醫(yī)院感染監(jiān)測制度全

--可編輯修改-醫(yī)院感染監(jiān)測制度（一）院感病例監(jiān)測與報告制度特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。1、常規(guī)監(jiān)測與報告：散發(fā)和爆發(fā)疫情。對醫(yī)院感染散發(fā)病例，臨床醫(yī)生24通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)（“院感”郵箱）上報到院感科。醫(yī)院檢驗科細(xì)菌室指定專職人員負(fù)責(zé)院感細(xì)菌監(jiān)測工作。發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)的基礎(chǔ)上，及時發(fā)現(xiàn)并向科負(fù)責(zé)人報告院感病例的相關(guān)信息。確的處置工作。2、暴發(fā)報告：臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（3）時，應(yīng)及時填寫《（疑似）醫(yī)院感染暴發(fā)報告表》（附表），并立即電話報告院感科（話：88667227，夜間或節(jié)假日報告總值）。醫(yī)生聯(lián)系，并電話報告院感科負(fù)責(zé)人。認(rèn)和處理。3、暴發(fā)級別定義與報告程序：報告指標(biāo)：A、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；B、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。報告程序：A2B臨床醫(yī)生填寫《醫(yī)院感染暴發(fā)報告表》（1），12C24救治等方面專家到現(xiàn)場調(diào)查。報告指標(biāo)：A、5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)病例；B、由醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；C3報告程序：AB、同上；、同上。報告指標(biāo)：A、10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件；B、發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；C、可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。報告程序：A、發(fā)生以上情形，應(yīng)按《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范》的要求進(jìn)行報告。B和《醫(yī)院感染爆發(fā)報告表》進(jìn)行報告。C、報告方式、時限和要求：院感科在2小時內(nèi)電話或傳真方式報告衛(wèi)生局和區(qū)疾控中心。并在疾控中心的指導(dǎo)下進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。4、醫(yī)院感染中傳染病的報告：、傳染病報告范圍：按照《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定。、報告程序：發(fā)生的院感病例屬于法定傳染病的，應(yīng)按《中華人民共理。5、院感病歷監(jiān)測反饋制度：醫(yī)院感染管理科每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會以《院感管理通訊》的形式匯報，并向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測資料應(yīng)妥善保存。特殊情況及時匯報和處理。6、全院綜合監(jiān)測（現(xiàn)患率調(diào)查）：1020%。7、目標(biāo)性監(jiān)測：1-2敏感性進(jìn)行監(jiān)測。8、病歷監(jiān)測質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：院感科工作流程院感科工作流程抽查病例工作要求1、對可疑或危重病例進(jìn)行檢查。2、監(jiān)測病例數(shù)不少于監(jiān)測人數(shù)的10%；支持文件和記錄病例檢查內(nèi)容1、醫(yī)院感染的診斷及處理原則；2、醫(yī)院感染是否及時上報；3、發(fā)生部位及高危因素及處理原則；4、病原體特點及細(xì)菌耐藥性5、抗生素使用的合理性《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》制訂并督導(dǎo)實施處理措施1、院感控制措施：消毒隔離方案2、指導(dǎo)及時送檢細(xì)菌標(biāo)本3、抗生素治療方案資料匯總反饋1、每天進(jìn)行院感資料收集2、利用計算機(jī)對監(jiān)測資料進(jìn)行整理和趨勢分析 《院感管理通訊》3、每半年利用《院感通訊》進(jìn)行信息反饋4、每季度資料上報衛(wèi)生局主管部門本院的醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)低于8%，一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于0.5%。抗生素使用率低于50%，院感細(xì)菌培養(yǎng)率高于30%。（二）醫(yī)院感染病例監(jiān)測流程1、目的：為了掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性，為控制醫(yī)院感染提供證據(jù)。2、適用范圍：全院臨床科室3、工作要求：（三）消毒滅菌效果監(jiān)測制度保證全院醫(yī)療器械的消毒滅菌效果。監(jiān)測范圍：全院臨床科室工作要求：全院正在使用中的消毒、滅菌劑及物品(1)生物監(jiān)測：目的：監(jiān)測消毒、滅菌后效果。方法：使用中的消毒劑、消毒物品每季度抽查一次，使用中的滅菌劑、滅菌物品每月抽查一次。合格指標(biāo)：100cfu/ml，不得檢出致病微生物。消毒物品不得檢出致病微生物。滅菌劑不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：專人測試濃度、登記，護(hù)士長監(jiān)督執(zhí)行。登記本院感科統(tǒng)一發(fā)放。4、紫外線消毒：0202，照射強(qiáng)度監(jiān)測應(yīng)每半年一次。5、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。6、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。（四）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告包括：空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測。生兒病房、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測一次。進(jìn)行抽查監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，及時進(jìn)行監(jiān)測。(GB15980-1995)。I類環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房)空氣≤10cfu/m3，物體表面≤5cfu/cm2，10cfu/cm2。Ⅱ類環(huán)境：(普通手術(shù)室、產(chǎn)房、早產(chǎn)兒室、新生兒室、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室)空氣≤200cfu/m3體表面≤5cfu/cm210cfu/cm2，外科手消毒≤5cfu/cm2。500cfu/m3≤10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手≤10cfu/cm2。15cfu/cm22≤15cfucm22。以上不得檢出致病性微生物。說明：1、各科室院感護(hù)士按監(jiān)測計劃開展有關(guān)監(jiān)測，請?zhí)崆暗綑z驗科細(xì)菌室預(yù)約后領(lǐng)取監(jiān)測物品（肉湯瓶、試管、平板）。如有特殊情況需增加監(jiān)測標(biāo)本的，經(jīng)院感科同意后，可增加標(biāo)本。2、供應(yīng)室、手術(shù)室、口腔科的滅菌效果監(jiān)測（包括滅菌爐生物監(jiān)測、物品抽檢），由科室采送標(biāo)本。3、血透室出入口液監(jiān)測，每月1次，每次2份，由科室采送標(biāo)本。4、滅菌物品存放環(huán)節(jié)的監(jiān)測由院感科抽查；院感科僅按院感質(zhì)控檢查計劃對各科室進(jìn)行抽查監(jiān)測，遇特殊情況隨時增加監(jiān)測的科室和項目。（六）2011年目標(biāo)性監(jiān)測計劃2011ICUICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測方案ICU（其中下呼吸道感染占比例最大）ICUICU一、監(jiān)測對象入住重監(jiān)護(hù)病房超過24小時所有患者。二、監(jiān)測內(nèi)容1、ICU患者住院動態(tài)：每日記錄新住進(jìn)患者數(shù)、住在患者數(shù)、中心靜脈插管、泌尿道插管及使用呼吸機(jī)人數(shù)。2、監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（存活、死亡）等。3、醫(yī)院感染情況：感染日期、感染診斷、是否留置深靜脈導(dǎo)管、是否留置導(dǎo)尿管、是否有氣管插管/氣切、當(dāng)天最高體溫、是否發(fā)生血液感染、是否發(fā)生泌尿道感染、是否發(fā)生肺部感染、有無其他院感、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物藥敏結(jié)果、調(diào)查者等。三、前期準(zhǔn)備1、與監(jiān)測相關(guān)部門進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，充分了解監(jiān)測的方法及意義。2、對參與監(jiān)測的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。3、做好宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制意識，以利監(jiān)測工作順利開展、監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確收集。四、數(shù)據(jù)收集1、將監(jiān)測測內(nèi)容制成表格，每日填寫ICU病人住院動態(tài)登記簿》由ICU監(jiān)控護(hù)士（或主班護(hù)士）0控表242、院感專職人員專人定期到科室收集各類監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時查看細(xì)菌室病原檢測報告，掌握發(fā)生醫(yī)院感染的可疑線索。3ICUICU人員一同查房。監(jiān)測時應(yīng)注意如下信息：基礎(chǔ)疾病：高血壓、糖尿病等。癥狀、體征：發(fā)熱、咳嗽等陽性癥狀，輔助檢查陽性結(jié)果（微生物培養(yǎng)等。一般情況：皮膚、粘膜的完整性，神志情況，是否有侵入性操作等。(4留置超過5天的導(dǎo)管應(yīng)每天評估是否可以盡早撥除。(5(6XCT檢查是否發(fā)現(xiàn)有陽性表現(xiàn)。4ICUICUICUICU48ICU感染（ICU48生。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時應(yīng)4斷標(biāo)準(zhǔn)參見衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。五、資料統(tǒng)計1、監(jiān)測人員應(yīng)及時將數(shù)據(jù)輸入電腦，若發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，應(yīng)及時補(bǔ)充完善。2、定期（每月、每季、每年）統(tǒng)計各項感染指標(biāo)。3、定期反饋信息。六、分析應(yīng)用1措施；若感染率過低，應(yīng)分析是否存在漏報等原因。2、定期將監(jiān)測分析數(shù)據(jù)反饋給相關(guān)部門，并采取相應(yīng)干預(yù)措施。3、定期評估干預(yù)措施的有效性。（七）細(xì)菌耐藥性監(jiān)測制度1、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測：監(jiān)測臨床分離細(xì)菌耐藥性發(fā)生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細(xì)菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（VRE），泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA），產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細(xì)菌等。2、監(jiān)測調(diào)查對象：臨床標(biāo)本分離的病原菌。3、監(jiān)測內(nèi)容：細(xì)菌，抗菌藥物，藥物敏感結(jié)果。4、監(jiān)測方法：統(tǒng)計、分析微生物室分離的細(xì)菌和藥物敏感結(jié)果。5、資料分析內(nèi)容：不同病原體的構(gòu)成比。主要革蘭陽性細(xì)菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。主要革蘭陰性細(xì)菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。MRSA占金黃色葡萄球菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。構(gòu)成比及絕對分離數(shù)。VRE占腸球菌屬細(xì)菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。6總結(jié)和反饋 結(jié)合以往資料總結(jié)并公布監(jiān)測結(jié)果每半年由細(xì)菌室供耐藥菌和藥敏分析數(shù)據(jù)，向臨床醫(yī)師和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組反饋。（八）臨床抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測制度具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用（硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學(xué)藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結(jié)核藥物和局部使用抗菌藥物等。1、目的：監(jiān)測抗菌藥物使用情況，促進(jìn)抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用，預(yù)防耐藥菌的產(chǎn)生。2、監(jiān)測對象：住院（出院）病歷和門診處方。3、監(jiān)測內(nèi)容：疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。使用抗菌藥物資料感染診斷（全身感染、局部感染、無感染），用藥方式（全身、局部），用藥目的（治療用藥、預(yù)防用藥、預(yù)防加治療用藥），（單用、二聯(lián)、三聯(lián)、四聯(lián)及以上細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果抗菌藥物名稱日劑量（其他）。4、資料分析住院（出院）患者抗菌藥物使用率；門診處方抗菌藥物使用率；合理；感染檢查及時性、必要性；病例、病程及相關(guān)醫(yī)療文件書寫、告知的及時性；使用抗菌藥物在藥物中的構(gòu)成比。5、反饋和通報：A、每季度在內(nèi)部網(wǎng)上總結(jié)并公布監(jiān)測結(jié)果；B、向主管院長、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報監(jiān)測結(jié)果；C、對不合理使用的原則性問題或因不合理使用導(dǎo)致毒付作用增加，以至對病人造成了傷害，酌情扣罰。我們對服務(wù)人員的配備以有經(jīng)驗、有知識、有技術(shù)、懂管理和具有高度的服務(wù)意識為準(zhǔn)繩，