破傷風(fēng)的護(hù)理

破傷風(fēng)的護(hù)理第1頁(yè)/共34頁(yè)一、了解破傷風(fēng)的定義及發(fā)病機(jī)制二、了解破傷風(fēng)的治療及預(yù)防要點(diǎn)三、熟悉破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)四、掌握破傷風(fēng)患者的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)第2頁(yè)/共34頁(yè)病例報(bào)告：患者22床陳桂顏54歲患者于15天前踩到生銹鐵釘，當(dāng)時(shí)未予特殊處理。5天前突發(fā)左腿抽搐，伴有面肌痙攣，抽搐發(fā)作時(shí)無(wú)發(fā)熱、意識(shí)不清、口吐白沫等癥狀。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給與免疫球蛋白注射液、青霉素等藥物處理后無(wú)癥狀緩解，遂轉(zhuǎn)入我院做進(jìn)一步治療。自發(fā)病以來(lái)，患者各方面狀況均表現(xiàn)良好。第3頁(yè)/共34頁(yè)查患者呈苦笑面容，角弓反張位，頸項(xiàng)強(qiáng)直，無(wú)壓痛，反跳痛，且左足底可見(jiàn)長(zhǎng)約一個(gè)0.5cm的戳口，無(wú)滲液，戳口周圍可見(jiàn)大片淤青，其余各項(xiàng)身體檢查評(píng)估均未見(jiàn)異常。體格檢查第4頁(yè)/共34頁(yè)患者脊柱正常生理彎曲，四肢活動(dòng)自如，四肢肌力、肌張力未見(jiàn)異常，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射未見(jiàn)異常，雙側(cè)膝、跟腱反射未見(jiàn)異常，雙側(cè)巴賓斯基征陰性?？茩z查第5頁(yè)/共34頁(yè)

破傷風(fēng)疾病診斷第6頁(yè)/共34頁(yè)感染破傷風(fēng)桿菌引起的傳染病一、定義第7頁(yè)/共34頁(yè)二、發(fā)病機(jī)制第8頁(yè)/共34頁(yè)三、臨床表現(xiàn)（一）潛伏期長(zhǎng)短不定

平均為6-10日，短可見(jiàn)24h內(nèi)，長(zhǎng)可至20-30日甚至數(shù)月。一般來(lái)說(shuō)，潛伏期或前驅(qū)癥狀持續(xù)時(shí)間越短，癥狀越嚴(yán)重，死亡率越高。病程一般為3-4周，自第二周后，隨病程延長(zhǎng)，癥狀逐漸減輕。第9頁(yè)/共34頁(yè)

(二）發(fā)病癥狀

1、前驅(qū)癥狀有乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹、煩躁不安、打呵欠等。一般持續(xù)12-24小時(shí)

第10頁(yè)/共34頁(yè)2、以神經(jīng)癥狀為主要表現(xiàn)

（1）肌痙攣和顱神經(jīng)麻痹

肌強(qiáng)烈收縮，最初是咬肌，以后順次為面肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人開(kāi)始感到咀嚼不便，張口困難，隨后有牙關(guān)緊閉；面部表情肌群呈陣發(fā)性痙攣，使病人呈“苦笑面容”。多數(shù)病人常因肌痙攣發(fā)作或強(qiáng)直性抽搐而呈現(xiàn)角弓反張。頭部受傷的破傷風(fēng)，約有3%～4%的病人發(fā)生面癱，伴有對(duì)側(cè)的面肌痙攣，但罕有Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ對(duì)顱神經(jīng)同時(shí)損害者。

第11頁(yè)/共34頁(yè)苦笑面容第12頁(yè)/共34頁(yè)角弓反張第13頁(yè)/共34頁(yè)（2）中樞神經(jīng)功能紊亂

重型者常出現(xiàn)一系列癥狀體征目前認(rèn)為與交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)。病人訴心悸，出汗，體溫升高，肢體遠(yuǎn)端蒼白，血壓增高，尤以收縮壓為著；尿中兒茶酚胺排泄增多，血糖偏高。全身肌痙攣和抽搐每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘病人面色自感，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻頻后仰，四肢周初布置，群身大汗淋漓。間歇期間，疼痛少見(jiàn)，但肌肉仍不能完全松弛。第14頁(yè)/共34頁(yè)(三)并發(fā)癥

1、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

喉痙攣、呼吸暫停、窒息是主要死因。在此基礎(chǔ)上可出現(xiàn)咳痰困難，呼吸道不暢，易繼發(fā)肺不張和肺炎。

第15頁(yè)/共34頁(yè)2、水電解質(zhì)失衡呼吸道不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒。肌痙攣，缺氧和禁食后體內(nèi)代謝不全，使酸性代謝產(chǎn)物淤積，造成代謝性酸中毒。由于進(jìn)食困難和補(bǔ)充不足，常有低血鉀，由此引起腹脹。且多汗也可加重離子失衡。缺氧中毒缺氧、中毒，可發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，時(shí)間過(guò)久可導(dǎo)致心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心臟停跳

3、其他骨折、運(yùn)動(dòng)麻痹、尿潴留第16頁(yè)/共34頁(yè)2012-09-01患者病情尚可，一般情況尚可，醫(yī)生查房后示：患者破傷風(fēng)診斷明確，予心電呼吸血氧飽刻度、禁食禁水、避光避水避擾、馬破傷風(fēng)免疫球蛋白、青霉素鈉、地西泮、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。2012-09-02患者一般狀況尚可，醫(yī)生查房示患者昨夜抽搐較頻繁，今日將地西泮用量增加到60mg，繼續(xù)觀察患者生命體征及肢體抽搐情況。診斷經(jīng)過(guò)第17頁(yè)/共34頁(yè)2012-09-07患者近幾日使用地西泮、青霉素、破傷風(fēng)免疫球蛋白后，患者抽搐情況減輕，約3小時(shí)抽搐1次，每次抽出時(shí)間約為1-2秒，繼續(xù)目前治療方案，于禁食、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。2012-09-10患者一般情況尚可，患者抽搐情況減輕，可于次日停用青霉素，繼續(xù)予禁食禁水、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。第18頁(yè)/共34頁(yè)四、疾病診斷根據(jù)外傷感染史，較早出現(xiàn)的牙關(guān)緊閉，以及全身各部位骨骼肌發(fā)生痙攣所出現(xiàn)的頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張與呼吸困難等，即可作出破傷風(fēng)的診斷。

第19頁(yè)/共34頁(yè)五、疾病治療患者須隔離護(hù)理，盡可能減少外界刺激，保持其安靜。一、抗毒素的治療破傷風(fēng)抗毒素（TAT）能中和處于被吸收過(guò)程中的毒素，為保證療效，治療時(shí)必須給予大劑量的抗毒素。入院當(dāng)日靜脈滴注5萬(wàn)U破傷風(fēng)抗毒素，此后每日靜脈滴注1萬(wàn)U，總量可用到20萬(wàn)U。二、抗痙攣治療嚴(yán)重破傷風(fēng)的有效治療是消除肌肉痙攣。可應(yīng)用氯化筒箭毒堿（Tubocurarinechloride）15mg，每日總量可達(dá)150～650mg，同時(shí)輔予正壓人工呼吸。亦可用氯丙嗪50～100mg，肌肉注射，每4～6小時(shí)1次；或安定（咪唑安定）10mg～15mg，靜脈滴注，視病情可多次應(yīng)用。第20頁(yè)/共34頁(yè)

三、抗感染治療使用抗生素預(yù)防肺部感染青霉素1000～4000萬(wàn)U/d，分次靜脈滴注。四、保持呼吸道通暢呼吸道分泌物多且排出困難者、痙攣時(shí)間長(zhǎng)或已發(fā)生窒息者應(yīng)及早行氣管切開(kāi)，注意吸痰。第21頁(yè)/共34頁(yè)

五、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水及電解質(zhì)對(duì)營(yíng)養(yǎng)與水、電解質(zhì)平衡必須注意。尤其當(dāng)牙關(guān)緊閉和咽部痙攣常使進(jìn)食發(fā)生困難時(shí)，需要用流質(zhì)飲食進(jìn)行鼻飼，或給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。六、一般處理傷口處理用3%過(guò)氯化氫溶液沖洗傷口，保持引流通暢。已愈合的傷口，如有異物或炎性腫塊者應(yīng)切開(kāi)處理第22頁(yè)/共34頁(yè)六、疾病預(yù)防一、凡開(kāi)放性傷口均需進(jìn)行早期徹底的清創(chuàng)。提倡新法接生，正確處理臍帶。二、被動(dòng)免疫傷后應(yīng)及早肌肉注射1500U破傷風(fēng)抗毒素，創(chuàng)傷嚴(yán)重者，1周后可重復(fù)肌肉注射1次。注射前均應(yīng)作皮內(nèi)過(guò)敏試驗(yàn)，陽(yáng)性者脫敏后方能應(yīng)用。三、主動(dòng)免疫為最可靠的方法。分3次皮下注射破傷風(fēng)類毒素，每次0.5～1ml，間隔為6～8周，以后每年再?gòu)?qiáng)化注射一次效果更佳。

第23頁(yè)/共34頁(yè)病例報(bào)告：患者22床陳桂顏54歲門診以“破傷風(fēng)”診斷于2012.8.31入院，患者于15天前踩到生銹鐵釘，當(dāng)時(shí)未予特殊處理。5天前突發(fā)左腿抽搐，伴有面肌痙攣，抽搐發(fā)作時(shí)無(wú)發(fā)熱、意識(shí)不清、口吐白沫等癥狀，因于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給與免疫球蛋白注射液、青霉素等藥物處理后無(wú)癥狀緩解，遂轉(zhuǎn)入我院做進(jìn)一步治療。自發(fā)病以來(lái)，患者各方面狀況均表現(xiàn)良好。第24頁(yè)/共34頁(yè)護(hù)理診斷1.有窒息的危險(xiǎn)：與強(qiáng)烈持續(xù)的喉痙攣有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與禁食有關(guān)3.有體液不足的危險(xiǎn)：與禁食禁水，持續(xù)痙攣導(dǎo)致大量出汗有關(guān)4.有受傷的危險(xiǎn)：與患者行動(dòng)不便有關(guān)5.尿潴留：與膀胱括約肌痙攣有關(guān)6.焦慮：與面肌痙攣、被隔離、病程長(zhǎng)有關(guān)第25頁(yè)/共34頁(yè)護(hù)理措施1.有窒息的危險(xiǎn)床旁備氣管切開(kāi)包及氧氣吸入裝置，各種急救物品便于及時(shí)搶救；病情嚴(yán)重時(shí)嚴(yán)禁經(jīng)口進(jìn)食，防止發(fā)生嗆咳，應(yīng)做好家屬宣教；專人陪伴，限制探視，避免聲光刺激，減少干擾，集中進(jìn)行護(hù)理操作，動(dòng)作輕柔；觀察記錄每次抽搐的時(shí)間、伴隨癥狀，在上下門齒間放置牙墊防止舌咬傷，出現(xiàn)呼吸困難等癥狀時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；拉上床檔，必要時(shí)予以約束帶防止自傷。第26頁(yè)/共34頁(yè)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)病情嚴(yán)重需禁經(jīng)口進(jìn)食時(shí)要靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液，注意補(bǔ)鉀，調(diào)整適宜滴速，加強(qiáng)巡視，防止病人因躁動(dòng)而拔管，每次抽搐過(guò)后都要檢查輸液管道是否通暢，進(jìn)針部位有無(wú)腫脹，防止管道脫落或者移位；病情好轉(zhuǎn)允許經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，要注意攝入一些高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食，要緩慢進(jìn)食，以免嗆到。第27頁(yè)/共34頁(yè)3.有體液不足的危險(xiǎn)遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充適量液體，每天準(zhǔn)確記出入量，密切觀察生命體征及神志的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，對(duì)于體溫高者予物理降溫并在半個(gè)小時(shí)后記錄降溫效果，大量出汗患者要及時(shí)更換被服。第28頁(yè)/共34頁(yè)4.有皮膚受損的危險(xiǎn)加強(qiáng)翻身拍背等基礎(chǔ)護(hù)理，遵醫(yī)囑予以霧化吸入，由于嚴(yán)重期間不經(jīng)口進(jìn)食，腸道黏膜功能下降，因此要注意口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人進(jìn)行床上局部活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少腹脹和便秘的發(fā)生。第29頁(yè)/共34頁(yè)5.尿潴留采取舒適體位，鼓勵(lì)患者在床上排尿，熱敷或者按摩，遵醫(yī)囑給予肌松劑，必要時(shí)留置尿管，每天要做好尿道口護(hù)理和會(huì)陰擦洗，防止尿路上行感染。第30頁(yè)/共34頁(yè)6.焦慮查房時(shí)多詢問(wèn)病人情況，關(guān)心鼓勵(lì)病人，解釋每一步護(hù)理操作的意義，做好對(duì)家屬及病人的健康宣教，使他們對(duì)疾病知識(shí)也有相關(guān)的了解；在傳染期間，嚴(yán)格做好病房的消毒隔離。第31頁(yè)/共34頁(yè)出院指導(dǎo)1、飲食：高熱量、高蛋白、高維生素的飲食；進(jìn)食應(yīng)少量多次，以免嗆咳、誤吸。

2、心理