心搏驟停與心臟復(fù)蘇

..PAGEPAGE1頁心搏驟停與心臟復(fù)蘇第一節(jié)心搏驟停心搏驟停不同于任何慢性病終末期的心臟停搏，若及時采取正確有效的復(fù)蘇措施，病人有可能康復(fù)。[心搏驟停的原因]（一）心源性心搏驟停致心搏驟停；心肌病（以肥厚型多見，擴張型次之；心臟瓣膜病；先天性心臟?。辉l(fā)性電生理紊亂（Q-T間期延長綜合癥）等。（二）非心源性心搏聚停呼吸停止２．嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，體內(nèi)嚴(yán)重高血鉀可抑制心肌收縮力和心酸中毒時細(xì)胞內(nèi)鉀外移，使血鉀增高、也可發(fā)生心搏驟停。３．藥物中毒和過敏反應(yīng)：洋地黃類、氯啼奎尼丁等鐨物的毒性反應(yīng)可致嚴(yán)重心律失常而發(fā)生心搏驟停。靜脈內(nèi)較快注射維拉帕米、利多卡因、普羅帕酮、氯化鈣等，也導(dǎo) 致心搏驟停。青霉素及某些血清制劑發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時，也可引起心心搏驟停。４．電擊或雷擊：電擊或雷擊可因強電流直接通過心臟或頭部生命中樞而導(dǎo)致心搏驟停。５．手術(shù)、治療操作和麻醉意外：心臟手術(shù)、某些診斷性操作如血管造影或心導(dǎo)溫度過低等，均可能引起心搏驟停。[心搏驟停的類型]心搏驟停時，心臟雖然喪失了有效泵血功能，但并非心電和心臟活動完全停止，根據(jù)心電圖特征及心臟活動情況心搏驟?？煞譃橐韵拢撤N類型：（一）室顫動(心電圖)QRS代之以不規(guī)則的連續(xù)的室顫波，頻率為２００～５００次/分，這種心搏驟停是最常見的類復(fù)蘇成功率最高。（二）心室靜止（心室停搏）心室肌完全喪失了收縮活動，呈靜止?fàn)顟B(tài)。心電圖表現(xiàn)是一直線或僅有心房波，多在心搏驟停３～５min時出現(xiàn)。常繼發(fā)于室顫及電機械分離。（三）心電-機械分離此種情況也是緩慢而無效的心室自主節(jié)律心電圖表現(xiàn)為間斷出現(xiàn)逐步增寬的QRS波群，頻率多為２０～３０分以下，周圍動脈也捫不到搏動。此型多為嚴(yán)重心肌損傷的，復(fù)蘇較困難。心搏驟停的３種心電圖類型及其心臟活動情況雖名有特點腦心等重要器官供血；缺氧又[臨慶特點與識別]停搏５～１０秒由于腦部缺氧而引起暈厥，即意識喪失；停搏１０～１５阿斯綜合癥，伴有全身性抽搐及大小便２０～３０心搏驟停４分鐘內(nèi)９０％以上為心室顫動，４分鐘后多為心室靜止。較早的臨床征象是意識突然喪失和大動脈搏動消失如果二者均不存在，就可肯定心博驟停的診斷，并應(yīng)立即實施初步急救。如在心博驟停5min重要器官組織的后遺癥；但若延遲至5min以上，則復(fù)蘇成功率極低，即使復(fù)蘇成功，亦難【急救與處理】施心肺復(fù)蘇術(shù)（詳見本篇第二節(jié)。第二節(jié)心肺復(fù)蘇心博驟停一旦發(fā)生，時間就是生命，搶救越早，復(fù)蘇成功率越高。心博驟停如得不到行心肺復(fù)蘇cardio-pulmonaryresuscitation,CP傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇通常分為基礎(chǔ)生命支持、進一步生命支持和延續(xù)生命支持3個期，鑒于近20 cardio-pulmonary-cerebralresuscitatio，CPC一、基礎(chǔ)生命支持基礎(chǔ)生命支持life又稱初步急救或現(xiàn)場急救，目的是在心博驟的緊急供氧（通常按正規(guī)訓(xùn)練的手法可提供正常血供的2％3％BLS的順序包括：心博驟停的判定，開放氣道Airway,，重建呼吸Breathing,、重建循環(huán)和轉(zhuǎn)運等環(huán)節(jié)，即CPR的ABC步驟。（一）判定心博驟停首先輕搖或輕拍打病人肩部，同時呼叫其姓名或高聲喊叫（搏動觸點在甲狀軟骨旁胸鎖乳突肌溝內(nèi)救，并緊急呼救以取得他人協(xié)助。（二）安置復(fù)蘇體位應(yīng)一手托住病人頸部，令一手扶著他的肩部，使病人沿其軀體縱軸整體地翻轉(zhuǎn)到仰臥位。（三）開放氣道（A）可采用仰頭抬頰法（圖，也可采用仰頭舉頸法（對有頸椎損傷者不宜）或雙手托額法。注意在開放氣道的同時應(yīng)用手指挖出病人口中異物或嘔吐物，有假牙者應(yīng)取出假牙。（四）判斷有無自主呼吸用耳及面部貼近病人口鼻，分別聽和感覺病人呼吸道有無氣流聲及氣體呼出（圖2，如無呼吸應(yīng)立即進行口對口人工呼吸。（五）重建呼吸（B）口對口人工呼吸是借助搶救者用力呼氣的力量，使氣體被動吹入肺泡，通過肺的間歇把病人的口完全包繞，然后用力吹氣1~1.5，使胸廓擴張（圖；吹氣畢，搶救者松開捏鼻孔的手，讓病人的胸廓及肺依靠其彈性自主回縮呼氣。以上步驟再重復(fù)一次。（六）重建循環(huán)（C）1/3，3.5~5cm80~100次分，按壓時間與放松時間各占50%，放松時掌根部不能離開胸壁，以免按壓點移位（圖4。這一方法于1960年提出后曾一直認(rèn)為胸1980胸泵機制”的嚴(yán)重挑戰(zhàn)，后者認(rèn)為按壓胸部時胸內(nèi)壓增高不論“心泵機制”或“胸泵機制（七）單人或雙人復(fù)蘇2：15251：5，如此反復(fù)進行。操作過程中，除須保持病人呼吸道通暢外，5秒以上。（八）心前區(qū)捶擊主要用于1min內(nèi)目擊心搏驟?；蛐碾姳O(jiān)測有心室顫動兩種情況，因心搏驟停90s內(nèi)心臟應(yīng)激性最高，此時用右手握空心拳，在胸骨下段上方25~30cm15~10JR1次或立即進行ABC步驟。九）心肺復(fù)蘇有效指標(biāo)和終止搶救標(biāo)準(zhǔn)1心肺復(fù)蘇有效指標(biāo)消失，則應(yīng)繼續(xù)進行胸外按壓，如果停止按壓后脈搏仍然豐存在，說明病人心搏已恢復(fù)。（口唇(3)其他：復(fù)蘇有效時，可出現(xiàn)自主呼吸，或瞳孔由大變小并有對光反射，甚至有眼球活動及四肢抽動。現(xiàn)場心肺復(fù)蘇應(yīng)堅持不間斷地進行如符合下列條件者，現(xiàn)場搶救人員方可考慮終止復(fù)蘇：病人呼吸和循環(huán)已有效恢復(fù)。無心搏和自主呼吸，心肺復(fù)蘇在常溫下持續(xù)30min以死亡。進一步生命支持進一步生命支持lifesupport,ALS）BLSALS應(yīng)盡可能早開始。（一）氣道控制氣管內(nèi)插管加壓人工通氣、氣管內(nèi)給藥等提供有利條件。環(huán)甲膜穿刺遇有緊急喉腔阻塞而嚴(yán)重窒息的病人，沒有條件立即作氣管切開時，可行緊急環(huán)甲膜穿刺，方法為用16號粗針頭刺入環(huán)甲膜，接上“T“型管輸氧，即可達到呼吸道通暢、緩解嚴(yán)重缺氧情況。氣管切開。（二）呼吸支持及時建立人工氣道和呼吸支持至關(guān)重要，為了提高動脈血氧分壓，開始一般主張吸入（呼吸機10~15L/min，徒手?jǐn)D壓橡皮囊，保持適當(dāng)?shù)念l率、深度和時間，可使吸入氣的氧濃度增至60%~80%。（三）開胸心臟擠壓2~3倍。（四）復(fù)蘇用藥靜脈給藥為首選5~10ml通常為靜脈給藥2~4倍斷心臟擠壓和人工呼吸，故不宜作為常規(guī)途徑。復(fù)蘇常用藥物如下：腎上腺素α受體興奮作用使外周血管收縮（冠狀動脈和腦血管除外，有利于提β受體興1mg靜脈注射，必要5min1新過研究表明大劑量腎上腺素對心搏驟停出院存活率并無改善1mg3~5mg3~5min。碳酸氫鈉心搏驟停后，由于酸中毒和高血鉀的發(fā)生，可加重心肌抑制，目前多強調(diào)通過心肺復(fù)蘇措施（包括電除顫）達到改善通氣換氣和血液循環(huán)，而不主張在復(fù)蘇早期應(yīng)用碳酸氫鈉糾正酸中毒，理由如下：①水溶性的HCO3ˉ不易透過細(xì)胞膜及血腦屏障，而HCO3ˉ分解產(chǎn)生的CO2卻有良好的脂溶性，可以通過上述屏障，反而增加細(xì)胞內(nèi)和腦脊液的PCO2加/未游離鈣的比值，鈣離子移向細(xì)胞內(nèi)，可導(dǎo)致心室顫動；⑤鈉負(fù)荷過多導(dǎo)致高鈉血癥與高滲血癥，如果CPR開始及時，通氣充分，不必使碳酸1mmol/kg5碳酸氫鈉液100ml相當(dāng)于60mmo（五）心臟電擊除顫電擊除顫是終止心室顫動的最有效方法，應(yīng)早期除顫。有研究表明，絕大部分心搏驟停是由心室顫動所致發(fā)生在院外的人沒有任何先兆，而除顫每延遲1分鐘，搶救成功的可能性就下降10%。電擊能量成人第1次為200J，第2次為300J，第3次360J；兒童第1次以后按4J/kg計算電除顫后一般需要20~30s才能恢復(fù)正常竇性節(jié)律因此電擊后仍應(yīng)繼續(xù)進行CPR，直至能觸及頸動脈搏動為止。如第1次電擊不成功應(yīng)至少間隔30s以上再次電。持續(xù)CPR\糾正缺氧和酸中毒、靜脈注射腎上腺素（可加大劑量到5mg）及溴芐胺可提高除顫成功率。電擊除顫的操作步驟為：①電極板涂以導(dǎo)電糊或墊上鹽水紗布；②接通電源確定非同步相放電室顫不需麻醉；③選擇能量水平及充電；④按要求正確放置電極板，一塊放在胸骨右緣第2~3肋間（心底部，另一塊放在左腋前線第5~6肋（心尖部并用約11kg壓力按壓；⑤經(jīng)再次核對監(jiān)測心律，明確所有人員均未接觸病人病床后同時按壓兩個電極板的放電電鈕電擊后即進行心電監(jiān)測與記錄。目前已出現(xiàn)電腦語音提示指導(dǎo)操作的自動除顫儀automatic external