傷小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講36/42圍術(shù)期液體管理小兒液體維持量估算體重(kg)每小時(shí)液體需要量(ml)天天液體需要量(ml)＜1011～20＞204ml/kg40ml+2(體重-10)60ml+1(體重-20)100ml/kg1000ml+50(體重-10)1500ml+20(體重-20)小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講37/42第五節(jié)

麻醉后處理小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講38/42麻醉后處理缺氧是小兒麻醉后清醒期最常見并發(fā)癥上呼吸道梗阻、通氣不足造成缺氧和二氧化碳蓄積舌后墜是術(shù)后呼吸道梗阻主要原因喉痙攣是引發(fā)上呼吸道梗阻常見原因，多見于吸入麻醉后，分泌物、血液及異物刺激聲門引發(fā)小兒麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講39/42小兒術(shù)后疼痛小于3歲患兒能夠采取行為學(xué)和生理學(xué)參數(shù)來評(píng)定疼痛強(qiáng)度，5歲以上兒童能夠使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）輕中度疼痛適合采取口服藥品治療。9歲以上患兒可應(yīng)用病人自控鎮(zhèn)痛（PCA），9歲以下患兒開展護(hù)士控制鎮(zhèn)痛（nu