新職工核心制度培訓

護理核心制度解讀

葉鈺芳2014年8月6日新職工崗前培訓第一頁，共六十三頁。導言---醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀數(shù)量增多性質惡化賠付額上漲第二頁，共六十三頁。護理工作的特點與病人接觸最多、最直接具體執(zhí)行醫(yī)療行為工作繁瑣、細碎要求膽大、心細、責任心強技術與經(jīng)驗同等重要護理工作中的醫(yī)療糾紛第三頁，共六十三頁。護理醫(yī)療糾紛的特點大多數(shù)醫(yī)療糾紛或多或少都與護理工作有一定的關系單獨發(fā)生的護理醫(yī)療事故少護理醫(yī)療事故一旦發(fā)生往往造成嚴重后果護理醫(yī)療糾紛處理上非常麻煩護理工作中的醫(yī)療糾紛第四頁，共六十三頁。找工作不容易在醫(yī)院工作不容易做護士更不容易第五頁，共六十三頁。護理與溝通南丁格爾---

“護士其實就是沒有翅膀的天使，是真、善、美的化身?！弊o理前輩王秀瑛---

“病人無醫(yī)將陷于絕望，病人無護將陷于無助?！钡诹?，共六十三頁。是護理工作者長期實踐的科學總結，反映了護理工作的規(guī)律和特點護理核心制度是護理規(guī)章制度的核心部分，其中查對、交接班、輸血等制度在臨床工作中至關重要，是護理工作安全和質量的重要保證護理規(guī)章制度沒有規(guī)矩，不成方圓第七頁，共六十三頁。護理核心制度---護理分級制度查對制度交接班制度護理文件書寫管理制度安全輸血制度護理規(guī)章制度第八頁，共六十三頁。護理分級制度護理分級是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別自理能力：在日常生活中個體照料自己的行為能力。日常生活活動：人們?yōu)榱司S持生存及適應生存環(huán)境而每天反復進行的、最基本的、具有共性的活動。Barthel指數(shù)（BI）：對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0—100。分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理護理分級制度第九頁，共六十三頁。自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護中度依賴總分41—60分大部分需要他人照護輕度依賴總分61—99分少部分需要他人照護無需依賴總分100分無需要他人照護護理分級制度第十頁，共六十三頁。護理分級制度序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉移1510509平地行走15105010上下樓梯1050—Barthel指數(shù)總分：

分第十一頁，共六十三頁。Barthel指數(shù)（BI）量表評定細則護理分級制度進食：指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物，對碗/碟的把持，咀嚼，吞咽等過程。10分：可獨立進食（在合理時間內(nèi)獨立進食準備好的食物）5分：需部分幫助（前述某個步驟需要一定幫助）

0分：需極大幫助或完全依賴他人“合適”-正常人進食時的餐具與過程，不包括管喂、吸食“獨立”-進食過程無需他人幫助（持、取、進、嚼、吞）“合理時間”-根據(jù)正常人，在合理定量，無外來干擾的時間概念，不包括酒宴第十二頁，共六十三頁。洗澡5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成0分：在洗澡過程中需他人幫助指在具備洗澡環(huán)境條件下，完成的洗澡過程（脫衣、沖洗、擦、穿衣）能在特定環(huán)境下獨立完成（不需他人備水至床旁或協(xié)助某過程）護理分級制度Barthel指數(shù)（BI）量表評定細則修飾5分：可自己獨立完成0分：需他人幫助第十三頁，共六十三頁。Barthel指數(shù)（BI）量表評定細則穿衣：包括穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等10分：可獨立完成5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）0分：需極大幫助或完全依賴他人部分幫助-指某一環(huán)節(jié)中的協(xié)助，如大腦或神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病后對患者精細動作過程的影響（如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者）護理分級制度第十四頁，共六十三頁。護理分級制度Barthel指數(shù)（BI）量表評定細則大便控制：10分：可控制大便5分：偶爾失控0分：完全失控失控---1.排除嬰幼兒2.完全失控常見因神經(jīng)傳導受阻或神經(jīng)功能受損導致膀胱括約肌或肛門括約肌不受意識控制失去作用，排便失控3.偶爾失控多見年齡、性別對生理功能影響，如老年女性因壓力改變時排尿失控小便控制：10分：可控制小便5分：偶爾失控0分：完全失控第十五頁，共六十三頁?！稗D移”-指患者從病床上到座椅上的體位改變活動，其中包括仰臥、起立、移動、坐下全過程。護理分級制度Barthel指數(shù)（BI）量表評定細則床椅轉移：15分：可獨立完成10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0分：完全依賴他人第十六頁，共六十三頁。“長度”（相當于40張床位的病區(qū)走廊長度）從患者活動耐受度描述可以反映出患者的疾病程度護理分級制度Barthel指數(shù)（BI）量表評定細則平地行走：15分：可獨立在平地上行走45m10分：需部分幫助（需他人攙扶,或使用拐杖或助行器等輔助用具）5分：需極大幫助（行走時較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上

自行在平地上移動）0分：完全依賴他人第十七頁，共六十三頁。護理分級制度Barthel指數(shù)（BI）量表評定細則上下樓梯：10分：可獨立上下樓梯

5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶,或使用拐杖等）0分：需極大幫助或完全依賴他人第十八頁，共六十三頁。特級護理維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；各種復雜或者大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。護理分級制度第十九頁，共六十三頁。一級護理病情趨向穩(wěn)定的重癥患者病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者自理能力重度依賴的患者護理分級制度第二十頁，共六十三頁。二級護理病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復期，

且自理能力中度依賴的患者。

護理分級制度第二十一頁，共六十三頁。護理分級制度三級護理病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。第二十二頁，共六十三頁。護理分級制度---護理內(nèi)容五方面：病情觀察、遵醫(yī)囑落實各項治療、做好

基礎護理和?？谱o理、做好健康指導要求：巡視、監(jiān)測生命體征頻率、?？撇∏橛^察

及護理有所不同護理級別由誰決定護理分級制度？第二十三頁，共六十三頁。CASE1產(chǎn)婦因“妊娠期高血壓、巨大兒？”入院6月10日10點50分破宮產(chǎn)一男嬰，重3800克，評分10分6月12日0點35突然出現(xiàn)口唇發(fā)紺、面色青紫、呼吸急促、鼻翼煽動、口吐白沫、肌張力偏高、呼吸75次/分，心率197/分，立即行吸痰后

呼吸囊加壓給氧，并轉兒科搶救，后因肺出血及消化道出現(xiàn)死亡家屬對新生兒死亡原因有異議護理分級制度病情觀察不及時【20︰00-24︰00，無醫(yī)護人員巡視】……第二十四頁，共六十三頁。護理規(guī)章制度護理核心制度---護理分級制度查對制度交接班制度護理文件書寫管理制度安全輸血制度第二十五頁，共六十三頁。護理查對制度服藥、注射、輸液查對制度輸血查對制度手術患者查對制度供應室查對制度護理查對制度第二十六頁，共六十三頁。醫(yī)囑查對制度按《執(zhí)行醫(yī)囑規(guī)程》執(zhí)行。各種治療、處置必須嚴格執(zhí)行“三查八對”三查：操作前、操作中、操作后查對八對：床號、姓名、住院號/出生日期、藥名、濃度、劑量、用法、時間）。護理查對制度服藥、注射、輸液查對制度第二十七頁，共六十三頁。備藥前檢查藥品質量。包括水劑、片劑有無變色；安瓿、注射液有無沉淀、混濁；瓶口有無裂痕、松動；輸液袋有無漏水；藥品標簽是否清楚；有效期及批號如不符合要求或不清者，不得使用。護理查對制度服藥、注射、輸液查對制度第二十八頁，共六十三頁。護理查對制度擺藥后，必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

對易過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史，并作藥物過敏試驗。使用毒、麻、限劇藥時，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》，護士要經(jīng)過反復核對，用后保留安瓿，及時交回藥房。用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

發(fā)藥、注射時，病員如提出疑問，應及時查清，核對無誤后方可執(zhí)行。

第二十九頁，共六十三頁。CASE240床病人電鈴響，需要接瓶在配置室臺面拿出40床的液體，氨基酸500ml加氯化鉀10ml，仔細核對床號、姓名、液體質量后接瓶并簽名，交代有不適拉鈴后被發(fā)現(xiàn)液體貼錯，氨基酸被當作平衡液!護理查對制度藥名未核對！

！

！第三十頁，共六十三頁。CASE3患者孕16周保胎入院，醫(yī)囑5%葡萄糖+30ml硫酸鎂靜滴，錯配成5%葡萄糖+30ml氯化鉀靜滴直到第二天早上8點核對藥品時才發(fā)現(xiàn)，當時藥液余量為150ml.患者無任何不良反應，立即匯報醫(yī)生，急查血生化鉀離子為正常值，重新配制正確的藥液輸入

護理查對制度錯誤的藥物！第三十一頁，共六十三頁。CASE4患兒因支原體肺炎來我院兒科就診，醫(yī)囑5%葡萄糖500ml+乳酸紅霉素針靜滴藥房在發(fā)藥時誤發(fā)成乳酸阿奇霉素針，護士在接收和配置時均未發(fā)現(xiàn)，造成藥物輸注錯誤在第二天輸液時發(fā)現(xiàn)藥物錯誤，家長投訴護理查對制度錯誤的藥物！第三十二頁，共六十三頁。CASE5患者因上消化道出血入院。醫(yī)囑NS100ml加凝血酶粉500u用法：Nf護士A處理醫(yī)囑，抄出標簽并輸入電腦。把鼻飼用藥寫成了靜滴，電腦也輸入為靜滴，并叫B護士核對A護士就去配置了該液體，C護士給病人輸注了液體后被另一名護士發(fā)現(xiàn)了該問題，予以糾正護理查對制度錯誤的用藥途徑！第三十三頁，共六十三頁。CASE6中午12點50分，護士剛處理完3床、13床的術后醫(yī)囑這時13床張某某呼叫，護士拿起3床病人的藥到13床，未呼叫病人姓名就把藥掛上去剛回到護士站坐下，病人家屬過來說藥掛錯了，護士立即到病房發(fā)現(xiàn)病人已經(jīng)將輸液器調(diào)節(jié)器夾緊，馬上更換液體，同時更換輸液器，并向病人道歉，同時匯報護士長，病人無不良反應護理查對制度錯誤的床號和病人！第三十四頁，共六十三頁。2011年6月Medscape醫(yī)學新聞對PamelaA.Brown博士進行了訪談——準確的給藥錯誤的數(shù)據(jù)無法取得，因為很多給藥差錯沒有報道，尤其如果對患者沒有造成傷害的話一個估計是醫(yī)院里每5次給藥中約有1次是給藥錯誤；另一種認為每個患者每天發(fā)生1次給藥錯誤美國每年有130萬人因此受到損害，約7000人死亡藥物相關的患病率和死亡率價值約為1770億第三十五頁，共六十三頁。藥物治療管理中的5個“正確”——正確的病人（rightpatient）正確的藥物（rightdrug）正確的劑量（rightdose）正確的途徑（rightroute）正確的時間（righttime）怎樣做好5個“正確”，確保系統(tǒng)安全？？？安全用藥之5個“正確”第三十六頁，共六十三頁。輸血查對制度

護理查對制度1、抽血交叉配血查對制度

認真填寫輸血檢驗報告單，核對病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號/出生日期。掃描試管條形碼，并貼上標簽，寫上病區(qū)、床號、患者的姓名、住院號。抽血時要有2名護士（一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫(yī)生、當班護士重新核對，不在錯誤的化驗單和標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。

第三十七頁，共六十三頁。2、取血查對制度：到血庫取血時，應認真執(zhí)行“三查十對”核對患者床號、姓名、性別、出生日期、住院號/出生日期、血袋號、血型、交叉配血試驗結果、輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。護理查對制度輸血查對制度

第三十八頁，共六十三頁。3、輸血查對制度：輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號/出生日期、血型、血量，核對血袋編號、血型與交配結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

輸血前用物查對：檢查血袋的采血日期，血袋有無滲漏，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊、無變質后，方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。護理查對制度輸血查對制度

第三十九頁，共六十三頁。3、輸血查對制度：輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。

輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應。

完成輸血操作后，再次核對醫(yī)囑，確認無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回血庫，至少保存一天。護理查對制度輸血查對制度

第四十頁，共六十三頁。密閉式輸血條款6.4.4密閉式輸血解讀定義：指將供血者的血液輸給患者進行救治，特別是發(fā)生嚴重出血的患者，以達到緩解癥狀，保證機體各組織器官血液供應的治療目的。第四十一頁，共六十三頁。密閉式輸血條款6.4.4.1輸血前了解患者血型、輸血史及不良反應史解讀1、了解患者血型：輸血前通過與患者交談、查閱病歷、化驗單、血交叉單，了解患者ABO、RH（D）血型2、了解患者輸血史及不良反應史，采取針對性預防措施。輸血前通過與患者交談或查閱病歷，了解患者有無輸血史，以及輸血不良反應史：過敏、發(fā)熱、溶血、細菌污染等。曾發(fā)生過輸血不良反應史患者，要有針對性預防措施第四十二頁，共六十三頁。密閉式輸血條款6.4.4.2輸血前和床旁輸血時應分別雙人核對輸血信息，無誤后才可輸注解讀1、輸血前核對：兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告及血袋標簽，交叉血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常2、輸血時核對：兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對姓名/性別/年齡/病案號/科室名稱/床號/血型等第四十三頁，共六十三頁。密閉式輸血條款6.4.4.3輸血起始速度宜慢，應觀察15min無不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速解讀1、輸血起始速度宜慢2、不良反應通常發(fā)生在輸血開始后的15min內(nèi)，最初的15分鐘內(nèi)，輸血滴速不超過20滴/分，觀察15分鐘第四十四頁，共六十三頁。密閉式輸血條款6.4.4.4血液制品不應加熱，

不應隨意加入其他藥物解讀1、血液制品不應加熱2、庫存低溫血液一般輸前不必加溫，但為存在冷凝集現(xiàn)象病人輸血或大量快速輸血時，要使用專用的輸血加溫裝置，把血液適當升溫后使用，微波爐熱水浴不可應用輸血加溫器第四十五頁，共六十三頁。密閉式輸血條款6.4.4.5全血、成分血和其他血液制品應從血庫取出后

30min內(nèi)輸注，1個單位的全血或成分血應在4h內(nèi)輸完解讀1、血制品應從血庫取出后30min內(nèi)輸注，血液自血庫取出后，在室溫下放置15-30min再輸入。放置時間不超過30min2、1個單位的全血或成分血應在4h內(nèi)輸完3、血小板的輸注時間應在患者能夠耐受的情況下盡可能快4、白細胞的輸注時間應緩慢第四十六頁，共六十三頁。CASE6男性，58歲，食道癌根治術中輸入“B”型全血200ml時，患者突然出現(xiàn)寒顫、胸悶、發(fā)熱、脈細弱及血壓下降。當時誤認為手術牽拉和麻醉過深所致1小時后，上述癥狀明顯加重，傷口大量滲血，才考慮到輸血反應。立即停止輸血，并復查血型“O”型，進行搶救，但終因嚴重溶血性反應而死亡護理查對制度悲?。。。〉谒氖唔?，共六十三頁。手術室查對制度術前準備接病員時，應查對科別、床號、姓名、住院號、手腕識別帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志。查手術名稱及配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗及相關檢查結果等。查無菌包內(nèi)無菌指示劑以及手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎要求。護理查對制度第四十八頁，共六十三頁。護理查對制度手術室查對制度術前手術前由手術相關人員按《手術安全核查制度》要求進行術前暫停核對。（Ｔｉｍｅｏｕｔ）任何手術都必須采用二人四遍法核對。手術前、關閉體腔、顱腔前后及縫皮后，洗手護士與巡回護士必須共同核對：手術包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針、腦棉等，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內(nèi)。手術取下的標本，按《病理標本管理制度》執(zhí)行。

第四十九頁，共六十三頁。CASE7某患者本該2個手指接受手術，結果卻在一根手指上接受2次手術按照正確操作規(guī)程，醫(yī)生應該在要施行手術的部位做上記號。此外，手術小組開始手術前要停頓一下，檢查手術對象和手術部位是否正確在這起出錯手術中，本應由主刀醫(yī)生在患者兩根手指上分別做上標記，結果卻是由手術小組其他成員錯誤地在患者手腕做上標記護理查對制度手術標記錯誤導致手術部位錯誤！第五十頁，共六十三頁。供應室查對制度準備器械包時，要查對品名、數(shù)量、質量及清潔度。發(fā)器械包時，要查對名稱、滅菌日期及滅菌指示劑。收回器械包時，要查對數(shù)量、質量及清潔處理情況。

護理查對制度第五十一頁，共六十三頁。護理規(guī)章制度護理核心制度---分級護理制度查對制度交接班制度護理文件書寫管理制度第五十二頁，共六十三頁。1、值班人員應嚴格遵守護理管理制度，服從護士長的安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各種治療護理工作準確及時地進行。2、接班者提前到科室，準時交接班。交班者必須完成本班工作后才能下班。3、交、接班者應同時巡視患者，做到床旁交班。4、五不交接：儀表不整潔，本班工作未完成，重病護理治療未落實，藥品、器械不全，工作環(huán)境不潔者不交接。交接班制度第五十三頁，共六十三頁。5、交班形式：書面交班、口頭交班、床旁交班。6、交接班內(nèi)容病情：患者神態(tài)，T、P、R、BP，特殊檢查、治療及護理觀察要點；輸液：輸液總量、余量，各輸液通路通暢，特殊藥物的濃度滴速、有無滲漏；各種導管是否通暢，引流液性質及數(shù)量；皮膚完整性等；特殊檢查、手術、禁食等；護理記錄單及出入液量；財產(chǎn)、麻醉藥品、貴重藥品、搶救設備；清點病人人數(shù)。

交接班制度第五十四頁，共六十三頁。7、交班記錄由值班護士書寫，符合護理病歷書寫規(guī)則。

8、晨間交班、床邊交接應由護士長帶領護士共同進行，重點查看危重、手術后、新入院患者醫(yī)囑執(zhí)行情況和護理記錄內(nèi)容、護理措施落實情況，并合理安排當日護理工作。交接班制度第五十五頁，共六十三頁。CASE8某護士上后夜班，12點30分匆忙趕到科室，更衣后立即與前夜班護士交班，并讓前夜班護士先走，自己慢慢去看病人前夜班護士走了，后夜班護士在清點完所有物品、藥品、吃了點心后開始巡視病房，發(fā)現(xiàn)38