護(hù)理查房課件

護(hù)理查房

一、一般資料床號：X床住院號：201527281姓名：XXX性別：男入院日期：2015.11.10入院診斷:II型呼吸衰竭支氣管擴(kuò)張伴感染T:36.6℃P:92次/分R:21次/分BP:124/70mmHgSPO2:88% 壓瘡風(fēng)險評分：20分墜床跌倒風(fēng)險評分：35分二、病史匯報(bào)現(xiàn)病史：患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰40余年，氣喘10年，再發(fā)1周”入院。1周前因受涼出現(xiàn)咳嗽，痰為白色粘痰，伴有胸悶氣喘，活動時明顯，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，為進(jìn)一步治療收住我科。既往史：有血壓偏高史，未服用藥物；支氣管擴(kuò)張40余年。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)食物藥物過敏史。三、輔助檢查胸部CT示：1.慢支、肺氣腫、肺大泡及兩肺支氣管擴(kuò)張

2.左肺炎癥

3.兩側(cè)部分胸膜增厚粘連

4.左側(cè)少量胸腔積液2015.11.10血生化示：1.氯

96

↓

98～107

mmol/L

2.鈣

2.08↓

2.10～2.55

mmol/L3.尿素

8.08

↑2.60～7.10mmol/L4.二氧化碳38.0↑22.0～30.0mmol/L5.結(jié)合膽紅素6.5↑0.0

～5.0mmol/L

2015.11.10血常規(guī)示：1.中性粒細(xì)胞8.17↑2.00～7.00*10^9/L

2.淋巴細(xì)胞數(shù)0.77↓0.80～4.00*10^9/L

3.中性粒細(xì)胞%

86.60↑50.00～70.00%

4.淋巴細(xì)胞%8.20↓20.00～40.00%5.紅細(xì)胞

6.93↑4.09～5.7410^12/L

6.血紅蛋白

208.0↑120.0～170.0

g/L

2015.11.11血常規(guī)示：1.中性粒細(xì)胞

7.94↑2.00～7.0010^9/L

2.淋巴細(xì)胞數(shù)

1.230.80～4.0010^9/L

3.中性粒細(xì)胞%

84.80↑0.00～70.00%

4.淋巴細(xì)胞%

13.20↓20.00～40.00%

5.紅細(xì)胞

6.92↑4.09～5.7410^12/L

6.血紅蛋白

208.0↑120.0～170.0g/L

2015.11.11血生化示：1.鉀

6.39↑

3.50～5.30

mmol/L

2.氯

101

95～108mmol/L

3.鈣

2.33

2.08～2.75mmol/L

4.二氧化碳

30.2

↑

21.0～29.0mmol/L5.磷

1.85

↑

1.00～1.60mmol/L

6.超敏CRP

5.61↑

0.00～5.00mg/L

2015.11.12血常規(guī)示：1.白細(xì)胞

10.17↑

4.00～10.0010^9/L

2.中性粒細(xì)胞

8.01↑2.00～7.0010^9/L

3.中性粒細(xì)胞%78.80↑50.00～70.00%

4.淋巴細(xì)胞%

15.80

↓

20.00～40.00%5.

紅細(xì)胞

6.58↑4.09～5.74

10^12/L

6.血紅蛋白199.0↑120.0～170.0g/L

2015.11.10血?dú)夥治鍪荆?.PH:

7.16,PaCO2:93.3mmHg2015.11.12血?dú)夥治鍪荆?.PH:

7.275,PaCO2:83.3mmHg，PO2:67mmHg2015.11.11凝血示：1.活化部分凝血活酶時間54.70↑

23-39s四、診療措施1.11.10血?dú)夥治鍪綪aCO2:93.3mmHg,予頭孢西丁抗感染、甲強(qiáng)龍平喘、呼吸興奮劑興奮呼吸，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療,11.12血?dú)夥治鍪綪aCO2:83.3mmHg。2.

告知家屬患者血?dú)夥治鎏崾竞粑ソ?，醫(yī)囑予病重，24小時心電監(jiān)護(hù)。3.患者血常規(guī)示血紅蛋白

208.0g/L，高于正常值，易引起動靜脈栓塞，醫(yī)囑予低分子肝素皮下注射。五、護(hù)理問題1.低效型呼吸型態(tài)：與不能進(jìn)行有效呼吸有關(guān)。2.知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識。3.有出血的危險：與皮下注射低分子肝素鈉有關(guān)。4.活動無耐力：與疲勞、呼吸困難、氧供需失調(diào)有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷。6.焦慮：與疾病反復(fù)、遷延不愈有關(guān)。P:低效型呼吸型態(tài)：與不能進(jìn)行有效呼吸有關(guān)I:1.囑患者絕對臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。2.遵醫(yī)囑予持續(xù)低流量吸氧，必要時予呼吸機(jī)輔助呼吸，密切觀察氧療效果，呼吸困難有無緩解，并監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度等。3.遵醫(yī)囑予抗感染、化痰平喘、呼吸興奮劑興奮呼吸等治療，觀察藥物療效及有無不良反應(yīng)。4.鼓勵并幫助患者有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。O:11.10患者呼吸困難癥狀緩解，血氧飽和度在95-100%。P:知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識I:1.向患者及其家屬講解相關(guān)疾病知識。2.教會患者有效咳嗽和呼吸功能鍛煉的方法。3.指導(dǎo)其正確服用藥物，避免各種引起呼吸衰竭的誘因。4.講解心電監(jiān)護(hù)、吸氧的目的及注意事項(xiàng)。O:住院期間患者及家屬了解疾病相關(guān)知識，并積極配合治療。P:有出血的危險：與皮下注射低分子肝素鈉有關(guān)I:1.告知患者及家屬使用低分子肝素鈉的目的及其副作用，盡量減少靜脈穿刺頻率。2.遵醫(yī)囑定時監(jiān)測凝血酶原時間、活化部分凝血酶原值的變化。4.持續(xù)評估注射部位皮膚情況，觀察有無硬結(jié)、瘀斑等。5.經(jīng)常更換注射部位，避免連續(xù)在同一側(cè)或同一部位注射。6.指導(dǎo)患者及家屬在注射完畢后至少按壓5-10min,避免皮下出血發(fā)生。O:11.11-11.19日患者未發(fā)生皮下出血。P:活動無耐力：與疲勞、呼吸困難、氧供需失調(diào)有關(guān)I:1.低流量持續(xù)吸氧，1-2L/min。2.鼓勵患者在能耐受范圍內(nèi)，堅(jiān)持活動身體。3.根據(jù)患者病情及需要幫助其完成日常生或活活動，以減少機(jī)體消耗。4.保持床單位整潔，病室安靜，保證充足睡眠。5.與患者共同制定活動計(jì)劃，先在床上活動四肢，后在床邊活動，逐漸增加活動量，以患者耐受為宜。O:一周內(nèi)患者可在床邊活動。P:潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷I:1.保持適宜體位，予持續(xù)低流量吸氧，必要時予呼吸機(jī)輔助通氣，囑其家屬及患者不要調(diào)節(jié)氧流量或停止吸氧。2.指導(dǎo)其進(jìn)行縮唇呼吸，通過腹式呼吸時膈肌運(yùn)動和縮唇呼吸使氣體緩慢呼出，減少肺內(nèi)殘氣量，增加有效通氣量，改善通氣功能。3.密切觀察患者呼吸狀況，觀察其有無發(fā)紺等缺氧及二氧化碳潴留情況。4.遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、血氧、血壓等情況，觀察有無意識狀況，如有異常及時通知醫(yī)生并處理。O:住院期間患者未發(fā)生重要器官缺氧性損傷。

P:焦慮：與疾病反復(fù)、遷延不愈有關(guān)。I:1.關(guān)心安慰患者，加強(qiáng)溝通。2.向患者及家屬講解疾病的發(fā)展、治療，指導(dǎo)其正確服藥，配合治療護(hù)理活動。3.向患者及家屬舉相同疾病治療成功的案例，告知其治療效果，鼓勵患者，增強(qiáng)信心。O:住院期間患者焦慮情緒緩解。六、健康教育1.絕對臥床休息，恢