危重病人病情觀察-1

危重病人病情觀察與交接流程第一節(jié)危重病人病情觀察觀察病人是對(duì)病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定合適的護(hù)理措施。觀察是連續(xù)的，因?yàn)?；病情變化是?dòng)態(tài)的、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。觀察又是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察，這樣才能及時(shí)準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護(hù)理，同時(shí)也有利于整體護(hù)理的實(shí)施和提高護(hù)理質(zhì)量。一．意義及護(hù)理人員應(yīng)縣備的條件通過(guò)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)。要求護(hù)士：具備廣博的知識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、高度責(zé)任心、訓(xùn)練有素的觀察力?！拔迩凇保嚎毖惨?、勤觀察、勤詢(xún)問(wèn)、勤思考、勤記錄二、病情觀察的方法直接觀察法視診聽(tīng)診觸診叩診嗅覺(jué)詢(xún)問(wèn)思考間接觀察法三．病情觀察的內(nèi)容_一般情況的觀察

1、發(fā)育與體形成人發(fā)育正常的判斷指標(biāo)一般為：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，兩上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度約等于身高。

2、飲食與營(yíng)養(yǎng)

3、面容與表情某些疾病發(fā)展到一定程度時(shí)，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。常見(jiàn)的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見(jiàn)于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見(jiàn)于慢性消瘦：如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或灰暗，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類(lèi)型血病人。三．病情觀察的內(nèi)容1一般情況的觀察

4、體重

5、姿勢(shì)與步態(tài)

6、睡眠

7、皮膚與粘膜主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇，面頰、鼻翼等部位發(fā)紺：熱性病皮膚發(fā)紺病人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水，甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差：水腫，多表現(xiàn)為：腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。

三．病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察

8、嘔吐物嘔吐可將胃內(nèi)有害物質(zhì)吐出，因而是一種具有保護(hù)意義的防御反射．但長(zhǎng)期頻繁嘔吐，不僅會(huì)影響進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，而且還會(huì)引起水、電解質(zhì)及酸堿的紊亂。應(yīng)注意觀察嘔吐的次數(shù)、及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。嘔吐物的觀察

9、排泄物應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、昧、次數(shù)嘔吐物的觀察1(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨一幽門(mén)梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐一不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn)腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐(消化道所致)—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門(mén)梗阻一宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁：霍亂、副霍亂一米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物趣過(guò)胃容量，應(yīng)

考慮有無(wú)幽門(mén)梗阻或異常情況。嘔吐物的觀察2(5)顏色：鮮紅色一急性大出血時(shí)：咖啡色一陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃：暗灰色一胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。(6)氣味：普通嘔吐物一酸味；胃內(nèi)出血者一堿味；含有大量膽汁一苦昧；幽門(mén)梗阻—腐臭味；腸梗阻一糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒一大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉一急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛一顱內(nèi)高壓：嘔吐伴眩暈及眼球震顫一前庭功能障礙。三．病情觀察的內(nèi)容2生命體征的觀察生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。正常人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，生命體征會(huì)發(fā)生不同程度的變化。三、病情觀察的內(nèi)容3，意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)障礙(disiurbanc0fCOnScioucness)是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。，嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷還應(yīng)觀察意識(shí)障礙伴隨癥狀與生命體征、營(yíng)養(yǎng)、大便、水電解質(zhì)、活動(dòng)和睡眠、血分析值的變化。三、病情觀察內(nèi)容5、6

心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療的觀察1、特殊檢查后的觀察重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)，觀察生命體征、傾聽(tīng)病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2、一些治療方法時(shí)病人的觀察。3、特殊藥物治療病人的觀察：應(yīng)注意觀察其療效、副作用和毒性反應(yīng)。第二節(jié)：危重病人交接流程危重病人病情重而復(fù)雜、變化快,隨時(shí)都有可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，危重病人院內(nèi)的安全轉(zhuǎn)運(yùn),是杜絕醫(yī)療護(hù)理工作中存在的安全隱患，保障醫(yī)療安全，提高危重病人搶救成功率的重要環(huán)節(jié)

危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)科室間交接流程

醫(yī)囑：患者轉(zhuǎn)運(yùn)至相關(guān)科室轉(zhuǎn)出科室電話通知轉(zhuǎn)入科室主班，告知患者的病情，需準(zhǔn)備的物品

責(zé)任護(hù)士核對(duì)病人再次評(píng)估患者的意識(shí)、瞳孔、T、P、R、B