治療慢性心功能不全藥

治療慢性心功能不全的藥物Drugsforthetreatmentofchronicheart

概述

充血性心力衰竭(CHF)——心臟收縮和舒張功能障礙，動脈系統(tǒng)供血不足，靜脈系統(tǒng)（肺循環(huán)和體循環(huán)）淤血

慢性心衰癥狀

動脈系統(tǒng)供血不足：CO

倦怠、乏力

肺充血

呼吸困難（勞力性、端坐）

肝淤血上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化靜脈系統(tǒng)淤血

消化道淤血食欲、惡心、嘔吐

腎臟淤血蛋白尿、腎功能減退

治療CHF藥物的分類

1、強(qiáng)心苷類：地高辛等2、利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米3、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利等4、血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗藥：氯沙坦等5、血管擴(kuò)張藥：硝酸異山梨酯、肼屈嗪等6、β受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾、卡維洛爾等7、鈣拮抗劑：氨氯地平等8、非強(qiáng)心苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等（磷酸二酯酶抑制藥）強(qiáng)心苷類（Cardiacglycosides，1775)來源于植物洋地黃毒苷地高辛毛花苷-C

毒毛花苷-K一、藥理作用

(一）對心臟的作用

1.正性肌力作用（positiveinotropicaction)

直接作用于心臟（在體、離體、體外培養(yǎng)細(xì)胞）收縮加強(qiáng)、敏捷表現(xiàn)：①心臟左室壓力上升最大速（dp/dtmax)②心肌最大縮短速率(Vmax）－收縮速度加快（敏捷）③左室功能曲線左移、上升（見圖）結(jié)果：

（1）衰心心輸出量

衰心

心收縮力

CO

交感強(qiáng)力外阻

強(qiáng)心苷

作功

（2）衰心工作效率耗氧量

①室壁張力T=P(室內(nèi)壓）×R(心室半徑）心肌耗氧因素

②心肌收縮力強(qiáng)心苷③每分射血時間＝每博射血時間×心率

強(qiáng)心苷作用機(jī)制－抑制Na+-K+-ATP酶

正性肌力作用：酶活性部分抑制（約20％）Na＋

（治療量）

Na＋-Ca2+交換內(nèi)Ca2+（Ca2+內(nèi)流、釋放)

中毒機(jī)制：酶活性抑制>30%中毒（過量）

（心律失常）細(xì)胞內(nèi)失K+

最大復(fù)極電位接近閾電位自律性

0相除極速度、幅度傳導(dǎo)抑制

細(xì)胞內(nèi)Ca2+堆積后除極與觸發(fā)活動

對心肌電生理的作

電生理特性竇房結(jié)心房房室結(jié)浦肯野纖維自律性降低增高傳導(dǎo)性減慢有效不應(yīng)期縮短縮短4.對心電圖的影響

治療量：T波壓低，雙相，倒置

ST-T波呈魚鉤狀

P-R間期延長（房室傳導(dǎo)減慢）

Q-T間期縮短（復(fù)極加快，浦肯野纖維、心室肌APD縮短）

P-P間期延長（心率）中毒量：各種心律失常（二）對腎臟的作用

強(qiáng)心苷CO腎血流量

Na+-K+-ATP酶（腎小管細(xì)胞）Na+重吸收利尿

抑制RAAS活性

（三）對血管的作用

正常人收縮血管，外周阻力增加，局部血流減少，

心衰病人強(qiáng)心苷抑制交感神經(jīng)，外阻降低，局部血流增加三、臨床應(yīng)用

1.CHF：增加心輸量，降低舒張末壓與容積，改善血流動力學(xué)，緩解癥狀（水腫、呼吸困難），提高生活質(zhì)量。伴高血壓、瓣膜病、先天性心臟病療效好

嚴(yán)重二尖瓣狹窄及縮窄心包炎無效

貧血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎誘發(fā)CHF較差

2.心律失常

心房顫動：減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，減慢心室率

心房撲動：縮短心房肌ERP，房撲房顫心室率

陣發(fā)性室上性心動過速

四、不良反應(yīng)

1、胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛

2、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、疲乏、眩暈、惡夢、視力模糊色視障礙（黃、綠視）

3、心臟毒性：室性早搏、房室結(jié)性、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等

胞內(nèi)Ca2+

后除極觸發(fā)活動

強(qiáng)心苷

抑制Na+-K+-ATP酶

胞內(nèi)K+

最大舒張電位自律性傳導(dǎo)心律失常中毒救治：

1.停藥

2.血K+

應(yīng)補(bǔ)K+

（口服或靜滴）

3.心動過緩、傳導(dǎo)阻滯（阿托品）

4.苯妥英鈉（阻止強(qiáng)心苷與受體結(jié)合）

5.地高辛抗體Fab片段（中和地高辛

全效量法（洋地黃量、負(fù)荷量，即給藥方法

效控制癥狀的足夠劑量）

適用于急、重癥（少用，中毒率達(dá)20％）

每日維持量給藥方法

地高辛

全效量0.25mgtid×2維持量0.25mg/天

每日維持量0.25mg/天，6－7天達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度

血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥

一、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI)

卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）西拉普利（cilazapril）貝拉普利（benazapril）

雷米普利（ramipril）血管緊張素原腎素

AngⅠ緩激肽PGI2、NOACE

AngⅡ失活肽舒血管ACE抑制劑

抗生長增殖收縮血管促NE釋放促醛固酮分泌促ET-1分泌促細(xì)胞增殖1、治療CHF的作用機(jī)制

ACE抑制藥抑制循環(huán)與局部組織ACEAngⅡ

緩激肽①擴(kuò)張血管，降低前后負(fù)荷，CO②擴(kuò)張冠脈，增加冠脈供血，保護(hù)心肌，增加運(yùn)動耐量③腎血管阻力，腎血流量，腎小球濾過，尿量④減少醛固酮釋放，減輕水鈉潴留⑤減少NA釋放和ET-1分泌，保護(hù)心臟⑥抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚2、臨床應(yīng)用－廣泛用于治療CHF

改善血流動力學(xué)，改善左心室功能

提高運(yùn)動耐力，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)肥厚

改善生活質(zhì)量，降低死亡率

為治療CHF的基礎(chǔ)藥物，與利尿藥、地高辛合用

二、血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗

氯沙坦（losartan）

纈沙坦（valsavtan）

厄貝沙坦（irbesartan）治療CHF作用同ACE抑制藥完全阻斷AngⅡ的作用（ACE和糜酶途徑）對緩激肽無影響（避免干咳、血管神經(jīng)性水腫

利尿藥

中效能：噻嗪類（氫氯噻嗪、氯酞酮、吲達(dá)帕胺等）高效能：呋塞米、托拉塞米等低效能：螺內(nèi)酯、阿米洛利一、藥理作用

水鈉排泄血容量前負(fù)荷利尿藥鈉排泄胞內(nèi)Ca2+

外圍阻力后負(fù)荷

改善心功能，CO，緩解淤血癥狀二、臨床應(yīng)用

輕度CHF——單用噻嗪類

中度CHF——袢利尿藥或噻嗪類和留鉀利尿藥合用

重度CHF、慢性CHF的急性發(fā)作、急性肺水腫——呋塞米β受體阻斷藥

美托洛爾（metoprolol）

比素洛爾（bisoprolol）卡維洛爾（carvedilol

）

CHF

交感神經(jīng)活性增高心肌耗氧量，損傷心肌

RAAS活性

β受體下調(diào)（肌漿網(wǎng)攝入Ca2+，加劇

CHF舒張功能障礙）一、藥理作用及機(jī)制

1、阻斷β受體，阻斷兒茶酚胺的心臟毒性

2、上調(diào)β受體——恢復(fù)對兒茶酚胺的敏感性，促進(jìn)心肌舒縮功能的協(xié)調(diào)性

3、抑RAAS和精氨酸加壓素的作用，擴(kuò)張血管，減輕水鈉潴留，降低心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量

4、減慢心率，延長左室充盈時間，增加心肌血流灌注

5、抗心率失常作用，降低CHF猝死的發(fā)生率

6、卡維洛爾阻斷α受體，降低后負(fù)荷二、臨床應(yīng)用

負(fù)性肌力作用－可能使CHF惡化（1975年前禁用）

用途：

1.擴(kuò)張型心肌病的CHF2.伴有高血壓、心律失常、冠心病、心梗等

3.常規(guī)治療無效者應(yīng)用注意

1.小劑量（大劑量可加重心衰）

2.療效發(fā)揮需2－3月

3.合用其他抗CHF藥（如利尿藥、

ACEI、強(qiáng)心苷等）

4.嚴(yán)重心動過緩、左室功能減退、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓及支氣管哮喘慎用或禁用。

鈣拮抗藥

短效制劑：硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米

—致CHF惡化，CHF者的病死率，不用

長效制劑：氨氯地平

——大規(guī)模研究仍在進(jìn)行中（可能與心肌肥厚、抗AS、抗TNF-α及白介素等作用有關(guān)）

非強(qiáng)心苷正性肌力藥

磷酸二酯酶抑制藥

米力農(nóng)（milrinone）維司力農(nóng)（vesnarinone）

cAMP

正性肌力，擴(kuò)血管磷酸二酯酶（PDE）（—）5’—AMP米力農(nóng)、維司力農(nóng)

維司力農(nóng)——還可促進(jìn)Na+

內(nèi)流,增加心肌收縮成分Ca2+

敏感性；抑K+

通道延長APDCa2＋量

臨床應(yīng)用短期應(yīng)用－緩解癥狀長期應(yīng)用－米力農(nóng)病死率，維司力農(nóng)尚待研究結(jié)果血管擴(kuò)張藥硝酸酯類（釋放NO）

肼屈嗪硝普鈉（NO）

哌唑嗪（阻斷1受體）

藥理作用－改善CHF的血流動力學(xué)；擴(kuò)張靜脈回心血量，降低前負(fù)荷，