空回腸腸切術

空回腸腸切術第1頁/共50頁位置與形態(tài)空腸與回腸占據結腸下區(qū)的大部，上段是空腸，始于十二指腸空腸曲，下段是回腸，末端接續(xù)盲腸?？?、回腸均屬腹膜內位器官，借系膜懸附腹后壁，因此總稱系膜小腸。據統(tǒng)計，空、回腸平均全長為410.5cm。迂曲多袢,兩部間無明顯分界，大約空腸占近側的2／5，主要盤曲于結腸下區(qū)的左上部；回腸占遠側的3／5，盤據結腸下區(qū)的右下部，并垂入盆腔。第2頁/共50頁

口腔咽食管胃十二指腸小腸空腸回腸盲腸闌尾升結腸大腸結腸——

橫結腸降結腸乙狀結腸直腸肛管系膜小腸消化管概況第3頁/共50頁X線檢查時,通常將小腸袢按部位分為六組第一組為十二指腸，位于腹上區(qū)；第二組為空腸上段，位于左腹外側區(qū)；第三組為空腸下段，在左髂區(qū)；第四組為回腸上段，位于臍區(qū)；第五組為回腸中段，在右腹外側區(qū)；第六組為回腸下段，右髂區(qū)、腹下區(qū)和盆腔。第4頁/共50頁第5頁/共50頁空、回腸區(qū)別空腸:徑粗，壁厚，色紅，弓稀，脂肪少。

粘膜環(huán)狀皺壁多而高，粘膜內散在孤立淋巴濾泡?；啬c：徑細，壁薄，色白，弓密，脂肪多。環(huán)狀皺襞疏而低，粘膜內除有孤立淋巴濾泡外，尚有集合淋巴濾泡。第6頁/共50頁第7頁/共50頁第8頁/共50頁腸系膜mesentery小腸系膜由二層腹膜組成，其中含有分布到腸襻上的血管、神經和淋巴，將空、回腸懸附于腹后壁。其在腹后壁附著處稱小腸系膜根，從第2腰椎左側斜向右下。到達右骶髂關節(jié)前方，長約15cm。系膜緣處腸壁與兩層腹膜圍成系膜三角。該三角處腸壁無漿膜，不易愈合，故行小腸切除吻合術時，應妥善縫合，以免形成腸瘺和感染擴散。

第9頁/共50頁第10頁/共50頁第11頁/共50頁空、回腸動脈腸系膜上動脈

胰十二指腸下動脈中結腸動脈右結腸回結腸動脈

空、回腸動脈空、回腸動脈12～18條，彼此吻合成弓。小腸近側段只有l(wèi)～2級弓，遠側可達3～4級。末級弓發(fā)出直動脈分布于腸壁，直動脈間缺少吻合。腸切除吻合術時應作扇形切除，并將對系膜緣側的腸壁稍多切除一些，以保證吻合口對系膜緣側有充分血供，避免術后缺血壞死或愈合不良形成腸瘺。第12頁/共50頁第13頁/共50頁與動脈伴行，匯入腸系膜上靜脈。繼沿相應動脈右側上行，至胰頸后方，會合脾靜脈，形成門靜脈?？?、回腸靜脈第14頁/共50頁第15頁/共50頁第16頁/共50頁淋巴小腸淋巴管伴血管行走，注入腸系膜淋巴結。腸系膜淋巴結為數(shù)可達百余個，沿腸血管及血管弓分布，輸出管注入腸系膜上動脈根部的腸系膜上淋巴結。后者的輸出管注入腹腔干周圍的腹腔淋巴結，最后匯為腸干注入乳糜池；部分輸出管直接匯入腸干入乳糜池。

第17頁/共50頁第18頁/共50頁神經空、回腸的神經支配來自腹腔叢和腸系膜上叢，沿腸系膜上動脈及其分支到腸壁，其中包括交感神經、副交感神經和內臟感覺神經三種纖維。小腸的交感神經，起于脊髓9～11胸節(jié)，經交感干、內臟神經入腹腔叢和腸系膜上叢。它們抑制腸的蠕動和分泌，使腸的血管收縮。小腸的副交感神經來自迷走神經，促進腸的蠕動和分泌。小腸的感覺神經纖維隨交感和副交感神經分別傳入脊髓9～11胸節(jié)和延髓。痛覺沖動主要經交感神經傳入脊髓，小腸病變時牽涉性痛出現(xiàn)于臍的周圍。第19頁/共50頁第20頁/共50頁Meckel憩室是胚胎卵黃管近側端殘留未閉所形成出現(xiàn)率約2％左右，一般位于回腸末段距回盲瓣50～100cm處呈盲囊狀，結構與回腸相同，有時粘膜內含有胃泌酸細胞或胰腺組織可發(fā)生潰瘍和炎癥，癥狀與闌尾炎相似

第21頁/共50頁第22頁/共50頁小腸部分切除術

第23頁/共50頁手術適應證1．由于血液供應受阻而引起腸壞死者，如腸梗阻、絞窄性疝、腸扭轉、腸套疊、腸系膜外傷、腸系膜血管栓塞或血栓形成等。2．嚴重的小腸損傷，不能行單純縫合修補者。3．小腸及其系膜的原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤。4．小腸局限性炎癥或狹窄引起腸梗阻者，如急性壞死性腸炎、克隆氏病、腸傷寒、腸結核等。5．某些小腸畸形，如米克爾憩室、先天性腸閉鎖或狹窄。6．小腸瘺須行腸瘺閉合者。7．廣泛的腸粘連分離困難，或漿膜損傷面過大者。第24頁/共50頁麻醉、體位一般情況較好者，采用硬膜外麻醉。取仰臥位。第25頁/共50頁

手術步驟

第26頁/共50頁1．切口除絞窄性腹股溝疝外，宜采用右側經腹直肌或右旁正中、中腹部正中切口第27頁/共50頁2．探查病變、確定病變范圍探查腸管應按順序進行，操作要輕柔，避免損傷漿膜。找到病變后，提出病變的腸管。選擇適宜的切斷部位。第28頁/共50頁3．分離腸系膜將預定切除腸管所屬的腸系膜分離切斷，如切除范圍在10cm以內，可于腸系膜與腸管相接處進行分離，如切除范圍較廣，腸系膜的分離應呈扇形

第29頁/共50頁4．切斷腸管腸系膜分離完成后，在預定切斷的腸段兩端，各以大直止血鉗斜行鉗夾，鉗尖斜向健側，使鉗與腸的橫軸約成30°角

第30頁/共50頁游離小腸斷端的腸系膜，約0.5～1.0cm，使腸壁與無腸系膜脂肪附著，以備吻合。然后用腸鉗在距大直止血鉗3～5cm的健側鉗夾腸管。分別用干紗布墊于遠、近端的兩鉗之間，在腸鉗與止血鉗之間沿止血鉗切斷腸管，并移去病變腸段和用作保護的紗布。腸斷端粘膜用紅汞與生理鹽水棉球清拭，準備行腸吻合

第31頁/共50頁5．腸吻合吻合方法有端端吻合和側側吻合兩種。一般多采用端端吻合，此種吻合符合生理、解剖要求。如不能進行端端吻合時，可采用端側吻合術。側側吻合已較少應用，其缺點較多。第32頁/共50頁（1）端端吻合

將兩把腸鉗靠攏，注意使兩個腸管對齊，切勿發(fā)生扭曲。然后在腸管的系膜側和系膜對側，距斷端邊緣0.5cm各用1號絲線做兩腸管斷端漿肌層結節(jié)縫合，結扎縫線留作支持線第33頁/共50頁全層縫合首先由后壁開始，用00號鉻制腸線行全層連續(xù)縫合，第一針由腸系膜對側縫起，即由一端腸腔內向腸壁外穿出，再由另一端腸壁外向腸腔內穿入，形成“U”字形縫合，并行結扎，線尾勿剪斷。連續(xù)縫合每針距腸管斷緣0.2～0.3cm，每針間距離0.3～0.5cm，依次向系膜側縫合

第34頁/共50頁縫至系膜側時，縫針由一端腸腔內向腸壁外穿出，再由另一端腸管的腸壁外向腸腔內穿入，拉緊縫線即可使系膜側腸壁內翻，再將縫針由對側腸腔內穿出，至此轉入前壁縫合第35頁/共50頁前壁縫合方法采用連續(xù)褥式內翻縫合，即將縫針由腸壁外向腸腔內穿入，隨即由腸腔內向同一端腸壁外穿出，如此兩段腸管交替地輪流縫合，每針縫合后須將縫線拉緊，同時作好腸壁邊緣的內翻，即可使兩腸壁的漿膜面相接觸第36頁/共50頁縫至腸系膜對側，最后一針由腸壁外穿向腸腔內與后壁第一針縫線線尾結扎，使線結結扎于腸腔內，至此，前、后壁全層縫合已完成。除去腸鉗，更換吻合時用過的紗布、器械。手術人員用生理鹽水沖洗手套，再用酒精棉球涂擦手套進行消毒。

第37頁/共50頁距全層縫線0.2cm，用1號絲線行前、后壁漿肌層結節(jié)縫合，縫合結扎后可將全層縫線完全覆蓋第38頁/共50頁最后縫合腸系膜裂孔，以防遺留裂孔引起術后內疝吻合完成后用拇、食兩指檢查吻合口大小，一般以易于通過食指為宜第39頁/共50頁（2）側側吻合在切除腸管后，首先閉鎖兩個斷端。在腸管斷端的腸系膜側和腸系膜對側各縫合一針支持線。然后用00號鉻制腸線或1號絲線行腸管斷端全層縫合，用結節(jié)或連續(xù)縫合均可第40頁/共50頁再將兩角各作漿肌層半煙包縫合，抽緊結扎半煙包縫合線即將兩角包埋

第41頁/共50頁提起兩半煙包縫合線，在其間用1號絲線行漿肌層結節(jié)縫合，使全層縫線完全埋入剪去縫線和支持線，去掉兩端的腸鉗第42頁/共50頁由助手用兩把無齒鑷子提起腸系膜對側腸壁，術者用腸鉗沿腸管縱軸夾腸管，長約8～10cm如此將兩腸段用腸鉗鉗夾后將兩腸鉗并列一起保持順蠕動方向。第43頁/共50頁第一層用1號絲線在靠近腸系膜側行后壁漿肌層結節(jié)縫合剪去縫線，但要保留兩端縫線作支持線。第44頁/共50頁將紗布墊于兩腸管間并包繞兩側腸管壁，以防污染腹腔距第一層縫線0.5cm處，切開兩腸管,長約6cm，排出腸內容物第45頁/共50頁后壁全層縫合（第二層）。即用00號鉻制腸線由一端開始，線結打在腸腔內，向另一端行連續(xù)縫合第46頁/共50頁當縫至另一端時，縫針由腸腔內穿出腸壁，轉向前壁的全層縫合縫至最后一針時，穿入腸腔內，縫線