小腦出血78例臨床分析

小腦出血78例臨床分析【摘要】目的探討小腦出血的病因、臨床表現(xiàn)及醫(yī)治方式。方式對(duì)78例小腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果45?77歲為該病多發(fā)年齡段，占%。小腦半球的出血64例，占82.1%,蚓部出血14例，占17.9%。I組為出血未破入腦室型共28例,口組為小腦出血僅破入第四腦室，且其他腦室出血量不大共29例,田組為并發(fā)幕上腦室系統(tǒng)（三腦室、側(cè)腦室等）出現(xiàn)積血或擴(kuò)張共21例。47例保守醫(yī)治,有效率為83%,死亡率為17%。29例外科手術(shù)醫(yī)治，有效率為74.8%,死亡率為25.2%。腦疝為主要死亡原因。結(jié)論按照小腦出血的出血量及腦室系統(tǒng)改變進(jìn)行分組有利于臨床表現(xiàn)及病情轉(zhuǎn)變的評(píng)價(jià)，及時(shí)正確的采取不同的醫(yī)治方案，降低死亡率。【關(guān)鍵詞】小腦出血;小腦半球;蚓部;醫(yī)治自發(fā)性小腦出血是指出血原發(fā)于小腦，不包括外傷、腫瘤、感染、中毒等因素引發(fā)的出血。小腦出血為腦實(shí)質(zhì)出血的常見部位之一，國外報(bào)導(dǎo)其發(fā)病率占全數(shù)腦實(shí)質(zhì)出血的10%左右。本研究對(duì)本院2002年1月至2007年12月收治的小腦出血78例患者，按照CT掃描探討小腦出血的臨床特點(diǎn)、醫(yī)治及影響因素進(jìn)行分析探討。1資料與方式一般資料選取小腦出血患者78例，男40例，女38例，年齡13?89歲，平均歲。其中13?19歲1例，20?29歲2例，30?39歲3例，40?49歲9例，50?59歲16例（％）,60?69歲26例（％）,70?79歲17例（％）,80?89歲2例。既往高血壓病史54例％），其中38例患者高血壓病史超過10年，并有20例既往曾患有腦血管病癥，糖尿病史4例%），冠心病史3例%）。癥狀與體征及臨床分組急性起?。?比3d）68例，亞急性起?。??7d）7例，慢性起?。?gt;7d）3例。本組78例小腦出血均行頭部CT檢查，時(shí)刻最先為發(fā)病后1h,最遲為病后9d,有9例于發(fā)病后3/5d復(fù)查頭部CT,結(jié)果小腦半球出血64例%），蚓部出血14例%）。出血量最小為m,最大30mlo筆者將不同部位小腦出血的癥狀、體征別離為I、口、田組，I組為出血未破入腦室（小腦半球出血以15ml、小蚓部出血以6ml為界限山）；口組為小腦出血僅破人第四腦室，且其它腦室不大；田組為小腦出血并發(fā)幕上腦室系統(tǒng)（三腦室、側(cè)腦室等）出現(xiàn)水腫或擴(kuò)裂縫。2結(jié)果醫(yī)治與預(yù)后本組47例采取保守醫(yī)治，包括系統(tǒng)利用脫水藥物、應(yīng)用激素及對(duì)癥醫(yī)治，部份病例還應(yīng)用了改善微循環(huán)的藥物，結(jié)果治愈26例，好轉(zhuǎn)13例，有效率為83%；死亡8例，死亡率為17%。31例給予外科手術(shù)醫(yī)治，手術(shù)方式絕大多數(shù)為后顱窩減壓血腫清除術(shù)，僅4例并行腦室外引流術(shù)。臨床有效率為%（25/31）,死亡率為％、4/31,2例未愈。在死亡的12例中，10例死于枕大孔疝，1例死于肺內(nèi)感染，1例死于呼吸衰竭。 3討論本組病例多發(fā)年齡在50-79歲，占%,60~69歲發(fā)病最多，其發(fā)病的多發(fā)年齡段高于其他部位腦出血。從病因上看，小腦出血的常見病因?yàn)楦哐獕簞?dòng)脈粥樣硬化、腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、腫瘤及原因不明等［2］。本組78例患者中高血壓54例（%），糖尿病4例、冠心病3例，可見，高血壓動(dòng)脈硬化仍為小腦出血的主要原因。在本組病例中，發(fā)生于小腦半球的出血64例，占％，蚓部出血14例，占％。半球出血明顯高于蚓部出血，是由小腦半球齒狀核區(qū)域供給血管的特殊解剖學(xué)特點(diǎn)決定的。齒狀核動(dòng)脈是從小腦三對(duì)動(dòng)脈的較大分支直接發(fā)出，穿過皮質(zhì)時(shí)幾乎不分支，在抵達(dá)齒狀核周圍時(shí)分支突然增多，這些將可能引發(fā)齒狀核區(qū)域血管阻力及血液流變學(xué)的轉(zhuǎn)變，在分支處產(chǎn)生渦流和湍流，對(duì)血管內(nèi)皮的切應(yīng)力加大，當(dāng)有必然誘因存在時(shí)，如血壓突然升高，將引發(fā)此部位血管破裂出血［3］。另外，還有學(xué)者以為進(jìn)入白質(zhì)內(nèi)的齒狀核動(dòng)脈無粘附的軟腦膜支持也是易發(fā)生出血的原因之一［4］。由于小腦位于后顱窩，體積較大，且與顱內(nèi)許多重要結(jié)構(gòu)相鄰，而后顱窩空間較小，除枕大孔外無其他結(jié)構(gòu)與顱外相通，因此當(dāng)小腦出血、腦組織水腫時(shí)臨近組織易受壓，專門是第四腦室和腦干，所以小腦出血的臨床表現(xiàn)不僅有小腦本身受損的癥狀、體征，還可能出現(xiàn)腦干受壓及破入腦室等的一系列轉(zhuǎn)變，故其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性。以往以為手術(shù)醫(yī)治是小腦出血的絕對(duì)適應(yīng)證，這與那時(shí)的檢查手腕有限、確診者多屬危重病例有關(guān)。隨著CT的應(yīng)用，許多輕型病例得以專門快確診，醫(yī)治上也有了專門大進(jìn)展。以往有醫(yī)生按照小腦出血量的多少選擇醫(yī)治方式，血腫的大小固然很重要，但血腫的部位也不容輕忽，如血腫位于小腦半球外側(cè)，雖然較大，也不必然顯著影響腦室系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)可能并非嚴(yán)峻；而若是血腫位于蚓部，靠近四腦室，即便不專門大也較易于破入四腦室，或壓迫四腦室使之變形，移位，致使阻塞性腦積水，顱內(nèi)壓急劇升高而危機(jī)生命。因此筆者對(duì)小腦出血患者進(jìn)行分組，建議為破入腦室的小腦半球及蚓部出血按照出血量決定醫(yī)治方式，破入腦室系統(tǒng)者則視腦室系統(tǒng)受累情形而定?，F(xiàn)分述如下：①I組半球出血＜15ml、蚓部出血＜6ml未破入腦室型:本組小腦出血中，出血量＜15ml的半球出血、＜6ml的蚓部出血大部份采用保守醫(yī)治，患者全數(shù)達(dá)到臨床治愈（只有2例半球出血病程中發(fā)生再出血，予手術(shù)）。由于這種病例出血量少，臨床癥狀較輕，有的病例體征也不是很明顯，且多無心識(shí)障礙的發(fā)生，即便出現(xiàn)意識(shí)障礙，程度也較輕，對(duì)周圍組織及腦室系統(tǒng)無不良影響，故預(yù)后良好。I組半球出血A15ml、蚓部出血A6ml未破入腦室型:該組血腫易向內(nèi)壓迫蚓部四及室受壓，使脊液循環(huán)受阻，發(fā)生阻塞性腦積水，因此對(duì)于出血量A15ml的半球出血宜及早手術(shù)清除腫，解除阻塞，降低顱內(nèi)壓［5］；對(duì)于蚓部出血A6ml者，目前普遍主張手術(shù)醫(yī)治，本組1例患者予內(nèi)科保守醫(yī)治而存活，但因病例數(shù)少無法找尋規(guī)律，此后可進(jìn)一步研究；②口組血液破入四腦室減輕了局部血腫對(duì)小腦的壓迫，而且尚未引發(fā)腦脊液循環(huán)阻塞，故對(duì)腦室系統(tǒng)影響不是專門大，這時(shí)患者意識(shí)改變較輕，予強(qiáng)效脫水藥物系統(tǒng)醫(yī)治后，意識(shí)狀態(tài)可恢復(fù)正常，故此類病例可先予保守醫(yī)治，但由于四腦室體積很小，水腫較重可能使四腦室受壓致阻塞性腦積水，意識(shí)障礙加得，現(xiàn)在應(yīng)盡快手術(shù)。故對(duì)本組病例應(yīng)常常復(fù)查頭部CT,動(dòng)態(tài)觀察四腦室改變及對(duì)其他腦室系統(tǒng)的影響；③田組為出血使幕上腦系統(tǒng)即三腦室、側(cè)腦室等出現(xiàn)積血或擴(kuò)張）。當(dāng)半球或蚓部出血量專門大時(shí)，血液不僅破入第四腦室，第三腦室、側(cè)腦室及中腦導(dǎo)水管也出現(xiàn)積血，乃至可見環(huán)池、四迭體池變形，患者腦干受壓較重，引發(fā)網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)受損，初期即出現(xiàn)嚴(yán)峻意識(shí)障礙，另外大量的血液破入腦室系統(tǒng)，在腦室內(nèi)形成鑄型，尤其在中腦導(dǎo)水管或第三、四腦室，阻塞了腦脊液循環(huán)，引發(fā)急性阻塞性腦積水，使顱內(nèi)壓迅速升高致使枕大孔疝，增加了死亡率。本組首選手術(shù)醫(yī)治，通過清除血腫，解除對(duì)腦干等周圍組織的壓迫，而且通過腦室外引流減輕阻塞性腦積水，降低顱內(nèi)壓，從而降低死亡率、改善預(yù)后。從以上分析能夠看出小腦出血的預(yù)后與多種因素有關(guān)，包括出血量、出因部位、對(duì)腦室系統(tǒng)的影響和意識(shí)狀態(tài)的改變，還要考慮到患者的年齡、身體狀況，應(yīng)綜合分析上述幾方面因素，但總的來講小腦出血的預(yù)后比幕上出血好，致殘率相對(duì)較低。參考文獻(xiàn)[1]徐武平，張臨洪，旃培豐.小腦出血部位及出血量與預(yù)后的關(guān)系臨床內(nèi)科雜志，2000,17(6):373.[2]JensenMB,StLouisofacutecerebellarNeu