疾病預后的研究和評價范例

疾病預后的研究和評價范例第1頁/共52頁疾病預后的研究和評價第2頁/共52頁疾病預后是臨床醫(yī)生、病人及其親屬都迫切需要了解的情況，醫(yī)生準確地了解到疾病的預后，對治療方案的選擇有重要的意義，同時也能正確地回答患者及其親屬提出的相關(guān)問題。第3頁/共52頁表1

鼻咽癌中醫(yī)證型分類與顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的關(guān)系鼻咽癌中醫(yī)證侯分類1年顱內(nèi)轉(zhuǎn)移發(fā)生的病例數(shù)（n

）1年顱內(nèi)轉(zhuǎn)移發(fā)生率(%)

氣陰兩虛型2170.0%Δ氣血凝結(jié)型844.0%火毒困結(jié)型542.0%注：與另兩組比較ΔP<0.01，劉書靜（shujingliu）的博士論文中的1張表

第4頁/共52頁什么病？嚴重嗎？有無生命危險？有救嗎？能活多久？

真性紅細胞增多癥骨髓纖維化（真正的關(guān)心，盡力，病人也會心存感激，如孫明教授與肺結(jié)核病人——勛章）

運動神經(jīng)元疾病——肌萎縮側(cè)索硬化癥？病例2196號（病程持續(xù)進展，最終因呼吸肌麻痹并發(fā)呼吸道感染死亡，生存期短者數(shù)月，長者10余年，平均27～52個月）

腦梗死病人的預后（5年內(nèi)復發(fā)，蔡右側(cè)偏癱）肺癌(男，沅江人，80歲)第5頁/共52頁

預后是指隨著疾病的發(fā)生以后,對疾病未來病程和結(jié)局的一種預測或事前估計。疾病預后研究是臨床醫(yī)學科學研究的重要課題之一。運用科學的研究手段，預測疾病發(fā)生后各種結(jié)局的概率；探討或篩選影響疾病結(jié)局的因素，是預后研究的主要內(nèi)容。預后涉及三方面的問題：

將發(fā)生什么結(jié)果（定性）？發(fā)生不良結(jié)局的可能性有多大（定量）？什么時候會發(fā)生（定時）？第6頁/共52頁

“接待四講，診斷四步，治療四定，預后四良”是張金哲院士概括的接診學新要素，被稱為“四四訣”。接待四講：講禮貌、靜聽、檢查、醫(yī)囑；診斷四步：查病情、病位、病因、病理；治療四定：定目標、路線、方法、實施；預后四良：包括醫(yī)者、病家、社會、經(jīng)濟各方面都能獲得良好的效果。

第7頁/共52頁第一節(jié)

疾病預后研究概述一、疾病預后研究的目的和意義

1．研究目的疾病發(fā)生以后，在不同情況和條件下會發(fā)展為痊愈、緩解、惡化、復發(fā)、傷殘、并發(fā)癥、死亡等不同的結(jié)局，預后研究的目的就是運用細致嚴密的科研設(shè)計，收集整理、分析有關(guān)數(shù)據(jù)，從而預測某種結(jié)果發(fā)生的概率；探討對結(jié)果產(chǎn)生影響的諸多因素，包括有利于預后的因素和不利于預后的因素。第8頁/共52頁

2．研究的意義

疾病的預后研究具有重要的臨床意義。通過預后研究正確評價治療措施，有助于臨床醫(yī)師選擇治療方案；對影響預后的因素的研究，有助于改變疾病的結(jié)局，使其向著有利于患者的方向發(fā)展，減少病死率、傷殘率、復發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量。

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3．研究的重要性

（1）幫助醫(yī)師和病人了解疾病的發(fā)展趨勢和后果，確定是否需要處理及處理的迫切程度（如兒童癲癇1年發(fā)作1次）（2）識別影響疾病發(fā)展趨勢和后果的因素，正確評定治療措施的效果

第10頁/共52頁二、預后研究的內(nèi)容

1．疾病的自然史疾病發(fā)生后，在未施加任何干預和治療措施的情況下會經(jīng)過生物學發(fā)病期；亞臨床期；臨床期；結(jié)局四個階段，這個全過程就是疾病的自然史。不同的疾病，自然史差別很大，經(jīng)歷的時間長短不同，如某些急性感染性疾病，進展較快，通常經(jīng)歷一個較短的潛伏期就進入臨床癥狀期，出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，并在較短時期內(nèi)達到結(jié)局。（一）預測疾病發(fā)生后的結(jié)局第11頁/共52頁

2．對臨床病程的估計

疾病發(fā)生后從開始出現(xiàn)臨床癥狀和體征到最后的結(jié)局所經(jīng)歷的全過程稱之為臨床病程。臨床醫(yī)師采取醫(yī)療措施（醫(yī)療干預），必然會影響病程的長短，并改變某種結(jié)局的概率即產(chǎn)生了與疾病自然史不同的轉(zhuǎn)歸。

這種改變與采取干預措施的時間有關(guān)，在疾病的早期就采取積極的治療措施，往往會使預后有較大的改善，否則預后較差，臨床醫(yī)師應(yīng)努力做到早期及時正確地診斷，采取恰當?shù)尼t(yī)療干預措施，爭取好的結(jié)局，縮短病程。

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1．預后因素凡是能對疾病的結(jié)局產(chǎn)生影響的因素均稱為預后因素。預后因素的存在會改變疾病的結(jié)局和病程。預后因素和疾病的危險因素都是對疾病有影響的因素，比如年齡、性別、種族、職業(yè)、生活習慣、遺傳因素等。

危險因素是指在疾病發(fā)生之前，能促使疾病發(fā)生，增加患病危險的因素。

預后因素是指疾病發(fā)生以后，能夠影響疾病的結(jié)局和病程的有關(guān)因素。（二）探討影響疾病結(jié)局的因素第13頁/共52頁

預后因素與危險因素的區(qū)別第一個是預測疾病的過程，另一個是使患疾病的危險性增加。二者在發(fā)生率上不同，危險因素是預測低概率事件，醫(yī)生難以判斷；預后描述的是相對頻繁的事件，醫(yī)生?？蛇M行估計。二者在產(chǎn)生的結(jié)果上不同，對危險而言事件是疾病的發(fā)作；就預后而言事件是疾病的不同結(jié)局。

（二）探討影響疾病結(jié)局的因素第14頁/共52頁預后與危險的關(guān)系與疾病發(fā)生危險度增加有關(guān)的因素并不一定標志著該疾病的不良預后，即某因素只是某疾病的危險因素，而與該疾病的預后關(guān)系不大。某種因素只是某疾病的預后因素，而與該疾病的發(fā)生無關(guān)，不是該疾病的危險因素。有些因素對危險和預后有相似的作用，即某種因素既可以是某疾病的危險因素，又可能與預后有關(guān)。（二）探討影響疾病結(jié)局的因素第15頁/共52頁

1．預后因素①人口學特征（年齡、性別）；

②疾病狀況（病情、病程及是否有合并癥）；

③社會-經(jīng)濟地位；④個性特征（心理因素和身體素質(zhì)）；

⑤依從性；

⑥不同的疾病還具有其特殊的預后因素。

（二）探討影響疾病結(jié)局的因素第16頁/共52頁2．預后因素的種類

⑴疾病本身的特點如疾病的性質(zhì)、辨證分型、病程長短、臨床類型和病變部位，病變程度。

⑵患者的狀況，如患者病情的輕重，是否就診較早并得到及時診斷和治療；患者的身體素質(zhì)及心理素質(zhì)，對于大多數(shù)疾病的預后都有影響。（黃霑-上海灘-許文強-周潤發(fā)）

⑶

醫(yī)療條件及社會、家庭因素。醫(yī)療條件的優(yōu)劣，直接影響疾病的預后。社會因素指醫(yī)療制度，社會醫(yī)療保險等。（醫(yī)保、健保、農(nóng)村醫(yī)保）

家庭因素也不可忽視！

第17頁/共52頁三、預后研究常用設(shè)計方案

疾病預后的研究，一般均采取前瞻性研究方法，根據(jù)研究目的和可行性，可以選擇合適的設(shè)計方案。任何設(shè)計方案均不可避免產(chǎn)生偏倚，故不同的方案，研究結(jié)果可能會相差很大，如果條件允許應(yīng)首選隨機對照雙盲試驗，該方案產(chǎn)生偏倚小，科學論證強度最好。第18頁/共52頁

1．描述性研究

用于疾病預后的評定，通過對研究對象的長期隨訪，獲得縱向調(diào)查的資料，經(jīng)整理、分析得到描述疾病結(jié)局的有關(guān)指標，如評價疾病預后的指標:治愈率、緩解率、復發(fā)率、致殘率、生存率等。（一）常用設(shè)計方案

第19頁/共52頁2．隨機對照試驗

用于預后評定指標的比較，通過比較判斷醫(yī)療措施孰優(yōu)孰劣，同時還能發(fā)現(xiàn)可能對預后有影響的因素。（王家良認為：該設(shè)計方案是不可行的）

3．隊列研究和病例對照研究

用于預后因素的研究?？梢韵葟幕仡櫺缘呐R床資料中進行篩檢，然后通過病例對照研究、隊列研究加以論證，從而確定是否為預后因素。（王家良認為：隊列研究是預后研究的最佳設(shè)計方案）第20頁/共52頁

預后研究的實驗設(shè)計應(yīng)遵循科研設(shè)計的基本原則，各設(shè)計方案有具體的設(shè)計要求，可以參照流行病學的研究方法。在預后研究的設(shè)計中，尤其要注意隨訪的有關(guān)問題。（二）預后研究的設(shè)計要點第21頁/共52頁1．研究對象

⑴要有明確的診斷標準：應(yīng)用國際統(tǒng)一標準或國內(nèi)統(tǒng)一標準，目前暫無統(tǒng)一標準的應(yīng)用全國學術(shù)會議規(guī)定的統(tǒng)一標準，自定標準應(yīng)說明理由。第22頁/共52頁

⑵應(yīng)有明確的納入標準（如18～65歲膝骨性關(guān)節(jié)炎）和排除標準：預后研究的觀察對象一般應(yīng)選擇處于臨床早期階段的病例，或至少是處于同一病程階段的患者。疾病的不同證型，預后不同，所以在選擇研究對象時還應(yīng)規(guī)定辨證分型的類型。第23頁/共52頁

⑶來源和分組的方法：研究對象的來源要具有代表性，如采用某地區(qū)各種級別醫(yī)院中該疾病的病例作為預后研究對象，因包括了各種型別的病例，代表性就比較好。不同設(shè)計方案分組方法不同。隨機對照試驗應(yīng)用隨機分組的方法，可以用單純隨機法或先配對再隨機，盡量保證兩組有良好的可比性。預后的隊列研究可以不設(shè)置對照組，例如對初發(fā)心肌梗死病人的預后因素的研究，可將根據(jù)同一診斷標準確診的病人作為研究對象，采取同樣的治療措施，隨訪觀察若干年，最后用生存分析的方法進行分析。第24頁/共52頁

⑷樣本含量：不同的設(shè)計方案對樣本含量的要求不同，參照一定的公式，可以估算樣本含量。如預后因素的研究常采取隊列研究方法，樣本量取決于研究因素的數(shù)量，一般是研究因素的5～10倍。第25頁/共52頁

2．隨訪

預后研究中隨訪工作的質(zhì)量是很重要的，保證質(zhì)量的關(guān)鍵是失訪率控制在10～20%。若失訪率超過20%，則難以保證資料的可靠性。為此需要有嚴密的組織，建立質(zhì)量控制小組和一套完整且便于執(zhí)行的調(diào)查制度，由經(jīng)過培訓的合格調(diào)查員進行隨訪。在設(shè)計時應(yīng)將隨訪方式做明確規(guī)定。第26頁/共52頁

3．零點時間

預后研究的起始點稱零點時間，在研究設(shè)計時應(yīng)明確規(guī)定，是在病程的哪一點起進行觀察，否則研究結(jié)果就會不正確。起病日（出現(xiàn)癥狀的日子）、確診日、手術(shù)日或治療開始日等都可以作為零點時間。預后研究要盡可能選擇疾病的早期為觀察起始點。第27頁/共52頁

反映預后的指標相當廣泛。大多數(shù)傳染病的結(jié)局是痊愈或死亡。惡性腫瘤的結(jié)局可以有暫時緩解、復發(fā)、惡化與死亡。慢性疾病的結(jié)局可有痊愈、緩解、遷延、惡化、死亡。神經(jīng)系統(tǒng)疾病與創(chuàng)傷還可能出現(xiàn)傷殘與功能喪失等結(jié)局。常用的評定預后的指標：

（三）評定預后的指標第28頁/共52頁

1．病死率主要用于病程短且易引起死亡的疾病。它既可以說明疾病預后的嚴重程度，又是診斷與醫(yī)療水平的重要標志。(非典、甲型流感H1N1、埃博拉)

病死率(%)=因某病死亡的人數(shù)×100%該病患者總數(shù)第29頁/共52頁

2．治愈率多用于病程短且不易引起死亡的疾病，它也是預后程度與醫(yī)療水平的標志。

治愈率(%)=患某病治愈人數(shù)×100%同期接受治療的該病患者總數(shù)第30頁/共52頁

3．生存率

常用于反映惡性腫瘤或其他死亡率較高的疾病在一定時間內(nèi)的存活率。是病例隨訪研究常用指標。生存率(%)=患某病活滿一定時間的人數(shù)×100%觀察期內(nèi)該病患者總數(shù)第31頁/共52頁

4．緩解率與復發(fā)率

主要用于病程長、病情復雜、易復發(fā)的慢性疾病。緩解率(%)=某病治后緩解（臨床癥狀消失）人數(shù)×100%同期內(nèi)接受治療的該病患者總數(shù)復發(fā)率(%)=某病緩解后復發(fā)人數(shù)×100%某病經(jīng)治后緩解總?cè)藬?shù)第32頁/共52頁第二節(jié)生存分析

疾病預后研究需要對研究對象做隨訪觀察，獲得的資料有隨訪持續(xù)的時間、結(jié)束的原因。在隨訪期間可能會有失訪的病例，為了避免丟失信息，可以采用生存分析的方法處理含有失訪病例的資料。生存分析是預后研究的主要內(nèi)容，是對某疾病在一定時期內(nèi)的生存或死亡情況進行動態(tài)統(tǒng)計判斷的方法，又稱為生存率分析。第33頁/共52頁一、幾個基本術(shù)語

1．失效事件或稱失敗事件或死亡事件。泛指反映（處理因素）治療措施效果的特征。

2．截尾值在隨訪觀察中，有些觀察對象結(jié)束隨訪的原因不是發(fā)生了失效事件，而是由于其它原因終止隨訪，截尾值用符號“+”表示。第34頁/共52頁

3．生存時間隨訪觀察持續(xù)的實足時間，用符號“t”表示。根據(jù)疾病特征可以用天、周、月、年作為時間單位。

4．生存率某個觀察對象活過t時刻的概率。研究目的不同規(guī)定的失效事件不同，因此計算的指標可以是生存率，也可以是緩解率、有效率等。

生存率的符號是P（X>t）。樣本例數(shù)多時，用nPo表示生存率。第35頁/共52頁二、生存分析的內(nèi)容

1．計算生存率

2．繪制生存率曲線

3．計算中位存活期

獲得生存率及其標準誤的估計值后，可以進行組間的生存率比較，從而了解治療措施的優(yōu)劣。（一）描述生存過程（二）比較生存過程第36頁/共52頁三、生存過程的描述

隨訪資料經(jīng)過整理后計算生存率和繪制生存率曲線，是描述生存過程的基本步驟，生存率是評定疾病預后的指標之一。根據(jù)生存率可以了解疾病發(fā)生后某結(jié)局的概率，評定治療的遠期效果。樣本例數(shù)不同計算生存率的方法略有不同。第37頁/共52頁

1．生存率的計算

2．生存率的標準誤的計算

3．生存率曲線的繪制

4．計算中位生存期

5．總體生存率可信區(qū)間的估計

（一）小樣本資料

第38頁/共52頁

1．計算生存率

2．計算生存率的標準誤

3．繪制生存曲線

4．計算中位生存期

5．估計總體生存率的95%可信區(qū)間（二）大樣本資料大樣本資料可以使用壽命表法計算生存率。

第39頁/共52頁四、生存過程的比較比較不同治療措施的優(yōu)劣，是預后研究的目的之一。通過對兩組或兩組以上采用不同治療方案的病例的生存率進行比較，可以判斷不同療法孰優(yōu)孰劣。

（一）u檢驗

（二）時序檢驗

第40頁/共52頁五、生存過程的影響因素的分析

在資料的收集階段，應(yīng)該記錄有關(guān)因素，如病人的年齡、病程、一般情況、經(jīng)濟、文化、職業(yè)等項目，以便于分析各種因素對生存率的影響，通過生存過程的比較可以了解不同治療方法對預后的影響。生存分析屬于單變量分析方法，只能描述和分析一個因素對生存時間的影響。要同時研究多個因素的影響，應(yīng)該選用多因素分析方法對預后因素進行探討，第41頁/共52頁第三節(jié)

Cox回歸分析Cox回歸分析又稱比例風險回歸分析，是半?yún)?shù)統(tǒng)計分析方法，它可以處理生存時間分布無一定規(guī)律，且具有截尾數(shù)據(jù)的資料，同時能充分利用這些信息進行多因素分析，故常用于預后因素的研究。

Cox回歸也稱比例危險度模型。第42頁/共52頁一、Cox模型的結(jié)構(gòu)（一）研究對象

1．與臨床實驗設(shè)計原則相同：有明確的診斷標準，納入標準和排除標準，完全隨機分組，有的可以不分組。

2．樣本含量：根據(jù)預后因素的多少決定樣本例數(shù)，一般為因素的5～10倍，至少不能少于40例。

3．明確規(guī)定進入隨訪的時間。

二、設(shè)計要點第43頁/共52頁（二）研究因素

1．研究因素的確立

根據(jù)文獻或經(jīng)驗，從專業(yè)上考慮研究的因素，注意不要羅列全部的可能影響預后的因素，因素過多會增加樣本含量。對確立的因素要給予明確的定義。

2．定性指標的量化

回歸分析是通過回歸方程的建立，反映自變量與因變量之間的數(shù)量上的依存關(guān)系，所以一切指標均需量化。第44頁/共52頁（三）資料收集需注意的問題

1．明確規(guī)定并記錄開始觀察的時間。

2．記錄每個觀察對象的終止觀察時間。

3．詳細準確地記錄每個觀察對象終止觀察的原因。

4．注明是否截尾數(shù)據(jù)。

5．盡量減少失訪。第45頁/共52頁三、數(shù)據(jù)的整理和錄入

采用SPSS統(tǒng)計軟件

1.將變量定義并量化

2.將原始資料整理成表

3.完成數(shù)據(jù)文件的建立

4.選用

Analyze→Survival→CoxRegression……

四、結(jié)果分析第46頁/共52頁第四節(jié)預后研究的評價原則

1.觀察對象的來源是否明確說明

2.對研究對象的選擇

3.零時的規(guī)定（是否同一時點開始隨訪）

4.是否采用判斷預后的客觀指標

5.隨訪

6.統(tǒng)計方法

第47頁/共52頁第五節(jié)預后研究論文評價指南

1.研究結(jié)果是否有效

⑴基本指南：病人是否有代表性或是否有發(fā)病過程的相同點？隨訪期是否夠長或是否已完成？⑵附加指南：是否運用了有目的性或無偏差的結(jié)果標準？是否調(diào)整了重要的預后因素？

第48頁/共52頁

2.結(jié)果是什么

⑴在某一特定階段事物發(fā)生的擬然比是多大？⑵估計的擬然比精確性有多大？

3.結(jié)果是否能在臨床上運用