2023年美國肝臟研究協(xié)會(huì)成人患者肝硬化腹水處理實(shí)踐指南修訂版

第美國肝臟研究協(xié)會(huì)成人患者肝硬化腹水處理實(shí)踐指南202x修訂版

肝臟2013年9月第18卷第9期

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國際學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)

美國肝臟研究協(xié)會(huì)成人患者肝硬化腹水處理

實(shí)踐指南2012修訂版于樂成

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和收益。對(duì)于頑固性腹水患者，以及低血壓和氮質(zhì)血癥進(jìn)行性

加重的患者，應(yīng)考慮中止應(yīng)用或不要啟用受體阻滯劑。本版指南還增加了有關(guān)臍疝、肝性胸水及蜂窩織炎的內(nèi)容。根據(jù)以前的和新近的研究，均不建議在肝性胸水時(shí)插入胸腔引流管進(jìn)行治療。也不建議對(duì)肝硬化腹水患者進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)(percutaneousendoscopicgastrostomy)。腹水處理進(jìn)展當(dāng)前許多肝硬化腹水患者的肝臟存在多重?fù)p傷，盡管丙型

腹水是肝硬化最常見的三大并發(fā)癥之一，其他兩種并發(fā)癥是肝性腦病和靜脈曲張破裂出血。在美國，肝硬化是腹水最常

見的病因。腹水的出現(xiàn)可為存在肝硬化的最初證據(jù)。肥胖常使體檢時(shí)不易發(fā)現(xiàn)腹水，此時(shí)影像學(xué)檢查可為腹水存在提供最早證據(jù)。腹水患者常需住院治療，有效的治療可減少他們?cè)俅巫≡旱念l度。本版AASLD指南是第四版，是對(duì)2009版的全面更新。前言

肝炎和/或NASH繼續(xù)存在。停止飲酒可顯著改善肝衰竭程度，包括酒精損害等。隨著時(shí)間的推移，頑固性腹水可恢復(fù)對(duì)利尿劑的敏感性，腹水甚至可消失，從而利尿劑可減量或停用。一

項(xiàng)僅包含酒精性肝病的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，巴氯芬(baelofen)可

本次修訂將目前的治療選項(xiàng)分為一線、二線、三線和試驗(yàn)性治療措施。新增了應(yīng)當(dāng)避免或需要謹(jǐn)慎使用藥物的部分。血管收縮因子水平的提高可維持肝硬化伴腹水患者的血壓，補(bǔ)償一氧化氮(nitricoxide,NO)的擴(kuò)血管效應(yīng)。動(dòng)脈血壓可獨(dú)立預(yù)測肝硬化患者的生存情況。平均動(dòng)脈壓(mean

arterialpressure,MAP)82mmHg的患者1年生存率達(dá)70,而≤

減輕嗜酒和減少飲酒量；其劑量為5mg,1:3服，每日3次，連服3d,然后10mgTID。這一劑量還可適當(dāng)增加，患者只需在口

袋里隨身攜帶1粒，在需要減輕對(duì)酒精的欲望時(shí)即可加服1粒。

患者出院后門診預(yù)約7天內(nèi)隨訪可降低心力衰竭患者的

再入院率。肝硬化腹水患者至診所快捷復(fù)診，可及時(shí)調(diào)整利尿劑的劑量，有助于預(yù)防脫水和張力性腹水，從而減少再人院率。

82mmHg的患者1年生存率僅為40。抑制血管收縮因子效應(yīng)的藥物可能會(huì)降低血壓，可能使生存狀況惡化。肝硬化腹水患者應(yīng)避免或謹(jǐn)慎使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-convertingenzymeinhibitors,ACEI)和血管

根據(jù)新的資料，再次重申了監(jiān)測尿液鈉/鉀比的重要性。本版指南討論了普坦類藥物(vaptans)的應(yīng)用。早前研究主要集中在其對(duì)心力衰竭的影響，所納入的肝硬化患者相對(duì)較少。這些藥物非常昂貴，可導(dǎo)致口渴。專門包含肝硬化患者的最大型隨機(jī)試驗(yàn)顯示，長期應(yīng)用這些藥物治療腹水并無臨床收益，且有信息顯示可增加這類患者的病死率。一

緊張素受體阻滯劑(angiotensinreceptorblockers,ARB)。歐洲肝臟病學(xué)會(huì)(EAsL)腹水實(shí)踐指南推薦“肝硬化腹水患者一般

應(yīng)避免使用這類制劑”。本修訂版指南再次強(qiáng)調(diào)這一警示?！案斡不委熛哐獕?Cirrhosiscureshypertension)”。當(dāng)前，許多患者，尤其是那些肥胖和非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholicsteatohepatitis,NASH)患者，在肝硬化失代償前往往存在高血壓。全身血壓恢復(fù)正?？赡苁歉斡不瘞淼奈ㄒ?/p>

項(xiàng)有關(guān)頑固性腹水或再發(fā)性腹水患者的隨機(jī)試驗(yàn)顯

示，

口服米多君(midodrine)7.5mgTID可增加尿量和尿鈉的排泄、提升MAP及改善生存率。醫(yī)護(hù)人員可能不愿意對(duì)嚴(yán)重低血壓的患者給予利尿劑。在應(yīng)用利尿劑時(shí)加用米多君，可提升血壓，恢復(fù)頑固性腹水對(duì)利尿劑的敏感性。在腹腔穿刺大量放腹水后輸注白蛋白(albumin,ALB)尚存在爭議。涉及17項(xiàng)試驗(yàn)共1225例患者的一項(xiàng)薈萃研究顯

意外收益。在應(yīng)用ACEI和ABR的情況下，應(yīng)密切監(jiān)測血

壓和腎功能，以避免迅速發(fā)生腎衰竭。在家中監(jiān)測血壓可為決定減量或停用抗高血壓藥物提供有益信息。一

項(xiàng)前瞻性研究顯示，普萘諾爾(心得安)可縮短頑固性腹

示，白蛋白治療組病死率降低，死亡比值比為0.64(95%可信區(qū)間0.41~O.98)。推薦在放腹水達(dá)5L以上時(shí)，每放出1L腹水補(bǔ)充白蛋白6~8g。應(yīng)用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TransjugularIntrahepaticPortasystemicShunt,TIPS)治療腹水的相關(guān)信息也有更新。

水患者的生存期。在頑固性腹水背景下服用普萘諾爾的患者，

腹腔穿刺誘發(fā)循環(huán)功能失調(diào)的比率增高，這可能是由于普萘諾爾對(duì)血壓有負(fù)面影響。對(duì)頑固性腹水患者，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血壓

和腎功能。應(yīng)當(dāng)仔細(xì)權(quán)衡每位患者應(yīng)用受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)作者單位：210002南京解放軍第八一醫(yī)院全軍肝病中心

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ChineseHepatology,Sep.2013,Vo1.18,No.9

細(xì)菌感染對(duì)高危亞組患者、頻繁住院以及暴露于廣譜抗生素的患者，廣泛應(yīng)用喹諾酮類藥物預(yù)防自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis,SBP)已導(dǎo)致肝硬化患者微生

傷組的水平分別為2O、50、105及325ng/mL。有研究顯示該

試驗(yàn)優(yōu)于其他3種尿液生物學(xué)標(biāo)志物，

但當(dāng)前在美國尚未可用。對(duì)縮血管藥物(包括特利加壓素、奧曲肽/米多君、去甲腎上腺素)治療I型和Ⅱ型HRS的一項(xiàng)薈萃分析顯示，與不進(jìn)行干預(yù)或僅應(yīng)用白蛋白進(jìn)行干預(yù)相比，聯(lián)用或不聯(lián)用白蛋白時(shí)縮

物感染群落的改變。近年來有更多的革蘭陽性和產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶(extended—spectrum8一lactamase,ESBL)腸桿菌科細(xì)菌感染。多重耐藥感染的危險(xiǎn)因素包括醫(yī)院來源的感染、長期應(yīng)用諾氟沙星進(jìn)行預(yù)防、新近有多重耐藥菌感染以及新近應(yīng)用B一內(nèi)酰胺類抗生素等。耐藥微生物感染可導(dǎo)致更高的病死率，影響移植后治療并使之復(fù)雜化。臨床上有可能遇到缺乏有效治