病歷書寫規(guī)范要求

病歷書寫規(guī)范要求第1頁/共24頁病歷書寫規(guī)范、要求

9.13死亡病例檢查總結(jié)

康復(fù)病史書寫要求及存在的問題第2頁/共24頁病歷書寫規(guī)范、要求一、病歷首頁：

1、診斷名稱須全稱

2、口項沒有可填內(nèi)容的填寫“——”3、醫(yī)院感染或過敏上史用“無”

4、要求24小時內(nèi)完成

5、逐項填寫，不遺漏第3頁/共24頁二、入院病史（完整病史、入院錄）

1、一般情況內(nèi)容準確、無缺項

2、主訴≤20字，患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)

時間。

3、現(xiàn)病史應(yīng)圍繞主訴描述發(fā)病全過程，包括：

起病情況與患病時間主要癥狀病因與誘因病情的演變伴隨癥狀與本病有鑒別意義的陰性癥狀診治經(jīng)過發(fā)病后精神、食欲、體重、睡眠及大小便有無異常情況第4頁/共24頁4、既往史指患者過去的健康和疾病情況

5、個人史婚姻（婚育）史、煙酒史

6、家族史

7、體格檢查生命體征四項齊全，按照系統(tǒng)順序進行書寫

內(nèi)容包括：一般健康情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥敏史。第5頁/共24頁8、本科情況圍繞初步診斷中的第一診斷，有重點書寫，

應(yīng)簡明扼要描述。9、輔助檢查日期、外院名稱。10、最后診斷（2007-10-30）初步診斷要求：全稱、主次分明、第一診斷與主訴、現(xiàn)病史描述要一致，上級醫(yī)師簽全名、紅筆修改、如修改6處以上應(yīng)重新書寫。第6頁/共24頁三、首次病程錄

指患者入院后醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：患者的一般情況、特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等。時間具體到分鐘，格式如：

2007.10.309：30首次病程錄

四、日常病程記錄

首先標明日期，另起一行記錄具體內(nèi)容，如：

2007.10.30×××××××××××病重至少2天記錄一次，病危至少每天一次，有變化隨時記錄，時間具體到分鐘。穩(wěn)定期5天一次。第7頁/共24頁五、上級醫(yī)師查房錄

主治醫(yī)師48小時內(nèi)完成，主任醫(yī)師一周內(nèi)完

成，格式如：

2007.10.30×××主治醫(yī)師查房錄

2007.10.30×××主任醫(yī)師查房錄

六、階段小結(jié)每月一次、≤31天，轉(zhuǎn)科記錄（交接班）可代替階段小結(jié)，格式如：

2007.10.30

階段小結(jié)姓名性別年齡入院日期：入院診斷：目前診斷：治療經(jīng)過：第8頁/共24頁七、出院記錄

指醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在開出出院醫(yī)囑后24小時內(nèi)完成。有上級醫(yī)師同意、簽名。格式如：

2007.10.30出院記錄姓名性別年齡入院日期：出院日期：入院診斷：出院診斷：治療經(jīng)過：出院醫(yī)囑：第9頁/共24頁八、搶救記錄

1）小搶救記錄：一名醫(yī)生、一名護士簽名中搶救記錄：＋主治大搶救記錄：＋主任2）時間具體到分鐘，如：

2007.10.309:30搶救記錄九、死亡記錄

指醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，在患者死亡后24小時內(nèi)完成。格式：

2007.10.30死亡記錄姓名性別年齡入院日期：死亡日期：入院診斷：死亡診斷：治療經(jīng)過：第10頁/共24頁十、死亡討論記錄1周內(nèi)完成，并要求：

另立專頁，在橫行適中標明死亡討論記錄，格式如：

2007.10.30死亡討論記錄時間：地點：主持人：參加人員及職稱（護士長、醫(yī)務(wù)科）：病史匯報：病人的情況（姓名、性別、年齡、入院日期、死亡時間、死亡診斷）討論記錄：（總結(jié)意見）簽名

第11頁/共24頁十一、出院小結(jié)一式二份十二、醫(yī)囑：

臨時醫(yī)囑中需取消時，應(yīng)以紅筆寫“取消”字樣并簽名，不可涂改。長期醫(yī)囑超過二頁應(yīng)重整醫(yī)囑。第12頁/共24頁9.13死亡病例檢查總結(jié)

一、日常病程記錄:最后診斷缺簽名。病程記錄字跡潦草，病史涂改現(xiàn)象仍存在（封面診斷,病程記錄，出院小結(jié),階段小結(jié)有涂、刮等。）主治,主任查房記錄相同比較普遍。院內(nèi)感染在首頁上未反映出來，院感漏報（較多病人入院診斷時無感染，最終死于細菌性肺炎。）首頁主要診斷不規(guī)范：肺部感染。問題匯總?cè)缦拢旱?3頁/共24頁6.封面上級醫(yī)師漏簽字。7.缺補充診斷，封面診斷與病史中診斷不符。8.出院診斷遺漏(住院中曾有癲癇發(fā)作,且階段小結(jié)中描述癲癇發(fā)作,醫(yī)囑中有口服癲癇藥,最后診斷中無此診斷)。9.帶“＊”藥（如參麥、頭孢他啶）無主任查房記錄，（用頭孢他啶、參麥無病程記錄反映）。

10.在醫(yī)囑中有用藥,檢查未記病程錄。第14頁/共24頁11.首次病程錄日期未具體到時、分。12.病程錄書寫中發(fā)現(xiàn)繁體字。13.長期醫(yī)囑用藥與入院診斷不符（入院診斷冠心病、高血壓，僅予安定、茴拉西坦、多慮平）。14.用藥與病史不符（哈樂用于前列腺增生,但是病史無此診斷和記錄）。

15.出院小結(jié)用黑墨水筆寫。16.病程記錄放棄搶救，無家屬簽名。第15頁/共24頁17.缺死亡心電圖報告。18.糖尿病病人監(jiān)測血糖不及時。20.病史首頁反面無死亡證明書。21.執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師記病程錄未帶帽。22.入院告知書寫填有缺項，未填住院號。23.病史中發(fā)現(xiàn)協(xié)議書第二聯(lián)未給家屬。第16頁/共24頁二、病重、搶救、死亡記錄1.有病危通知書,但無醫(yī)囑和主任連續(xù)3天查房。2.病危病人主任醫(yī)師連續(xù)三天查房記錄不全或沒有。3.主任查房記錄書寫簡單，缺少必要病情分析。4.病人病情重,在病程錄中提到告家屬病重，但未在長期醫(yī)囑中開出病重和未發(fā)出病重通知書。5.病情危重未告病危，病程記錄中未反映出告知家屬病情。第17頁/共24頁6.病情出現(xiàn)變化,有搶救記錄,并使用心電監(jiān)護等，但長期醫(yī)囑仍為二級護理。7.搶救記錄書寫格式不規(guī)范，用一般病程錄代替。8.死亡記錄中的死亡診斷與死亡證明書上不一致。9.死亡記錄中住院經(jīng)過,搶救過程描述太簡單，討論總結(jié)簡單。10.死亡討論記錄中死亡原因,治療措施分析不夠，較普遍。第18頁/共24頁11.死亡討論記錄中對一些突發(fā)死亡病例死因分析不足。12.搶救記錄有涂改現(xiàn)象,特別是搶救記錄時間有涂改現(xiàn)象。13.死亡搶救記錄不規(guī)范(應(yīng)明確大、中、小搶救)。14.搶救病人臨時醫(yī)囑中有漏開（大,中,小搶救）現(xiàn)象。15.死亡討論記錄記錄格式不正確（1）死亡討論記錄未另起一頁書寫（2）死亡討論病史匯報不全,何時入院,死亡時間,其他情況均缺（3）結(jié)尾多出一個最后診斷（4）記錄人員無簽名第19頁/共24頁16.參加人員姓名不具體,無職稱（如某科全體醫(yī)護人員）。17.參加討論人員寫行政職務(wù)(護士長，科長)，應(yīng)寫職稱。18.死亡討論參加人員中無護理部人員參加。19.病重病人治療不合理，病重有吸氧等，卻再次開出肢體功能鍛煉,并吸氧,功能治療不合理。20.病史中缺死亡討論記錄。第20頁/共24頁三、居民死亡醫(yī)學證明書1.字跡有涂改。2.死亡證明書上與病史首頁上的疾病診斷不一致。3.死亡證明直接死亡原因診斷有不規(guī)范，一行填寫多種診斷,冠心病,心律失常,竇速。4.直接死因發(fā)病到死亡的大概時間間隔與病史中描述時間有差異。5.死亡證明順序有錯(abc順序填寫錯誤,a急性腦梗塞,冠心病、高血壓填寫在其他疾病)。6.發(fā)病到死亡時間漏填。7.填寫不全,職業(yè)未填，其他疾病應(yīng)填在II中,但未填。8.居明死亡醫(yī)學證明書無醫(yī)師簽名。第21頁/共24頁康復(fù)病史檢查中存在的問題

1、在入院當天治療計劃中開囑康復(fù)治療項目，但無具體適應(yīng)癥描述。2、在病程錄有提及治療，但未描述效果。3、在每月小結(jié)中僅提及治療項目，不能體現(xiàn)療效。4、療程結(jié)束后效果評估與康復(fù)科專項評估不符。