ICU患者血糖的監(jiān)測(cè)與管理

ICU患者血糖的監(jiān)測(cè)與管理現(xiàn)在是1頁\一共有36頁\編輯于星期一危重癥患者血糖的變化危重癥患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平護(hù)理小結(jié)現(xiàn)在是2頁\一共有36頁\編輯于星期一血糖水平的調(diào)節(jié)降糖激素升糖激素

胰高血糖素、腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺髓質(zhì)激素、生長激素、甲狀腺素、性激素、ＨＣＧ

胰島素(體內(nèi)唯一降低血糖的激素)3.89—6.11現(xiàn)在是3頁\一共有36頁\編輯于星期一血糖水平異常糖代謝障礙→血糖水平紊亂一高血糖糖尿病：type1，type2，特異型糖尿病，妊娠糖尿病

應(yīng)激狀態(tài)下的高血糖狀態(tài)二低血糖現(xiàn)在是4頁\一共有36頁\編輯于星期一危重癥患者高血糖的原因高齡糖的攝入糖尿病應(yīng)激狀態(tài)肥胖癥現(xiàn)在是5頁\一共有36頁\編輯于星期一應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生高血糖的原因反向調(diào)節(jié)激素產(chǎn)生增加誘發(fā)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子產(chǎn)生增多，誘發(fā)胰島素抵抗外源性因素的作用進(jìn)一步促使高血糖的發(fā)生（激素，含糖液體）高血糖現(xiàn)在是6頁\一共有36頁\編輯于星期一危重癥患者血糖的變化危重癥患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平護(hù)理小結(jié)現(xiàn)在是7頁\一共有36頁\編輯于星期一高血糖增加患者的感染機(jī)會(huì)高血糖組正常血糖組74例燒傷無糖尿病患者現(xiàn)在是8頁\一共有36頁\編輯于星期一高血糖組正常血糖組2467例糖尿病患者行開胸心臟手術(shù)后胸骨感染的比較高血糖增加患者的感染機(jī)會(huì)現(xiàn)在是9頁\一共有36頁\編輯于星期一積極管理危重癥患者合并的應(yīng)激性高血糖有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生.黃鎮(zhèn)河盧君強(qiáng)黎麗萍陳立波血糖水平對(duì)ICU危重癥患者近期預(yù)后的影響[J]實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2008.24(4):28—29現(xiàn)在是10頁\一共有36頁\編輯于星期一ICU患者高血糖的危害Hyperglycemiaoccursinupto90%ofcriticallyillpatientsandisassociatedwithincreasedmorbidityandmortalityinvirtuallyallsubgroupsofintensivecareunit(ICU)patients.

超過90％的危重病人會(huì)發(fā)生高血糖，并且會(huì)增加幾乎所有亞組ICU患者的發(fā)病率和死亡率

現(xiàn)在是11頁\一共有36頁\編輯于星期一危重癥患者血糖的變化危重癥患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平護(hù)理小結(jié)現(xiàn)在是12頁\一共有36頁\編輯于星期一最佳目標(biāo)血糖水平？是否血糖水平在正常范圍內(nèi)就能降低死亡率？什么樣的血糖水平可使ICU患者獲益最大？現(xiàn)在是13頁\一共有36頁\編輯于星期一危重病人血糖控制史上的“里程碑”2009年2008年2001年NICESUGAR研究SurvivingSepsisCampaign強(qiáng)化血糖控制現(xiàn)在是14頁\一共有36頁\編輯于星期一血糖控制--強(qiáng)化胰島素治療前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)外科ICU機(jī)械通氣成人患者1548例隨機(jī)分為：強(qiáng)化胰島素治療組傳統(tǒng)治療組強(qiáng)化胰島素治療組維持血糖80—110mg/dL(4.4—6.1mmol/L)傳統(tǒng)治療組血糖高于215mg/dL(12mmol/L)輸注胰島素維持在180—200mg/dL(10—11mmol/L).Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients(危重患者的強(qiáng)化胰島素治療)VandenBergheG,etal.NEnglJMed2001;345:1359–1367.

現(xiàn)在是15頁\一共有36頁\編輯于星期一血糖控制--強(qiáng)化胰島素治療平均跟蹤23天結(jié)局強(qiáng)化胰島素傳統(tǒng)治療ICU死亡5%8%住院死亡7%11%ICU留住5天以上11%16%機(jī)械通氣14天以上8%12%需血濾/透析腎衰5%8%血行感染4%8%危重病多發(fā)性神經(jīng)病29%52%現(xiàn)在是16頁\一共有36頁\編輯于星期一血糖控制--強(qiáng)化胰島素治療VandenBergheG,etal:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359–1367.

入住后天數(shù)入院后天數(shù)住院生存率

ICU生存率現(xiàn)在是17頁\一共有36頁\編輯于星期一血糖控制--強(qiáng)化胰島素治療Inconclusion,theuseofexogenousinsulintomaintainbloodglucoseatalevelnohigherthan110mgperdeciliterreducedmorbidityandmortalityamongcriticallyillpatientsinthesurgicalintensivecareunit,regardlessofwhethertheyhadahistoryofdiabetes無論有無糖尿病病史，應(yīng)用胰島素將血糖水平控制在110mg/dL（6.1mmol/L）以下能降低外科ICU患者死亡率。VandenBergheG,etal:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359–1367.現(xiàn)在是18頁\一共有36頁\編輯于星期一強(qiáng)化胰島素治療-低血糖

強(qiáng)化胰島素治療可使低血糖發(fā)生率增加60%(低血糖定義為2.2mmol/L)多發(fā)生在禁食、病情極危重或胰島素過量時(shí)(特別是危重患者多有意識(shí)障礙或接受機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜類藥物等從而使低血糖的癥狀、體征不典型)可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損害，嚴(yán)重的腦損害，甚至死亡?，F(xiàn)在是19頁\一共有36頁\編輯于星期一2008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

1.Werecommendthat,followinginitialstabilization,patientswithseveresepsisandhyperglycemiawhoareadmittedtotheICUreceiveIVinsulintherapytoreducebloodglucoselevels(Grade1B)我們建議，初步穩(wěn)定后，發(fā)生高血糖的嚴(yán)重膿毒癥的ICU患者應(yīng)接受靜脈胰島素治療來降低血糖水平(Grade1B)現(xiàn)在是20頁\一共有36頁\編輯于星期一2.Wesuggestuseofavalidatedprotocolforinsulindoseadjustmentsandtargetingglucoselevelstothe<150mg/dlrange(8.3mmol/L)(Grade2C)我們建議使用有效的方案來調(diào)整胰島素劑量，目標(biāo)血糖水平為<150mg/dl(8.3mmol/L)(Grade2C)2008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

現(xiàn)在是21頁\一共有36頁\編輯于星期一3.Werecommendthatallpatientsreceivingintravenousinsulinreceiveaglucosecaloriesourceandthatbloodglucosevaluesbemonitoredevery1–2hoursuntilglucosevaluesandinsulininfusionratesarestableandthenevery4hoursthereafter(Grade1C)我們建議，所有接受靜脈注射胰島素患者應(yīng)接受葡萄糖為熱量來源，并且每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖值，直到血糖水平和胰島素輸注率穩(wěn)定后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖值(Grade1C)2008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

現(xiàn)在是22頁\一共有36頁\編輯于星期一4.Werecommendthatlowglucoselevelsobtainedwithpoint-of-caretestingofcapillarybloodbeinterpretedwithcaution,assuchmeasurementsmayoverestimatearterialbloodorplasmaglucosevalues(Grade1B)由手指血糖測(cè)得的低血糖水平應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，因?yàn)檫@種測(cè)量獲得的數(shù)值可能高于動(dòng)脈血或血清值(Grade1B)2008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

現(xiàn)在是23頁\一共有36頁\編輯于星期一Cancontrollingbloodsugarlevelsinthe

ICUsaveyourlife?

TueMar24,2009

LandmarkstudiespublishedinNewEnglandJournalofMedicineandCMAJ（CanadianMedicalAssociationJournal）

ThisisthequestionateamofcriticalcarephysicianresearchersatVGHsetouttoanswerseveralyearsago.TheirworkispublishedtodayintheNewEnglandJournalofMedicineandCanadianMedicalAssociationJournal(CMAJ).Theresultscallforanurgentreviewofinternationalclinicalguidelines.LtoR:InvestigatorDr.VinayDhingradiscussestheSUGARstudywithresearchco-ordinatorsSusanLogieandLaurieSmithalongwithCanadianprojectmanagerDeniseFoster.

控制血糖水平能拯救ICU患者的生命嗎？發(fā)表在新英格蘭和HCAMJ雜志上研究的里程碑現(xiàn)在是24頁\一共有36頁\編輯于星期一NICESUGAR研究：Background背景Aparallel-group,randomized,controlledtrialinvolvingadultmedicalandsurgicalpatientsadmittedtotheICUsof42hospitals:38academictertiarycarehospitalsand4communityhospitalsInvolving42hospitalsfromfourcountriesandtwocontinentsOfthe6104patientswhounderwentrandomization,3054wereassignedtoundergointensivecontroland3050toundergoconventionalcontrol

大樣本，隨機(jī)，對(duì)照試驗(yàn)42家醫(yī)院的外科和內(nèi)科成人ICU患者，38學(xué)院的三級(jí)保健醫(yī)院，4個(gè)社區(qū)醫(yī)院四個(gè)國家和兩個(gè)大洲

6104例隨機(jī)分成2組，強(qiáng)化胰島素治療組3054例和傳統(tǒng)治療組3050例

現(xiàn)在是25頁\一共有36頁\編輯于星期一NICESUGAR研究：Twotargetrangesgroups強(qiáng)化胰島素治療組theintensive(i.e.,tight)control目標(biāo)血糖水平81—108mg/dL(4.5—6.0mmol/L)傳統(tǒng)治療組theconventionalcontrol目標(biāo)血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下現(xiàn)在是26頁\一共有36頁\編輯于星期一方法Controlofbloodglucosewasachievedwiththeuseofanintravenousinfusionofinsulininsaline.靜脈注射胰島素控制血糖Inthegroupofpatientsassignedtoundergoconventionalglucosecontrol,insulinwasadministeredifthebloodglucoselevelexceeded180mgperdeciliter(10.0mmolperliter);insulinadministrationwasreducedandthendiscontinuedifthebloodglucoseleveldroppedbelow144mgperdeciliter(8.0mmolperliter).在傳統(tǒng)治療組如果血糖水平超過10.0mmol/L;應(yīng)用胰島素。如果血糖水平低于8.0mmol/L胰島素用量減少，然后停止?，F(xiàn)在是27頁\一共有36頁\編輯于星期一themegalleryLOGONICESUGAR研究：結(jié)論經(jīng)過總計(jì)6030例患者的校驗(yàn)，強(qiáng)化血糖控制在81-108mg/dl者的所有主要或次要考察指標(biāo)都顯著差于常規(guī)治療組（血糖述評(píng)180mg/dl）

強(qiáng)化血糖控制組病死率明顯升高強(qiáng)化血糖控制組存活時(shí)間縮短強(qiáng)化血糖控制組死于心血管病因的比例更高強(qiáng)化血糖控制組發(fā)生嚴(yán)重低血糖的患者比例明顯升高強(qiáng)化血糖控制組在90天內(nèi)ICU住院日及總住院日；新發(fā)單一或多器官功能衰竭患者比例；機(jī)械通氣時(shí)間；腎臟替代時(shí)間；血培養(yǎng)陽性率和輸血比例等諸多方面也沒有顯示出和常規(guī)治療組之間的差異?，F(xiàn)在是28頁\一共有36頁\編輯于星期一最佳目標(biāo)血糖水平Inthislarge,international,randomizedtrial,wefoundthatintensiveglucosecontrolincreasedmortalityamongadultsintheICU:abloodglucosetargetof180mg(10.0mmolorlessperliter)orlessperdeciliterresultedinlowermortalitythandidatargetof81to108mgperdeciliter(4.5to6.0mmolperliter).

這次大樣本國際隨機(jī)實(shí)驗(yàn)顯示：在ICU患者強(qiáng)化胰島素治療增加死亡率，與4.5-6mmol/l的目標(biāo)血糖水平相比，10mmol/l及以下的血糖水平能降低死亡率Onthebasisofourresults,wedonotrecommenduseofthelowertargetincriticallyilladults.

推建目標(biāo)血糖水平為10mmol/l及以下現(xiàn)在是29頁\一共有36頁\編輯于星期一血糖控制可以總結(jié)為過去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”，現(xiàn)在是“八九不離十（mmol/L）。一定要避免可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)化血糖控制方案。低血糖危害更大，避免低血糖的發(fā)生?？赡艽嬖谝粋€(gè)“sweetspot位點(diǎn)”，既能夠避免低血糖的危害又能夠防止嚴(yán)重代謝障礙導(dǎo)致的不良后果，盡管目前還沒有證據(jù)能夠證明它的存在?！皊weetspot點(diǎn)”是目前危重病研究領(lǐng)域中的一個(gè)新課題,需要醫(yī)護(hù)人員共同參與,并進(jìn)行深入的研究。現(xiàn)在是30頁\一共有36頁\編輯于星期一危重癥患者血糖的變化危重癥患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平護(hù)理小結(jié)現(xiàn)在是31頁\一共有36頁\編輯于星期一正確監(jiān)測(cè)血糖快速血糖儀和試紙應(yīng)置于干燥處保存，定期校正，防止潮濕，以免影響血糖值的準(zhǔn)確性。使用75%酒精消毒皮膚，需待手指末端皮膚干燥后再采血，否則水分稀釋血液，而且酒精會(huì)對(duì)測(cè)試紙上的氧化酶產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致測(cè)量值不準(zhǔn)確。在一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)相對(duì)固定在同一手指指端采血。采血一般選擇左手無名指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處為佳，一般進(jìn)針深2～3mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，采血不足可導(dǎo)致血糖值偏低，采血過多也會(huì)造成血糖值有偏差。錢永萍，王立新.采血方法對(duì)快速血糖測(cè)量值的影響[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（6A）：11-12.

沈友權(quán)，陳小娟，楊紅云，等.快速血糖儀測(cè)量值與不同取血方法的關(guān)系[J].臨床薈萃，2002，17（24）：1456.

陸麗萍.影響指尖血糖檢測(cè)的因素分析[J].護(hù)理研究，2002，16（5）：292現(xiàn)在是32頁\一共有36頁\編輯于星期一如何調(diào)整血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間ICU患者常規(guī)進(jìn)行血糖測(cè)量，目標(biāo)血糖7.8~10mmol/L連續(xù)三次血糖平均>10mmol/L（心胸外科手術(shù)的患者僅需1次）或1次>13.3mmol/L，開始胰島素治療初次血糖的處理現(xiàn)在是33頁\一共有36頁\編輯于星期一如何調(diào)整血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間血糖值較前變化值調(diào)整方案改變血糖檢測(cè)頻次<3.9mmol/L1.停止胰島素泵入，予50%葡萄糖20ml靜推Q30min血糖<4.0mmol/L通知醫(yī)生4.0~6.mm