病毒性肝炎的治療

病毒性肝炎的治療第1頁/共75頁2023/4/202病毒性肝炎的治療（主要參考資料傳染病學(xué)第八版2013）第2頁/共75頁治療原則病毒性肝炎的治療應(yīng)根據(jù)不同病原、不同臨床類型及組織學(xué)損害區(qū)別對(duì)待各型肝炎的治療原則均以充足的休息、營養(yǎng)為主輔以適當(dāng)藥物避免飲酒、過勞避免使用損害肝臟藥物2023/4/203第3頁/共75頁急性肝炎一般為自限性，多可完全康復(fù)。以一般治療及對(duì)癥支持治療為主．急性期應(yīng)進(jìn)行隔離，癥狀明顯及有黃疸者應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期可逐漸增加活動(dòng)量．但要避免過度勞累飲食宜清淡易消化，適當(dāng)補(bǔ)充維生素，熱量不足者應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖。避免飲酒和應(yīng)用損害肝臟藥物輔以藥物對(duì)癥及恢復(fù)肝功能。藥物不宜太多．以免加重肝臟負(fù)擔(dān)一般不采用抗病毒治療(急性丙型肝炎除外)2023/4/204急性肝炎治療第4頁/共75頁2023/4/205個(gè)體化治療原則給予綜合治療合理的休息、營養(yǎng)對(duì)癥支持治療（改善恢復(fù)肝功能）免疫調(diào)節(jié)治療抗病毒治療抗纖維化治療慢性肝炎治療第5頁/共75頁1．一般治療

(1)適當(dāng)休息：癥狀明顯或病情較重者應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息，臥床可增加肝臟血流量，有助恢復(fù)。病情輕者以活動(dòng)后不覺疲乏為度。

(2)合理飲食：適當(dāng)?shù)母叩鞍?、高熱量、高維生素的易消化食物有利肝臟修復(fù)，不必過分強(qiáng)調(diào)高營養(yǎng)，以防發(fā)生脂肪肝，避免飲酒。

(3)心理輔導(dǎo)：使病人有正確的疾病觀，對(duì)肝炎治療應(yīng)有耐心和信心。切勿亂投醫(yī)，以免延誤治療。2023/4/206慢性肝炎治療-一般療治第6頁/共75頁2．藥物治療

(1)改善和恢復(fù)肝功能

(2)免疫調(diào)節(jié)

(3)抗肝纖維化

(4)抗病毒治療2023/4/207慢性肝炎治療-藥物治療第7頁/共75頁2.1改善和恢復(fù)肝功能：①非特異性護(hù)肝藥：維生素類．還原型谷胱甘肽，葡萄糖醛酸內(nèi)酯(肝泰樂)等②降酶藥：五味子類(聯(lián)苯雙酯等)．山豆根類(苦參堿等)．甘草提取物(甘草酸、甘草苷等)，垂盆草．齊墩果酸等有降轉(zhuǎn)氨酶作用。部分病人停藥后有ALT反跳現(xiàn)象，故顯效后逐漸減量至停藥為宜；③退黃藥物：丹參、茵梔黃、門冬氨酸鉀鎂、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸，低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山莨菪堿、皮質(zhì)激素等。應(yīng)用皮質(zhì)激素須慎重，癥狀較輕，肝內(nèi)淤膽嚴(yán)重．其他退黃藥物無效，無禁忌癥可選用。2023/4/208慢性肝炎治療-藥物治療第8頁/共75頁2.2免疫調(diào)節(jié)：胸腺肽或胸腺素、胸腺肽a1轉(zhuǎn)移因子特異性免疫核糖核酸某些中草藥提取物如豬苓多糖、香菇多糖IL-2LAK、CIK細(xì)胞回輸2023/4/209慢性肝炎治療-藥物治療第9頁/共75頁2.3抗肝纖維化：丹參:提高肝膠原酶活性，抑制I、III、IV型膠原合成冬蟲夏草核仁提取物Y干擾素等2023/4/2010慢性肝炎治療-藥物治療第10頁/共75頁2.4抗病毒治療目的：抑制病毒復(fù)制，減少傳染性；改善肝功能減輕肝組織病變減少或延緩肝硬化、肝衰竭和肝癌的發(fā)生提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)存活時(shí)間符合適應(yīng)證者應(yīng)盡可能進(jìn)行抗病毒治療。2023/4/2011慢性肝炎治療-抗病毒治療第11頁/共75頁2.4抗病毒治療目標(biāo)：乙肝分階段的治療終點(diǎn)：HBVDNA檢測(cè)不到HBVDNA檢測(cè)不到，HBeAg血清轉(zhuǎn)換HBVDNA檢測(cè)不到，HBsAg血清轉(zhuǎn)換HBVDNA檢測(cè)不到，肝內(nèi)cccDNA消失2023/4/2012丙肝：清除HCV,治愈慢性肝炎治療-抗病毒治療第12頁/共75頁一般適應(yīng)證：乙型肝炎1.1HBVDNA≥105拷貝／ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝／ml)1.2ALT≥2×正常上限(ULN)；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN．血TBil<2×ULN1.3如ALT<2×ULN．但組織病理學(xué)Knodell組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)(HAl)≥4，或中度(G2～3)及以上炎癥壞死和(或)中度(S2)以上纖維化病變。2.丙型肝炎HCVRNA陽性。

2023/4/2013慢性肝炎治療-抗病毒治療第13頁/共75頁2023/4/2014適應(yīng)證特殊情況：對(duì)持續(xù)HBVDNA陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療

（1）對(duì)ALT大于正常上限且年齡>40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療。

（2）對(duì)ALT持續(xù)正常但年齡較大者（>40歲），應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢；如果肝組織學(xué)顯示炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療。

（3）動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療。慢性肝炎治療-抗病毒治療第14頁/共75頁適應(yīng)證注意事項(xiàng)：排除由藥物、酒精和其他因素所致的ALT升高也應(yīng)排除因應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，此時(shí)可將AST水平作為主要指標(biāo)2023/4/2015慢性肝炎治療-抗病毒治療第15頁/共75頁抗病毒治療療效判斷：①完全應(yīng)答：HBVDNA或HCVRNA陰轉(zhuǎn)．ALT正常，HBeAg血清轉(zhuǎn)換；②部分應(yīng)答：介于完全應(yīng)答和無應(yīng)答之間者；③無應(yīng)答：HBVDNA或HCVRNA，ALT,HBeAg均無應(yīng)答者。2023/4/2016慢性肝炎治療-抗病毒治療第16頁/共75頁抗病毒藥物分類干擾素核苷類似物其它：苦參素(氧化苦參堿)是從中藥苦豆子中提取的制劑具有改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)及一定的抗HBV作用2023/4/2017慢性肝炎治療-抗病毒治療第17頁/共75頁

1)干擾素a(IFN-a)：應(yīng)用范圍:慢性乙型肝炎和丙型肝炎機(jī)制:通過誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生細(xì)胞因子起作用，在多個(gè)環(huán)節(jié)抑制病毒復(fù)制優(yōu)點(diǎn)：療程相對(duì)固定，大約1年左右。乙肝患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高，療效相對(duì)持久，耐藥變異較少。缺點(diǎn)：需要注射給藥，不良反應(yīng)較明顯，不適于肝功能失代償者。2023/4/2018慢性肝炎抗病毒治療-干擾素第18頁/共75頁適宜應(yīng)用IFN-a情況：①肝炎活動(dòng)期②ALT升高③病程短④女性⑤年輕⑥HBV-DNA低度低⑦HCV非1b基因型⑧組織病理有活動(dòng)性炎癥存在2023/4/2019慢性肝炎抗病毒治療-干擾素不宜應(yīng)用IFN-a情況：①血清膽紅素>正常值上限2倍②失代償性肝硬化③自身免疫性疾病④重要器官病變(嚴(yán)重心、腎疾患，糖尿病，甲狀腺功能亢進(jìn)或低下以及神經(jīng)精神異常等)。第19頁/共75頁IFN-a絕對(duì)禁忌證：妊娠精神病史

(如嚴(yán)重抑郁癥)未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未經(jīng)控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀的心臟病2023/4/2020IFN-a相對(duì)禁忌癥：甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病、高血壓治療前中性粒細(xì)胞

<1.0109/L和（或）血小板

<50109/L，TBIL51mol/L慢性肝炎抗病毒治療-干擾素第20頁/共75頁lFN-a的不良反應(yīng)：①類流感綜合征：通常在注射后2～4小時(shí)發(fā)生，可給予解熱鎮(zhèn)痛藥等對(duì)癥處理·不必停干擾素；②骨髓抑制．表現(xiàn)為粒細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)減少，一般停藥后可自行恢復(fù)。當(dāng)中性粒細(xì)胞<0.75×109/L，或血小板<50×109/L時(shí),應(yīng)減量。當(dāng)中性粒細(xì)胞<0.50×109/L，或血小板<30×109/L時(shí),應(yīng)停藥。血象恢復(fù)后可重新恢復(fù)治療，但需密切觀察2023/4/2021慢性肝炎抗病毒治療-干擾素第21頁/共75頁lFN-a的不良反應(yīng)：③神經(jīng)精神癥狀：如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神病。出現(xiàn)抑郁及精神癥狀應(yīng)停藥；④失眠、輕度皮疹、脫發(fā)：根據(jù)情況可不停藥。

少見的不良反應(yīng)如癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎和心律失常等時(shí)，應(yīng)停藥觀察⑤誘發(fā)自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、I型糖尿病等，亦應(yīng)停藥。2023/4/2022慢性肝炎抗病毒治療-干擾素第22頁/共75頁AIFN-a治療慢性乙型肝炎：治療方案(成年)：普通干擾素每次3MU～5MU，推薦劑景為每次5MU，每周3次．皮下或肌內(nèi)注射，療程1年，根據(jù)病情可延長(zhǎng)至1年。聚乙二醇化干擾素(PEG-IFN)每周1次，療程1年。多數(shù)認(rèn)為聚乙二醇化干擾素治療慢性乙型肝炎抗病毒效果優(yōu)于普通干擾素。2023/4/2023慢性肝炎抗病毒治療-干擾素治療乙肝第23頁/共75頁慢性丙肝是可以臨床治愈的疾病2023/4/2024主要目標(biāo)=“治愈”無病毒無癥狀阻止疾病進(jìn)展

（壞死/纖維化）次要目標(biāo)=延緩/預(yù)防減少肝臟纖維化的進(jìn)展減少延緩肝硬化的發(fā)生防止失代償?shù)陌l(fā)生防止肝細(xì)胞癌的發(fā)生慢性肝炎抗病毒治療-干擾素治療丙肝第24頁/共75頁只要血清HCVRNA陽性伴ALT升高者均應(yīng)給予lFN-a治療

聯(lián)合利巴韋林可提高療效。治療方案：每次普通IFN-a3M～5MU或每次PEG-IFNa-2a135～180ug或PEG-lFNa-2b1.0～1.5ug／kg，皮下或肌內(nèi)注射，每周1次療程4～6個(gè)月．無效者停藥；有效者可繼續(xù)治療至12個(gè)月。療程結(jié)束后隨訪6～12個(gè)月。應(yīng)同時(shí)服用利巴韋林800～1000mg／d。用藥期間少數(shù)病例可發(fā)生溶血性貧血。孕婦禁用，用藥期間及治療結(jié)束后至少應(yīng)避孕6個(gè)月。2023/4/2025慢性肝炎抗病毒治療-干擾素治療丙肝第25頁/共75頁聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療PEG-IFNα優(yōu)于普通IFNα利巴韋林禁忌者，單用PEG-IFNα或IFNα治療利巴韋林臨床用藥關(guān)鍵起始足量爭(zhēng)取保量全程使用小幅度減量2023/4/2026慢性肝炎抗病毒治療-干擾素治療丙肝第26頁/共75頁治療前檢查：生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能；血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)；病毒學(xué)標(biāo)志，包括HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBVDNA的基線狀態(tài)或水平；對(duì)于中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測(cè)血壓排除自身免疫性疾病。尿人絨毛膜促性腺激素

(HCG)檢測(cè)以排除妊娠。2023/4/2027慢性肝炎抗病毒治療-干擾素治療的監(jiān)測(cè)和隨訪第27頁/共75頁

治療過程中檢查：①開始治療后的第1個(gè)月，應(yīng)每1～2周檢查1次血常規(guī)，以后每月檢杏1次，直至治療結(jié)束；②生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST等．治療開始后每月1次·連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1次；③病毒學(xué)標(biāo)志：治療開始后每3個(gè)月檢測(cè)1次HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBV-DNA；④其他：每3個(gè)月檢測(cè)1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標(biāo)；如治療前就已存在甲狀腺功能異常，則應(yīng)每月檢查甲狀腺功能；⑤應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài)，尤其是對(duì)有明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)立即停藥并密切監(jiān)護(hù)。2023/4/2028慢性肝炎抗病毒治療-干擾素治療的監(jiān)測(cè)和隨訪第28頁/共75頁治療結(jié)束后檢查不論有無應(yīng)答，停藥后6個(gè)月內(nèi)每2個(gè)月檢測(cè)1次，以后每3-6個(gè)月檢測(cè)1次ALT、AST、HBV血清標(biāo)志和HBVDNA。如隨訪中有病情變化，應(yīng)縮短檢測(cè)間隔。2023/4/2029慢性肝炎抗病毒治療-干擾素治療的監(jiān)測(cè)和隨訪第29頁/共75頁分類：核苷類似物和核苷酸類似物核苷類似物:包括拉米夫定、恩替卡韋、恩曲他濱、替比夫定、克拉夫定核苷酸類似物:包括阿德福韋酯、替諾福韋目前已批準(zhǔn)臨床應(yīng)用或正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的核苷(酸)類似物約有十余種，其中已經(jīng)批準(zhǔn)的藥物包括拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定等。作用機(jī)制：核苷(酸)類似物作用于HBV的聚合酶區(qū)，通過取代病毒復(fù)制過程中延長(zhǎng)聚合酶鏈所需的結(jié)構(gòu)相似的核苷，終止鏈的延長(zhǎng)，從而抑制病毒復(fù)制。2023/4/2030慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物第30頁/共75頁治療的療程根據(jù)患者情況而定對(duì)HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者HBeAg血清轉(zhuǎn)換后繼續(xù)用藥1年以上HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者至少2年以上肝硬化患者需長(zhǎng)期應(yīng)用。無論在治療中還是治療結(jié)束時(shí)都不宜減量給藥優(yōu)點(diǎn)：口服給藥，抑制病毒作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少而輕微，可用于肝功能失代償者、肝衰竭患者。缺點(diǎn)：療程相對(duì)不固定，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低，療效不夠持久，長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥變異，停藥后可出現(xiàn)病情反復(fù)或加重等。2023/4/2031慢性肝炎抗病毒治療-核苷(酸)類似物第31頁/共75頁A拉米夫定：拉米夫定劑量為每日100mg，頓服。不適合治療對(duì)象有：自身免疫性肝病·遺傳性肝病，骨髓抑制，明顯心、腦、神經(jīng)、精神病和不穩(wěn)定糖尿病患者，妊娠婦女。有下列情況應(yīng)停止治療：①治療無效者；②治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者，③病人依從性差，不能堅(jiān)持服藥者。停藥后應(yīng)隨訪觀察6～12個(gè)月，每3～6個(gè)月復(fù)查HBVDNA、HBeAg、ALT、AST等。拉米夫定耐受性良好，僅少數(shù)病例有頭痛，全身不適．疲乏，胃痛及腹瀉，個(gè)別可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)。隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高，1～5年的耐藥率分別為14％、38％、49％、67％、69％。2023/4/2032慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物第32頁/共75頁B阿德福韋酯：阿德福韋酯是5一單磷酸脫氧阿糖腺苷的無環(huán)類似物。目前臨床應(yīng)用的阿德福韋酯是阿德福韋的前體。在體內(nèi)水解為阿德福韋發(fā)揮抗病毒作用。本藥對(duì)拉米夫定耐藥變異的代償期和失代償期肝硬化患者均有效。劑量為每日10mg，頓服。在較大劑量時(shí)有一定腎毒性，主要表現(xiàn)為血清肌酐的升高和血磷的下降，但每日lOmg劑量對(duì)腎功能影響較小。對(duì)應(yīng)用阿德福韋酯治療者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清肌酐和血磷。耐藥發(fā)生率HBeAg陽性慢性乙型肝炎l～5年分別為0％、3％、11％、18％、29％HBeAg陰性者1、2、3年的耐藥發(fā)生率分別為0％、3.0％和5.9％-11％。2023/4/2033慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物第33頁/共75頁

C恩替卡韋恩替卡韋是環(huán)戊酰鳥苷類似物起效迅速，1周即可有明顯療效成人每日口服0.5mg能有效抑制HBVDNA復(fù)制；對(duì)發(fā)生YMDD變異者將劑量提高至每日1mg能有效抑制HBVDNA復(fù)制。對(duì)初治患者治療1年時(shí)的耐藥發(fā)生率為0，但對(duì)已發(fā)生YMDD變異患者治療1年時(shí)的耐藥發(fā)生率為5．8％。2023/4/2034慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物第34頁/共75頁D替比夫定：是一種合成的胸腺嘧啶核苷類似物，具有抑制HBVDNA聚合酶的作用?？裳杆俳档突颊逪BV病毒載量，治療第52周和第104周獲得的治療應(yīng)答率均高于拉米夫定ALT升高兩倍的病人，治療第104周可獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換率30％，而耐藥率或?qū)е碌牟《緦W(xué)反彈較拉米夫定少見。用于乙型肝炎的劑量為600mg．每天一次口服。不受進(jìn)食影響，腎功能不全的病人必須減量。替比夫定具有良好的安全性和耐受性。常見的不良反應(yīng)(發(fā)生率1％～10％)有：頭暈、頭痛、疲勞、腹瀉、惡心、皮疹、血淀粉酶升高、脂肪酶升高、ALT升高和血肌酸激酶升高。美國FDA藥物妊娠安全性分類的B級(jí)藥物，在動(dòng)物試驗(yàn)中無致畸性。2023/4/2035慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物第35頁/共75頁E替諾福韋：一種新型核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，與阿德福韋類似，兩者性質(zhì)相近，藥效相差很大替諾福韋的劑量每天1片，300mg。TDF治療48周時(shí)HBeAg陽性CHB患者中HBVDNA低于檢測(cè)下線（＜400拷貝/ml）比率為76%、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為21%、ALT復(fù)常率為68%。在HBeAg陰性CHB患者中HBVDNA低于檢測(cè)下線（＜400拷貝/ml）比率為93%、ALT復(fù)常率為76%。TDF治療NAs經(jīng)治患者48周至168周的研究顯示，無論是LAM耐藥、ADV耐藥、ETV耐藥，還是ADV應(yīng)答不佳、LAM和ADV聯(lián)合耐藥等情況，TDF都表現(xiàn)出較高的病毒學(xué)應(yīng)答，且耐受性良好。替諾福韋和恩替卡韋由于很強(qiáng)的抗病毒活性、很低的耐藥性和較好的安全性，是抗乙肝病毒的一線藥。2023/4/2036慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物第36頁/共75頁F其他：正在進(jìn)行Ⅲ期I臨床試驗(yàn)的有恩曲他濱、克拉夫定正在進(jìn)行Ⅱ期臨床試驗(yàn)的有elvucitabine、vaItorcitabine、amdoxovir、racivir、LB80380等還有一些正在進(jìn)行I期臨床試驗(yàn)或臨床前實(shí)驗(yàn)的藥物2023/4/2037慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物第37頁/共75頁耐藥突變及其處理：所有耐藥基因突變位點(diǎn)都位于反轉(zhuǎn)錄酶區(qū)，耐藥基因突變位點(diǎn)的定位命名，即從反轉(zhuǎn)錄酶區(qū)的起始的第1個(gè)氨基酸起，分別為rt1～rt344。其中又再分為A、B、C、D、E、F、G等亞區(qū)。目前已知常見的耐藥突變位點(diǎn)主要見于反轉(zhuǎn)錄酶區(qū)的A、B、C、D區(qū)。核苷類似物具有相近的耐藥基因突變位點(diǎn)，拉米夫定的耐藥基因突變位點(diǎn)主要是M204V和(或)L180M恩替卡韋的耐藥突變位點(diǎn)主要是S202I和(或)184G替比夫定的耐藥突變位點(diǎn)是M204l，可能存在交叉耐藥阿德福韋酯的耐藥突變位點(diǎn)主要是N236T和(或)181T，與其他核苷類似物無明顯交叉耐藥。發(fā)生基因耐藥到出現(xiàn)病毒學(xué)反跳要間隔一段時(shí)間，病毒學(xué)反跳到肝炎發(fā)作又要間隔一段時(shí)間，定期密切監(jiān)測(cè)可以把握耐藥治療的最佳時(shí)機(jī)。2023/4/2038慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物第38頁/共75頁耐藥突變及其處理：2023/4/2039慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）第39頁/共75頁

應(yīng)用核苷類似物治療時(shí)的監(jiān)測(cè)和隨訪---治療前檢查：①生化學(xué)指標(biāo)包括ALT、ANT、膽紅素、白蛋白等；②病毒學(xué)標(biāo)志包括HBeAg、抗HBe和HBVDNA的基線狀態(tài)或水平③根據(jù)病情需要．檢測(cè)血常規(guī)、血小板、磷酸肌酸激酶、血清肌酐等④有條件時(shí)，治療前后各行1次肝穿刺檢查。

2023/4/2040慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物第40頁/共75頁

應(yīng)用核苷類似物治療時(shí)的監(jiān)測(cè)和隨訪---治療過程中：①生化學(xué)指標(biāo)治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1次②病毒學(xué)標(biāo)志治療開始后每3個(gè)月檢測(cè)1次HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBVDNA③根據(jù)病情需要．檢測(cè)血常規(guī)、血小板、血清磷酸肌酸激酶、肌酐等指標(biāo)。

2023/4/2041慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物第41頁/共75頁

應(yīng)用核苷類似物治療時(shí)的監(jiān)測(cè)和隨訪---治療結(jié)束后：不論有無治療應(yīng)答，停藥后前3個(gè)月每月檢測(cè)1次ALT、AST、血清膽紅素(必要時(shí))、HBV血清學(xué)標(biāo)志和HBVDNA．以后每3～6個(gè)月檢測(cè)1次，至少隨訪12個(gè)月。如隨訪中有病情變化，應(yīng)縮短隨訪間隔。

2023/4/2042慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物第42頁/共75頁

應(yīng)用核苷類似物治療時(shí)的監(jiān)測(cè)和隨訪(24周)無論治療前HBeAg陽性或陰性患者，治療24周時(shí)HBVDNA仍可檢測(cè)到，或HBVDNA下降2個(gè)log值以內(nèi)者,應(yīng)加用與其無交叉耐藥的藥物治療。對(duì)肝硬化或肝功能失代償患者，不可輕易停藥。2023/4/2043慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物第43頁/共75頁2023/4/2044慢性乙肝抗病毒治療-檢查化驗(yàn)慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）第44頁/共75頁特殊情況HBV感染患者核苷(酸)類似物的抗病毒治療：①應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療即使HBVDNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前l(fā)周開始服用，化療和免疫抑制劑治療停止后，根據(jù)患者病情決定拉米夫定停藥時(shí)間；②肝移植患者應(yīng)于肝移植術(shù)前l(fā)～3個(gè)月開始服用，術(shù)中無肝期加用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，術(shù)后長(zhǎng)期使用拉米夫定和小劑量HBIG(第1周每日8001U，以后每周800IU)，并根據(jù)抗HBs水平調(diào)整HBIG劑量和用藥間隔(一般抗HBs值濃度至少大于100-150mIU／ml，術(shù)后半年內(nèi)最好大于500mIU／m1)。理想的療程有待進(jìn)一步確定。2023/4/2045慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物第45頁/共75頁乙肝指南推薦流程圖慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）第46頁/共75頁慢性丙型肝炎靶向治療藥物研發(fā)取得重大進(jìn)展2023/4/2047慢性丙肝抗病毒治療-靶向直接抗病毒治療丙型肝炎防治指南（２０１５年更新版）第47頁/共75頁2023/4/2048慢性丙肝抗病毒治療-靶向直接抗病毒治療丙型肝炎防治指南（２０１５年更新版）第48頁/共75頁2023/4/2049慢性丙肝抗病毒治療-靶向直接抗病毒治療丙型肝炎防治指南（２０１５年更新版）第49頁/共75頁2023/4/2050治療原則依據(jù)病情發(fā)展的不同時(shí)期（早中晚期）給予支持、對(duì)癥、抗病毒等內(nèi)科綜合治療為基礎(chǔ)早期免疫控制中后期預(yù)防并發(fā)癥及免疫調(diào)節(jié)輔以人工肝支持系統(tǒng)治療爭(zhēng)取適當(dāng)時(shí)機(jī)行肝移植治療重型肝炎治療第50頁/共75頁2023/4/2051重型肝炎治療-支持對(duì)癥（1）臥床休息，實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)。密切觀察病情，防止醫(yī)院感染。飲食方面：避免油膩，宜清淡易消化。由于重肝患者食欲極差．肝臟合成能力低下．熱量攝入不足，應(yīng)給予以碳水化合物為主的營養(yǎng)支持治療，以減少脂肪和蛋白質(zhì)的分解補(bǔ)液量約1500～2000ml／d，注意出入量的平衡，尿量多時(shí)可適當(dāng)增加補(bǔ)液量。第51頁/共75頁2023/4/2052注意維持電解質(zhì)及酸堿平衡。供給足量的白蛋白。盡可能減少飲食中的蛋白質(zhì)，以控制腸內(nèi)氨的來源維持正氮平衡、血容量和膠體滲透壓．預(yù)防腦水腫和腹水的發(fā)生。補(bǔ)充足量維生素B、C及K。輸注新鮮血漿、白蛋白或免疫球蛋白以加強(qiáng)支持治療。禁用對(duì)肝、腎有損害的藥物。重型肝炎治療-支持對(duì)癥（2）第52頁/共75頁2023/4/2053重型肝炎治療-促進(jìn)肝細(xì)胞再生

肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子：小分子多肽類物質(zhì)，主要來自動(dòng)物(豬、牛等)的乳肝或胎肝，靜脈滴注120～200mg／d，療程一個(gè)月或更長(zhǎng)．可能有一定療效。前列腺素：可保護(hù)肝細(xì)胞．減少肝細(xì)胞壞死、改善肝臟的血液循環(huán)．促進(jìn)肝細(xì)胞再生，目前采用其脂質(zhì)微球載體制劑，靜脈滴注10～20ug／d。臨床應(yīng)用后部分患者肝功能有明顯改善，阻止重型肝炎病情的發(fā)展。肝細(xì)胞及肝干細(xì)胞或干細(xì)胞移植：重型肝炎患者的能否存活，取決于肝細(xì)胞的再生，外源性補(bǔ)充的干細(xì)胞或肝細(xì)胞可以幫助機(jī)體補(bǔ)充或促進(jìn)新生肝細(xì)胞產(chǎn)生。第53頁/共75頁2023/4/2054重型肝炎治療-抗病毒重型肝炎患者HBV復(fù)制活躍(HBVDNA≥104拷貝／m1)，應(yīng)盡早抗病毒治療抗病毒治療藥物選擇以核苷類藥物為主，一般不主張使用干擾素抗病毒治療（恩替卡韋、拉米夫定）對(duì)患者近期病情改善不明顯，但對(duì)長(zhǎng)期治療及預(yù)后有重要意義。第54頁/共75頁2023/4/2055重型肝炎治療-免疫調(diào)節(jié)重型肝炎發(fā)生、發(fā)展過程，機(jī)體免疫因子變化明顯，早期以免疫亢進(jìn)為主，后期以免疫抑制為主早期可適當(dāng)使用激素，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，對(duì)發(fā)病時(shí)間較早，ALT水平較高，無肝硬化或其他激素禁忌癥或者，可短程使用后期使用免疫增強(qiáng)藥物，如胸腺肽a1第55頁/共75頁2023/4/2056重型肝炎治療-并發(fā)癥防治(1)肝性腦病

(2)上消化道出血

(3)繼發(fā)感染

(4)肝腎綜合征第56頁/共75頁2023/4/2057(1)肝性腦?。悍e極消除誘因降血氨低蛋白飲食，保持大便通暢口服乳果糖、諾氟沙星等抑制腸道細(xì)菌采用乳果糖或弱酸溶液保留灌腸，及時(shí)清除腸內(nèi)含氨物質(zhì)，使腸內(nèi)pH值保持在5--6的偏酸環(huán)境，減少氨的形成和吸收；乙酰谷酰胺、谷氨酸鈉/鉀、精氨酸、門冬氨酸鳥氨酸靜滴治療重型肝炎治療-并發(fā)癥防治第57頁/共75頁2023/4/2058(1)肝性腦病：調(diào)節(jié)腸道菌群：合理應(yīng)用抗生素及時(shí)應(yīng)用微生態(tài)制劑，調(diào)節(jié)腸道微環(huán)境。主要由有益的腸道正常菌種和可發(fā)酵的膳食纖維組成，可改善腸道菌群失調(diào)．減輕內(nèi)毒素血癥；糾正假性神經(jīng)遞質(zhì)可用左旋多巴．靜脈滴注0.2—0.69／d；維持支鏈／芳香氨基酸平衡；對(duì)癥：腦水腫者可用20％甘露醇和呋塞米，注意水電解質(zhì)平衡。重型肝炎治療-并發(fā)癥防治第58頁/共75頁2023/4/2059(2)上消化道出血：預(yù)防出血使用組胺H2受體拮抗劑，如雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁消化道潰瘍者可用奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑補(bǔ)充維生素K、C輸注凝血酶原復(fù)合物、新鮮血液或血漿、濃縮血小板、纖維蛋白原等降低門靜脈壓力，如普萘洛爾等重型肝炎治療-并發(fā)癥防治第59頁/共75頁2023/4/2060(2)上消化道出血：治療出血口服凝血酶或去甲腎上腺素或云南白藥垂體后葉素，生長(zhǎng)抑素、特里加壓素立止血(巴曲霉)，卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)內(nèi)鏡下直接止血(血管套扎、電凝止血、注射硬化劑等)門脈高壓引起出血可手術(shù)治療消除患者緊張情緒，吸氧重型肝炎治療-并發(fā)癥防治第60頁/共75頁2023/4/2061(3)繼發(fā)感染：重型肝炎患者極易合并感染，必須加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)格消毒隔離。感染多發(fā)生于膽道、腹腔、呼吸道及泌尿道等。一旦明確感染應(yīng)及早應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥物如胸腺肽等，可提高機(jī)體的防御功能，預(yù)防繼發(fā)感染。重型肝炎治療-并發(fā)癥防治第61頁/共75頁2023/4/2062(3)繼發(fā)感染：抗菌藥物可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)選擇膽系及腹膜感染以革蘭陰性桿菌多見．可選用頭孢或喹諾酮類；腹膜感染者尚可試用腹腔內(nèi)注射抗生素，肺部感染懷疑革蘭陽性球菌可選用去甲萬古霉素厭氧菌可用甲硝唑嚴(yán)重感染可選用強(qiáng)效廣譜抗生素，如頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南，或聯(lián)合用藥警惕二重感染的發(fā)生，有真菌感染時(shí)，可選用氟康唑。重型肝炎治療-并發(fā)癥防治第62頁/共75頁2023/4/2063(4)肝腎綜合征：避免應(yīng)用腎損藥物．避免引起血容量降低的各種因素。目前對(duì)肝腎綜合征尚無有效治療方法．重型肝炎治療-并發(fā)癥防治第63頁/共75頁2023/4/2064(4)肝腎綜合征：可試用前列腺素E或多巴胺靜滴并配合使用利尿劑，使24小時(shí)尿量不低于1000ml．大多不適宜透析治療。早期隔日腹腔穿刺放液，腹腔內(nèi)注射利尿劑和血管活性藥物．積極補(bǔ)充人血白蛋白難治性腹水：進(jìn)行大量腹腔穿刺放液往往也不能獲得滿意療效，且有誘發(fā)肝性腦病發(fā)生的危險(xiǎn)，應(yīng)盡早爭(zhēng)取肝臟移植。重型肝炎治療-并發(fā)癥防治第64頁/共75頁2023/4/2065重型肝炎治療-人工肝支持系統(tǒng)非生物型人工肝支持系統(tǒng)已應(yīng)用于臨床，主要作用是清除患者血中毒性物質(zhì)及補(bǔ)充生物活性物質(zhì)治療后可使血膽紅素明顯下降，PTA升高，但部分病例幾天后又回復(fù)到原水平。非生物型人工肝支持系統(tǒng)對(duì)早期重型肝炎有較好療效。對(duì)于晚期重型肝炎亦有助于爭(zhēng)取時(shí)間讓肝細(xì)胞再生或?yàn)楦我浦沧鳒?zhǔn)備。生物型人工肝研究進(jìn)展緩慢第65頁/共75頁2023/4/2066適應(yīng)證：各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20％～40％之間和血小板>50×109／L為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見．應(yīng)慎重未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期。相對(duì)禁忌證：①嚴(yán)重活動(dòng)性出血或彌散性血管內(nèi)凝血者；②對(duì)治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者；③循環(huán)功能衰竭者；④心腦梗死非穩(wěn)定