小兒外科課件

★小兒外科的性質(zhì)與范圍★小兒的生理解剖與病理特點★小兒體液療法一、小兒外科的性質(zhì)與范圍1、小兒外科的性質(zhì)

小兒不是成人的縮影，有其自身的特殊性，故不能將一般成人外科的理論搬用于小兒，在技術(shù)上也不能將成人的外科操作方法用于小兒。小兒所患的外科疾病，有許多是成人不會發(fā)生或很少發(fā)生的；有的在小兒比較多見的疾病，在成人則是罕見的。有些疾病雖然在小兒和成人同樣發(fā)生，但其臨床表現(xiàn)差異較大，治療方法也有所不同，如嬰幼兒急性闌尾炎癥狀不及成人闌尾炎典型，易誤診；小兒嵌閉性腹股溝疝可手法復(fù)位，而在成人則是禁忌。另外小兒機體對疾病、麻醉和手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)與成人有較大的差異；因此手術(shù)前準備、手術(shù)后處理亦有其特殊性。

小兒病情發(fā)展快、對檢查和治療往往不能配合，隨時耐心、細致地觀察病情變化顯得更為重要。

2、小兒外科的范圍

小兒外科的工作范圍包括從出生到14歲所有的外科問題，解決這個年齡組的全部外科疾病的防治以及相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究。小兒和成人一樣，全身各器官均可患病，也就是說成人有的外科疾病小兒大部分都有，同時各種先天畸形，絕大多數(shù)均需在新生兒和嬰幼兒期進行矯治，這是小兒外科的一個獨特部分。因此小兒外科應(yīng)包括小兒普通外科、新生兒外科、小兒矯形外科、小兒泌尿外科、小兒心胸外科、小兒神經(jīng)外科、小兒整形外科等專業(yè)組。

二、小兒的生理解剖和病理特點(—)生理解剖特點

1、體溫：新生兒尤其是早產(chǎn)兒，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未成熟，體溫的變化易受周圍環(huán)境溫度的影響；新生兒和嬰幼兒有相對大的體表面積和較少的皮下脂肪，散熱快，新生兒的基礎(chǔ)代謝(產(chǎn)熱)較低，使體溫偏低，另外皮下脂肪含軟脂酸較多，軟脂酸在寒冷時易凝固變硬，易產(chǎn)生硬腫癥；由于體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定，外界高溫、感染性疾病、麻醉、手術(shù)以及嬰兒固有的發(fā)汗功能不全等因素，小兒易發(fā)生高熱。所以新生兒室和手術(shù)室的溫度應(yīng)維持在24℃左右，暖箱溫度保持在28～32℃。

2、神經(jīng)系統(tǒng)小兒大腦皮質(zhì)功能發(fā)育較慢，興奮性低，對刺激耐受力較低，易于疲勞，睡眠多，皮質(zhì)下中樞的興奮性較高，它的興奮和抑制過程容易擴散，遇到強烈的刺激時，容易發(fā)生驚厥，因此不宜對病兒做過多復(fù)雜的檢查，操作和手術(shù)時間不宜過長，動作要敏捷、輕柔，應(yīng)盡量減少各種不良的刺激。

3、呼吸系統(tǒng)：

不同年齡小兒的正常呼吸頻率及呼吸方式有較大的差異，隨著年齡的增長，呼吸頻率逐漸減低，由腹式呼吸轉(zhuǎn)為胸式呼吸。

①新生兒及嬰幼兒以腹式呼吸為主，嚴重腹脹可造成呼吸困難；②新生兒鼻腔、咽喉、氣管、支氣管狹小，粘膜薄弱，管壁纖維組織及軟骨均較弱，當呼吸道充血、水腫或分泌物過多時，極易引起肺不張或肺氣腫；③新生兒潮氣量小，僅15～20ml，呼吸功能受影響時，易造成缺氧和二氧化碳潴留；④小兒肺張力小，手術(shù)后胸腔負壓引流應(yīng)用0.49－0.78kPa(5-8cmH20)即可幫助肺葉的膨脹。

不同年齡小兒的呼吸頻率和方式年齡呼吸頻率(次／min)

呼吸方式新生兒44腹式1～6個月30腹式為主～5歲25胸、腹式～7歲20胸式

4、循環(huán)系統(tǒng)：①總血容量低，足月產(chǎn)的新生兒全身血容量約300ml(為體重的10％)，新生兒失血60ml，就相當于成人失血900ml，2～3歲時全身血容量為體重的8％(成人為6％)；②小兒心率快，安靜時新生兒的心率為110～140次／min，哭鬧時可達180～200次／min。值得注意的是，重癥新生兒突然心率變慢，若＜80～100次／min，可能預(yù)示心跳即將停止。

不同年齡小兒血壓和心率

年齡血壓心率

(mmHg)

(次/min)新生兒60-70/40-50110-1401～12個月80-85/60-65100-1201-12歲90-110/65-7060-1005、消化系統(tǒng)：①新生兒的食管按比例相對比成人為長，由頜齒槽到胃賁門長度約15cm，賁門較大，入口處括約肌不發(fā)達，而幽門及幽門括約肌發(fā)育良好，胃的韌帶松弛，使胃易變位而引起溢奶和嘔吐；②小兒腸管的長度隨年齡而不同，一般認為成人腸管總長度為身長的4.5倍，新生兒為身長的7—8倍，嬰兒為6倍。新生兒小腸的長度約250～400cm，大腸與小腸的長度比例為1：6；③新生兒胃排空在4h以內(nèi)，服鋇后3～6h達到盲腸，從口服到從肛門排出平均為8h，每天大便2-5次；④新生兒胎糞總量約100—200g，50％于生后12h內(nèi)有胎糞排出，24h幾乎排凈，2d后轉(zhuǎn)為黃色大便；⑤小兒盲腸和闌尾比較游離，闌尾開口處相對大，患闌尾炎機會少。

6、泌尿系統(tǒng)：①嬰幼兒腎臟與體重相比，相對比成人重，位置較高，腎盂容量以lml／歲估計，年長兒為5～7ml；②新生兒腎臟的濃縮和稀釋功能較差，能維持生理需要，但缺乏對水負荷的迅速利尿反應(yīng)。6月后腎濃縮功能可達到成人水平，但濾過功能仍較弱。到1歲時腎功能基本完善，達到濾過和回收之間的平衡；③新生兒腎排泄磷酸鹽和氯的能力受限制，如磷過高，鈣即不能吸收，易產(chǎn)生低血鈣致手足搐搦，氯的排泄低時，如給予過多的氯，會產(chǎn)生酸中毒；④新生兒膀胱容量為50ml，以后逐漸大；⑤新生兒在生后1～2d排尿很少，甚至不排尿，并無任何病理意義，僅2／3的新生兒生后12h內(nèi)有排尿，92％的新生兒生后24h有排尿，近8％的新生兒排尿時間延遲到24h以后。

小兒正常每小時尿量年齡(歲)＜11～44—77～12

尿量(m1)8～2020～2424～2828～33

7、骨骼系統(tǒng)：①小兒骨骼的主要基質(zhì)是由交錯的原始結(jié)締纖維束構(gòu)成，固體部分和無機鹽成分少，其彈性好，不易折斷；②小兒骨骼的新生力和吸收過程活躍，成骨細胞和血管網(wǎng)比較豐富，組織再生能力強，骨折愈合快；③小兒在兩端的軟骨區(qū)內(nèi)有1～2個骨化中心，若病變波及骨化中心，則可影響骨骼的生長；④小兒的骨骼某些畸形在病變穩(wěn)定后，能自行塑型，如佝僂病“O”形腿、雞胸和骨折畸形愈合等。

(二)病理特點1、先天性畸形：占小兒外科疾病一半以上，分體表顯露、隱匿、多發(fā)畸形三大類。據(jù)Swenson統(tǒng)計存活的新生兒中7％具有某種發(fā)育異常，40個新生兒中有1例畸形需要外科治療。

2、急腹癥：新生兒急腹癥多為先天性消化道畸形，嬰幼兒發(fā)生急腹癥的以小腸為主，如腸套疊、梅克爾憩室并發(fā)癥、嵌頓性腹股溝疝、急性壞死性腸炎等。由于小兒腸壁薄，腸壁炎癥和穿孔較成人多，大網(wǎng)膜發(fā)育不完善，不能包裹發(fā)炎的闌尾，炎癥往往不易局限而擴散發(fā)展成腹膜炎。小兒腹壁肌肉不發(fā)達，血管彈性好，小兒腹股溝疝嵌頓后很少發(fā)生腸壞死，且易手法復(fù)位。

3、感染：小兒皮膚嬌嫩，屏障薄弱，免疫系統(tǒng)未發(fā)育完善，免疫機能不足，對炎癥的抗御反應(yīng)低，炎癥局限能力差，容易向周圍組織及全身擴散。小兒機體對細菌感染之炎癥病理反應(yīng)分為正應(yīng)性反應(yīng)和變應(yīng)性反應(yīng)兩大類，變應(yīng)性反應(yīng)又分強應(yīng)性、弱應(yīng)性和無能性反應(yīng)三種。

4、損傷：小兒自控能力低，創(chuàng)傷發(fā)生率高，但小兒損傷的病理變化較成人輕，其韌性好，組織修復(fù)能力強，有些損傷在成人似乎不易存活，但在小兒仍能很快修復(fù)。

5、腫瘤：小兒腫瘤相當多見，腫瘤的病理性質(zhì)與成人不大相同，成人的惡性腫瘤以腺癌為最常見，而小兒惡性腫瘤以胚胎性腫瘤及肉瘤為主，腫瘤生長速度快。腫瘤發(fā)生的部位以軟組織、骶尾部、腹膜后間隙等處多見。許多腫瘤具有腫瘤和畸形的雙重性，如畸胎瘤、血管瘤、淋巴管瘤等。

三、小兒體液療法(一)、小兒體液代謝的特點1、小兒的基本特征是生長發(fā)育，因此小兒補充水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)和熱能，除需保證其攝入和排出的平衡外，還要包括生長發(fā)育和組織修復(fù)的需要，以防術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥。

2、小兒新陳代謝旺盛，需要水分較多。年齡越小，體液占體重的比例越大，新生兒體液總量占體重的80％，細胞外液占體重的50％；學(xué)齡兒童體液總量占體重的65％，其細胞外液占體重的25％3、剛出生的新生兒處于代償性的代謝性酸中毒狀態(tài)，血氯、磷酸鹽，乳酸及其他有機酸均高，血氯104～112mmol／L，血鉀5mmol／L，HC03-

較低，為20～22.5mmol，pH7.3～7.39，因而容易發(fā)生酸中毒。

4、水的代謝小兒水分較多，但水的交換率較高，容易引起脫水。7kg小兒每日交換的水分為細胞外液總量的1/2，成人則為1/7。水的需要還受環(huán)境的溫度、濕度、體溫、體力活動的影響。小兒水交換率高的原因是：①體表面積相對較大，新生兒體表面積與體重的比例為1：12，而成人為1：37，無形水分損失較多；②新陳代謝旺盛，有較多的代謝產(chǎn)物需要排出；③小兒腎臟的濃縮功能差。

5、熱能代謝小兒基礎(chǔ)代謝與生長需要熱量較多。剛出生的新生兒活動少，處于基礎(chǔ)代謝狀態(tài)，每日熱量需要約為209～250kJ／kg(50～60kcal／kg)，第二周熱量需要為418～500kJ／kg／日(100～120kcal／kg)，1歲以后每隔3歲減少41．8kJ／kg．d(10kcal／kg/d)，14歲時的熱能需要為250kJ／kg·d(60kcal／kg·d)。

6、體液的調(diào)節(jié)功能嬰兒腎臟的生理功能不夠健全，到1歲始接近成人水平。濃縮與稀釋尿液的能力較差，僅為成人的l／2～1/3，輸鹽過多容易出現(xiàn)Na十潴留引起高鈉血癥；入水量過多則體液處于低滲狀態(tài)會產(chǎn)生水中毒。此外，小兒的緩沖系統(tǒng)和肺的調(diào)節(jié)酸堿功能均較弱。

(二)、小兒體液平衡紊亂

病兒入院前如有劇烈嘔吐、長期饑餓、大量胃腸液潴留、腹膜有大量炎性滲出，腸系膜血管床擴張均可導(dǎo)致血液郁滯，血容量減少，多需在術(shù)前糾正水和電解質(zhì)的失衡。補充液體前要解決幾個問題：

1、確定脫水性質(zhì)通過臨床癥狀和化驗結(jié)果進行分析。脫水分等滲性、低滲性和高滲性脫水。(1)等滲脫水(血鈉130～150mmol／L)

指水和電解質(zhì)缺乏量基本相等，血容量減少，滲透壓正常，多出現(xiàn)在急性大量失液，如有急性腸梗阻、彌漫性腹膜炎有大量嘔吐、胃腸減壓液丟失時，嘔吐液、胃腸減壓液雖非等滲液，但腎臟功能仍可調(diào)節(jié)水分和電解質(zhì)的排出，使體液維持在等滲狀態(tài)。

(2)低滲脫水(血鈉＜130mmol／L)多發(fā)生于長期的體液損失，如小兒長期嘔吐、腹寫、營養(yǎng)不良、長期禁鹽、有腸瘺及嚴重燒傷時，造成電解質(zhì)的丟失多于水的丟失，體內(nèi)細胞內(nèi)液增多、細胞外液量減少，血容量減少、滲透壓降低、尿比重降低。若再輸入非電解質(zhì)溶液，則細胞外液中的Na十再次下降，水分進入細胞內(nèi)增加。

(3)高滲脫水(血鈉＞150mmol／L)細胞內(nèi)液脫水為主，多發(fā)生于嚴重感染、敗血癥、高熱、大量出汗，氣溫高、環(huán)境濕度低，水分丟失過多或攝入不足時，體液滲透壓增高，尿比重高達1.020以上。病兒口渴，粘膜干燥，皮膚干粗、肌張力增強。

2、估計脫水程度一般分為輕、中、重。

(1)輕度脫水(體液丟失量占體重5％以下)病兒稍有口渴，精神不振，唇舌略干，前囟略有下陷，尿量正?；蚵陨佟?/p>

(2)中度脫水(體液丟失量占體重的5～10％)口渴較明顯，精神萎靡，皮膚干燥，彈性差，前囟及眼眶下陷，四肢發(fā)涼，脈搏細速，尿量減少。通過小兒機體的代償機制，血循環(huán)量尚能維持在正常范圍。小兒腸梗阻2～3天可以出現(xiàn)上述癥狀。

(3)重度脫水(體液丟失量占體重的10～15％)病兒極度口渴，精神癥狀有譫妄、嗜睡或昏迷，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏微弱，心音低鈍、四肢濕涼、發(fā)紺，皮膚發(fā)灰，尿量明顯減少或無尿。有氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭。病兒陷入休克狀態(tài)。

3、酸堿平衡紊亂的判斷酸堿平衡失調(diào)有下述四種形式，其中以代謝性酸中毒最為常見。

(1)代謝性酸中毒常見于脫水、饑餓，腸梗阻，休克和嚴重感染。表現(xiàn)為呼吸深長，帶酮臭，口唇呈櫻紅色，病兒煩躁，神志萎靡，嚴重者神志不清?；灆z查：pH＜7.35，CO2結(jié)合力下降，SB＜2mmol／L，BE＜-5mmo1／L。(2)代謝性堿中毒

多見于幽門梗阻，長期嘔吐丟失大量氯和鉀后，病兒呼吸淺而慢、嗜睡、手足麻木，有低血鈣時手足抽搐，出現(xiàn)喉頭痙攣?；灆z查：pH＞7.45，C02結(jié)合力升高，SB＞28mmol／L，BE＞5mmo1／L，血氯下降。

(3)呼吸性酸中毒多見于呼吸困難、腹脹，病兒面色青紫，精神萎靡或昏迷。CO2結(jié)合力升高，BE及SB正常，PC02＞6.6kPa(＞50mmHg)。

(4)呼吸性堿中毒多因過度換氣，CO2大量丟失引起。呼吸由深快轉(zhuǎn)向短促、表淺，肌張力增加或有手足抽搐。CO2結(jié)合力下降，SB正常或上升，BE正常，PCO2＜4.6kPa。

(三)、具體補液方法

小兒外科病兒的輸液包括三部分：生理需要量、累積損失量、額外損失量。1、生理需要量的補充：小兒補液按公斤體重計算，即第一個10kg為100mL/kg、第二個10kg為50mL/kg、第三個10kg為20mL/kg。如25kg的兒童每日生理需要量為100×10＋50×10＋20×5＝1600mL，其中10％葡萄糖占80％，生理鹽水占20％(糖：鹽＝4：1)。

2、累積損失量的補充：以往(累積)的喪失量，據(jù)脫水程度及類型計算，頭24小時先補1/2~2/3，余量次日酌情補給。⑴糾正脫水

▲補液量

按脫水程度估計輕度脫水40～60mL/kg；中度脫水80～100mL/kg；重度脫水100～120mL/kg。實際輸液時嬰幼兒按估計量的3/4，兒童按2/3量輸入。

▲補液內(nèi)容

按脫水性質(zhì)補充①等滲脫水(臨床上多見)可用3份10％葡萄糖、2份生理鹽水和1份M/6乳酸鈉液配合而成的3：2：1溶液(1/2等滲液)。

②低滲脫水4份生理鹽水，3份10％葡萄糖、2份M/6乳酸鈉液配合而成的4：3：2溶液(2/3等滲液)。

③高滲脫水主要補充水分。一般按1/3～1/5等滲液補充。

▲補液速度按20mL/kg在0.5-1h內(nèi)快速滴入或推注以擴充血容量改善全身血循環(huán)，然后按常規(guī)輸液速度(8～10mL/kg/h)輸入，需要接受急診手術(shù)者，邊輸液邊作術(shù)前準備，未補完的液體在術(shù)后第一天繼續(xù)補充。

⑵糾正酸堿平衡紊亂

①代謝性酸中毒(臨床上常見)糾正酸中毒首先要保證有效血循。據(jù)血生化結(jié)果計算補液方法：所需等滲液的量(生理鹽水mL)＝［鈉的正常值(140)－測定值］(mmol/L)×4×體重(kg)。

等滲(1.42％)碳酸氫鈉溶液(mL)＝〔25－CO2結(jié)合力測定值(mmol/L)〕×4×體重(kg)

舉例：體重10kg病兒，失水充10％總?cè)彼疄?0kg×10％＝1000mL

生化測定結(jié)果：血清鈉為120mmol/LCO2結(jié)合力為15mmol/L

所需等滲液的量(m