CRRT治療及護(hù)理演示文稿

CRRT治療及護(hù)理演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日什么是CRRT？Continuous-連續(xù)的，不間斷的Renal-腎臟的Replacement-代替Therapy-療法，治療連續(xù)性腎臟替代治療現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日CRRT的概念連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：

1995年在美國(guó)圣地亞哥召開(kāi)的首屆國(guó)際性的CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議上正式定義為：采用24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)的體外血液凈化法以代替受損的腎功能?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日

腎臟適應(yīng)癥非腎臟適應(yīng)癥伴有少尿或無(wú)尿的ARF藥物過(guò)量氮血癥代謝性疾病液體超負(fù)荷擠壓傷腫瘤溶解綜合癥膿毒血癥膿毒血癥ARDS腦水腫液體超負(fù)荷CRRT的適應(yīng)癥現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日腎單位VS血液濾過(guò)腎單位血液濾過(guò)腎小球?yàn)V器原尿?yàn)V出液腎小管選擇性重吸收補(bǔ)充置換液現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日濾器的構(gòu)造透析液方向血流方向血液流出現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日CRRT物質(zhì)清除的原理彌散（diffusion）對(duì)流（convection）吸附（adsorption）分子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制超濾（Ultrafiltration）溶液的運(yùn)轉(zhuǎn)溶質(zhì)的運(yùn)轉(zhuǎn)現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日超濾現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日跨膜壓現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日彌散現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日對(duì)流現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日吸附現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日CRRT的模式緩慢連續(xù)超濾(SCUF)連續(xù)動(dòng)(靜)脈-靜脈血液濾過(guò)(CA/VVH)連續(xù)動(dòng)(靜)脈-靜脈血液透析(CA/VVHD)連續(xù)動(dòng)(靜)脈-靜脈血液濾過(guò)透析(CA/VVHDF)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過(guò)-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過(guò)靜脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP)血漿置換（PEX）血漿吸附灌流（PAP）現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日CVVH模式現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日前稀釋VS后稀釋現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日CVVHD模式現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日CVVHDF模式現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水血液濾過(guò)大分子中分子小分子血液透析血濾VS血透清除物質(zhì)范圍現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日各種溶質(zhì)的清除機(jī)制代表物質(zhì)清除機(jī)制小分子溶質(zhì)（MW<300）尿素氮、肌酐、氨基酸擴(kuò)散對(duì)流中分子溶質(zhì)（MW500~5000）Vitb12、萬(wàn)古霉素對(duì)流小分子蛋白（MW5000~50000）炎性介質(zhì)對(duì)流吸附大分子蛋白（MW>50000）白蛋白對(duì)流現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日1、同時(shí)輸入置換液（濾器前或?yàn)V器后）和透析液。2、透析液的作用是清除小分子溶質(zhì)，置換液允許中分子溶質(zhì)的額外對(duì)流性清除。因此，這種治療最適用于需要同時(shí)清除小分子、中分子和大分子溶質(zhì)的疾病，例如ARF、SIRS、多器官衰竭（MOF）、膿毒血癥、橫紋肌溶解癥，等等。3、在CVVHDF時(shí)，廢液袋包含從病人體內(nèi)清除的液體、消耗的透析液和置換液。CVVHDF是所有CRRT治療中最全面的，它結(jié)合了CVVH的對(duì)流性溶質(zhì)清除和CVVHD的彌散性溶質(zhì)清除的益處CVVHDF模式的特點(diǎn)現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日CRRT常用模式對(duì)比CVVHCVVHDCVVHDF血泵有有有廢液泵有有有透析液無(wú)有有置換液有無(wú)有主要運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制對(duì)流彌散少量對(duì)流彌散對(duì)流治療的目標(biāo)清除溶質(zhì)清除溶質(zhì)清除溶質(zhì)、液體現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日CRRT中使用的溶液生理鹽水2000ml注射用水1000ml50%葡萄糖10ml10%氯化鉀10ml25%硫酸鎂2ml5%碳酸氫鈉200ml10%氯化鈉30ml10%葡萄糖酸鈣27ml/4L現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日CRRT中的抗凝CRRT中常用的抗凝方式1、肝素2、低分子肝素3、局部枸櫞酸抗凝（目前最常用，也是最安全的抗凝方式）現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日由于大量的液體交換，CRRT治療會(huì)損失大量的熱量CRRT治療的同時(shí)要注意給病人充分的保暖加溫器能夠預(yù)防熱量丟失、維持能量平衡和改善病人的舒適性CRRT中加溫器的使用現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日CRRT技術(shù)的優(yōu)勢(shì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲的清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)劑液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好的維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。溶質(zhì)清除率高CRRT保持更加符合生理學(xué)的狀況，緩慢，連續(xù)性清除溶質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)支持CRRT為營(yíng)養(yǎng)支持及靜脈用藥提供了充足的保障，同時(shí)控制了代謝產(chǎn)物的水平。清除炎性介質(zhì)研究證實(shí)CRRT可以清除炎性介質(zhì)，給治療MODS帶來(lái)了新觀念?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日需要連續(xù)抗凝濾過(guò)可以丟失有益物質(zhì)，如抗炎介質(zhì)能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物費(fèi)用較高可以出現(xiàn)血液凈化常見(jiàn)的一些并發(fā)癥，如低血壓，過(guò)敏，空氣栓塞等CRRT技術(shù)的缺點(diǎn)現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日CRRT中壓力檢測(cè)①②③④①動(dòng)脈壓：測(cè)量血液離開(kāi)病人血液通路時(shí)的壓力，防止血泵過(guò)度用力抽吸，測(cè)量位置在血泵之前，通常為負(fù)值。②濾器壓：測(cè)量血液進(jìn)入濾器時(shí)的壓力，測(cè)量位置在血泵之后，濾器之前。③靜脈壓：測(cè)量血液從體外輸回病人血液通路時(shí)的壓力，防止血液回輸時(shí)遇到過(guò)度的阻力，位置在血泵之后。④廢液壓：測(cè)量廢液管中當(dāng)濾出液離開(kāi)濾器時(shí)的壓力⑤跨膜壓：TMP=（濾器壓+靜脈壓）/2-廢液壓。這就是為什么要測(cè)量廢液壓的原因⑥血泵⑦置換泵⑧透析泵⑨廢液泵⑥⑦⑧⑨現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日CRRT中的并發(fā)癥低血壓凝血障礙出血血栓呼吸困難失衡綜合征失衡綜合征的主要癥狀有頭痛、惡心嘔吐、煩躁、震顫、全身痙攣或昏睡!常見(jiàn)于透析初期患者，他們?cè)谥委熤屑庇谇蟪桑Ｍ軌蛟诙唐趦?nèi)改善尿毒癥!主要是因?yàn)槟X脊液內(nèi)尿素氮下降較血液中尿素氮下降緩慢，從而造成腦水腫!感染現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日CRRT中護(hù)理要點(diǎn)1、嚴(yán)密觀察生命體征CRRT治療過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況并觀察療效。2、由于CRRT過(guò)程中患者熱量損失大。要注意給患者的保暖。3、監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及腎功能急性腎功能不全患者電解質(zhì)及酸堿平衡嚴(yán)重紊亂。治療中輸入大量含生理濃度電解質(zhì)及堿基的置換液，能有效糾正這種內(nèi)環(huán)境紊亂。電解質(zhì)的測(cè)定可以提示患者的電解質(zhì)情況，血尿素氮及肌酐的變化可以反應(yīng)腎功能的好壞。配置置換液時(shí)必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，無(wú)誤后方可用于病人。治療過(guò)程中，應(yīng)定期檢測(cè)患者內(nèi)環(huán)境狀況，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日CRRT中護(hù)理要點(diǎn)4、血管通路的管理維持血管通路的通暢是保證CRRT有效運(yùn)轉(zhuǎn)的最基本要求。患者均建立臨時(shí)血管通路，治療期間，保證了雙腔靜脈置管、血液管路的固定通暢，無(wú)脫落、打折、貼壁、漏血等發(fā)生。置管口局部敷料應(yīng)保持清潔、干燥，潮濕、污染時(shí)要及時(shí)予以換藥，以減少感染機(jī)會(huì)。注意觀察局部有無(wú)滲血、滲液、紅腫等。導(dǎo)管使用前常規(guī)消毒鋪巾，抽出上次封管的肝素棄去，確定導(dǎo)管內(nèi)無(wú)血栓且血流暢通后方可行CRRT，取下的肝素帽消毒備用。5、做好基礎(chǔ)護(hù)理由于患者病情危重、治療時(shí)間長(zhǎng)、活動(dòng)受限、生活不能自理，所以應(yīng)做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，動(dòng)作應(yīng)輕柔、仔細(xì)，防止各種管路的脫落、扭曲；注意牙齦有無(wú)出血；保持床單整潔、干燥，使用氣墊床，防止皮膚壓傷?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日CRRT中護(hù)理要點(diǎn)6、并發(fā)癥的觀察及預(yù)防(1)出血：腎功能不全患者多存在出血或潛在出血，CRRT中抗凝劑的應(yīng)用使出血危險(xiǎn)明顯增加或加重出血。因此，應(yīng)注意觀察引流液、大便、創(chuàng)口、牙齦等出血情況，并做好記錄，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整抗凝劑的使用或使用無(wú)肝素技術(shù)，以避免出現(xiàn)由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。(2)凝血：患者在行CRRT時(shí)肝素用量少甚至無(wú)肝素，治療時(shí)間長(zhǎng)，極易發(fā)生體外凝血。為此，在行CRRT之前用肝素鹽水浸泡濾器及管路30

min，再以生理鹽水沖凈肝素后方開(kāi)始CRRT，且在CRRT過(guò)程中保持血流量充足、血循環(huán)線路通暢，可有效或避免體外凝血。同時(shí)應(yīng)密切檢測(cè)靜脈壓(VP)、跨膜壓（TMP）值及波動(dòng)范圍，并做好記錄，以便及時(shí)采取處理措施。如有嚴(yán)重凝血時(shí)，應(yīng)更換濾器及血液管路。(3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各種侵入性的檢查、治療，細(xì)菌極易侵入、繁殖而引起感染。護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。如在配液過(guò)程中，注意各環(huán)節(jié)，減少致熱反應(yīng)的發(fā)生，做好留置置管的護(hù)理，防止醫(yī)源性感染。本組患者均未因醫(yī)護(hù)人員的操作不當(dāng)而發(fā)生感染。

現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日CRRT中護(hù)理要點(diǎn)7、CRRT治療時(shí)不能將動(dòng)靜脈端反接V端A端血流方向現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日常見(jiàn)報(bào)警CRRT治療過(guò)程中要我們學(xué)會(huì)如何處理各種常見(jiàn)的報(bào)警現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日常見(jiàn)報(bào)警現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日常見(jiàn)報(bào)警現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期日常見(jiàn)報(bào)警現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星