社區(qū)中老年人健康管理

社區(qū)中老年人健康管理第1頁/共61頁培訓須知一、不折不扣為原則二、培訓口徑一致性為原則三、保持工作延續(xù)性為原則四、盡量不增加基層工作量為原則五、以既往不咎為原則第2頁/共61頁主要內容一、第三版修訂說明二、規(guī)范解讀（新增調整）三、考核存在問題與說明第3頁/共61頁老年人健康管理服務規(guī)范第三版修訂說明1.在服務內容中輔助檢查部分增加腹部B超（肝膽胰脾）檢查有關內容。2.刪除“健康體檢表完整率”指標，不再單設，將原指標內容融入到“老年人健康管理率”指標中。3.明確老年人健康管理率指標定義。分子（接受健康管理）是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導且健康體檢表填寫完整。第4頁/共61頁老年人健康管理服務規(guī)范解讀新規(guī)范服務對象服務內容服務流程服務要求工作指標第5頁/共61頁一、服務對象轄區(qū)內65歲及以上常住居民。“常住居民”概念：轄區(qū)內指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。第6頁/共61頁樂山市市中區(qū)xxx鄉(xiāng)鎮(zhèn)xxx村老年人花名冊年度編號姓名性別年齡出生日期身份證號電話號碼家庭住址是否高血壓是否糖尿病是否體檢是否簽約備注第7頁/共61頁二、服務內容每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。1.“老年人已在外單位做了體檢，不愿意在機構再次體檢，復印并記錄外單位體檢報告，能否算完成了健康管理？”（內容完整）2.“通知體檢老年人不愿意來（不愿意抽血等），如何體現(xiàn)規(guī)范性”（相關痕跡資料佐證）第8頁/共61頁（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。1.“老年人生活自理能力評估表”2.采集“健康風險、功能、心理、疾病既往史狀況信息”，維護和發(fā)展老年人功能

第9頁/共61頁老年人生活自理能力評估表

說明：體檢中重視評估表信息采集與評估問題：“老年人生活自理能力評估表無被評估人姓名及評估時間？”（可以增加）第10頁/共61頁老年人認知功能評估老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分

□說明：老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復”。過1分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。第11頁/共61頁第12頁/共61頁老年人情感狀態(tài)評估老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分

□

第13頁/共61頁第14頁/共61頁（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。第15頁/共61頁測量工具汞柱式或上臂式電子血壓計正確姿勢取坐位，右肘部、血壓計和心臟置于同一水平袖帶位置氣囊應包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器位置聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化柯氏音第I時相和第V時相作為收縮壓和舒張壓的值?？率弦舨幌д撸缘贗V時相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓。血壓測量標準方法第16頁/共61頁第17頁/共61頁（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查。說明：“尿素氮”更改為“血尿素”（尿素氮≠血尿素，尿素分子中含有兩個氮原子,因此1mmol/L尿素＝2mmol/L尿素氮。世界衛(wèi)生組織推薦用尿素mmol/L表示濃度，但國內仍習慣用尿素氮表示，衛(wèi)生部醫(yī)政司1997年頒布的《全國臨床檢驗操作規(guī)程》中明確要求“不論在臨床檢驗報告中,還是在質量控制工作中一律使用尿素,不再使用尿素氮一詞”）第18頁/共61頁（四）健康指導。告知評價結果并進行相應健康指導。1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者同時開展相應的慢性病患者健康管理。2.對患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應及時治療或轉診。3.對發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查或向上級醫(yī)療機構轉診。4.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救、認知和情感等健康指導。5.告知或預約下一次健康管理服務的時間。第19頁/共61頁三、服務流程第20頁/共61頁四、服務要求（一）開展老年人健康管理服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當具備服務內容所需的基本設備和條件。（二）加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年人愿意接受服務。（三）每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案。具體內容詳見《居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。對于已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。（四）積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導。第21頁/共61頁五、工作指標老年人健康管理率＝年內接受健康管理人數(shù)/年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數(shù)×100％。調整說明：1.“考核指標”更改為“工作目標”。2.接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導、健康體檢表填寫完整。第22頁/共61頁居民健康體檢表更新說明第23頁/共61頁新增調整項目內容1.“足背動脈搏動”調整為選檢項目（*）2.刪除“中醫(yī)體質辨識”3.明確B超為“腹部B超”4.健康指導中減少一個“口”5.減體重目標增加“Kg”單位新舊體檢表交替重要提醒！第24頁/共61頁新舊體檢表交替重要提醒！第25頁/共61頁填表說明第26頁/共61頁填表說明第27頁/共61頁填表說明第28頁/共61頁填表說明第29頁/共61頁填表說明第30頁/共61頁填表說明第31頁/共61頁填表說明第32頁/共61頁填表說明第33頁/共61頁填表說明第34頁/共61頁填表說明第35頁/共61頁填表說明第36頁/共61頁填表說明第37頁/共61頁關于健康體檢表相關提示第38頁/共61頁健康體檢表相關提示第39頁/共61頁關于健康體檢表相關提示第40頁/共61頁關于健康體檢表相關提示第41頁/共61頁關于健康體檢表相關提示第42頁/共61頁關于健康體檢表相關提示第43頁/共61頁關于健康體檢表相關提示第44頁/共61頁關于健康體檢表相關提示第45頁/共61頁2016年度績效考核中

存在的問題與說明第46頁/共61頁省級績效考核中主要扣分原因一、考核指標概念理解不清

（在管概念）二、復核誤差較大

（臺賬不清、自報虛高）第47頁/共61頁省級績效考核中主要扣分原因三、規(guī)范管理率較低

（信息系統(tǒng)使用滯后、輔查報告單缺失、體檢表空漏錯項較多）四、有不真實檔案

（否認體檢、否認體檢項目）第48頁/共61頁存在的主要問題（一）老年人健康管理率不達標，規(guī)范管理率低，現(xiàn)場復核誤差大。報表準確性檔案真實、規(guī)范第49頁/共61頁第50頁/共61頁（二）輔助檢查存在問題1、未按規(guī)范要求開展輔助檢查2、輔助檢查項目不全：B超、血生化3、體檢表有結果未見報告單：無原始報告單佐證4、報告單粘貼混亂5、檢查報告無醫(yī)師簽字：心電圖報告無醫(yī)生簽字等。6、原始報告單隨意填寫7、報告單模板欠規(guī)范：B超報告單書寫不規(guī)范，準確性、邏輯性第51頁/共61頁

主要表現(xiàn)為體檢時間、體檢記錄內容與現(xiàn)場核實明顯不符。

（否認體檢、否認體檢項目）建議：體檢流程完整、體檢花名冊、體檢告知書、反饋單

注意：核查發(fā)現(xiàn)不真實檔案直接判斷不規(guī)范，不真實檔案雙重扣分，按照不規(guī)范計算合格率，同時按照不真實從整體扣分，扣完為止（三）有不真實檔案情況。第52頁/共61頁（四）體檢結果反饋欠規(guī)范。體檢結果反饋內容單一，危險因素干