糖尿病治療新進(jìn)展專家講座

糖尿病治療新進(jìn)展仁濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科劉偉糖尿病治療新進(jìn)展第1頁糖尿病:全球面臨威脅1型2型共計(jì)3.51151184.41471515.52152211995AmosAFetal.Diab.Med1997;14:57-585百萬糖尿病治療新進(jìn)展第2頁12345678910Total印度中國美國俄聯(lián)邦日本巴西印度尼西亞巴基斯坦墨西哥Ukraine全部其它國家19.416.013.98.96.34.94.54.33.83.649.7135.3印度中國美國巴基斯坦印度尼西亞俄聯(lián)邦墨西哥巴西l埃及日本全部其它國家57.237.621.914.512.412.211.711.68.88.5103.6300.02型糖尿病患者預(yù)計(jì)前10位國家排名國家國家1995

(百萬)2025

(百萬)KingH,etal.DiabetesCare1998;21:1414–31.糖尿病治療新進(jìn)展第3頁糖尿病定義

糖尿病是胰島素分泌缺點(diǎn)或/和胰島素作用障礙，造成一組以慢性高血糖為特征代謝性疾病。慢性高血糖可造成各種組織，尤其是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管長久損傷、功效缺點(diǎn)和衰竭。

AmericanDiabetesAccosiation,糖尿病治療新進(jìn)展第4頁WHO血糖指標(biāo)圖示糖尿病IGR空腹血糖(mmol/L)75gOGTT2小時(shí)血糖值(mmol/L)7.06.17.811.1正常糖耐量IFGIGTIGR=IFG+IGT糖尿病治療新進(jìn)展第5頁糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)立：血糖與微血管并發(fā)癥關(guān)系

◆FPG

2hPG

▲

HbA1cDiabetesCare26,Supplement1,Jan

FPG(mg/dl)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-2hPG(mg/dl)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.8-8.2-

糖尿病治療新進(jìn)展第6頁診療時(shí)應(yīng)注意：除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或顯著癥狀，不然應(yīng)在另1日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診療標(biāo)準(zhǔn)；血糖為靜脈血漿葡萄糖隨機(jī)是指任何時(shí)候，無須考慮與進(jìn)餐關(guān)系空腹指無能量攝入最少8小時(shí)隨機(jī)血糖不能用于診療IGT和IFG診療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在非應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）下進(jìn)行尿糖測定不能用于診療糖尿病治療新進(jìn)展第7頁糖尿病分型1型糖尿病A.免疫性

B.特發(fā)性2型糖尿病其它特異型

A.B細(xì)胞功效基因缺點(diǎn)

B.胰島素作用基因異常

C.胰腺外分泌疾病

D.內(nèi)分泌疾病

E.藥品或化學(xué)制劑所致糖尿病

F.感染

G.非常見免疫介導(dǎo)糖尿病

H.并有糖尿病其它遺傳綜合征妊娠糖尿病糖尿病治療新進(jìn)展第8頁糖尿病治療基本目標(biāo)緩解癥狀改進(jìn)生活質(zhì)量預(yù)防各種急、慢性并發(fā)癥降低死亡率治療各種伴發(fā)疾病糖尿病治療新進(jìn)展第9頁始動(dòng)原因不一樣，治療策略也應(yīng)不一樣以細(xì)胞功效缺點(diǎn)為主者,1型糖尿病首選胰島素治療，2型糖尿病首選胰島素促分泌劑或胰島素。以胰島素抵抗為主要表現(xiàn)者宜首選胰島素增敏劑。嚴(yán)重細(xì)胞功效衰竭同時(shí)伴顯著胰島素抵抗者，及早聯(lián)合使用胰島素和胰島素增敏劑。糖尿病治療新進(jìn)展第10頁2型糖尿病胰島素分泌缺點(diǎn)特點(diǎn)對(duì)血糖改變不能作出快速分泌反應(yīng)第一時(shí)相減弱、消失第二時(shí)相分泌延緩第一階段：相對(duì)不足。分泌量可為正?；蚋哂谡?，但對(duì)高血糖而言仍為不足第二階段：絕對(duì)不足，分泌量低于正常F02-17胰島素分泌（縱坐標(biāo)）高葡萄糖水平

第1相第2相基值0～5分鐘時(shí)間糖尿病治療新進(jìn)展第11頁正常人胰島素分泌特點(diǎn)F02-17胰島素分泌（縱坐標(biāo)）高葡萄糖水平

第1相第2相基值0～5分鐘時(shí)間糖尿病治療新進(jìn)展第12頁糖尿病治療

飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥品治療血糖監(jiān)測糖尿病教育糖尿病治療新進(jìn)展第13頁2型藥品聯(lián)合治療小劑量降糖藥品聯(lián)合應(yīng)用可到達(dá)更加好降糖效果，并能夠降低單一藥品毒副作用。早期聯(lián)合治療對(duì)強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功效衰竭至關(guān)主要。主要口服抗糖尿病藥品單一治療繼發(fā)性失效率：磺酰脲類(SU)，每年約5-10%二甲雙胍類(MET)，每年約5-10%糖尿病治療新進(jìn)展第14頁2型糖尿病合理治療方法MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,病人教育飲食控制鍛煉二甲雙胍噻唑烷二酮磺脲類胰島素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT時(shí)平均胰島素水平(mU/l)糖尿病治療新進(jìn)展第15頁降糖藥品種類

磺脲類（SU）非SU促胰島素分泌劑雙胍類（MET）噻唑烷二酮類（TZDs）a-糖苷酶抑制劑（AGI）

胰島素

糖尿病治療新進(jìn)展第16頁第二、三代磺脲類藥品種類和作用特點(diǎn)

名稱半衰期峰值作用時(shí)間最大劑量腎臟排泄

(h)(h)(h)(mg)

(%)格列本脲2-4420-242050格列吡嗪1-51-212-143089格列齊特6-153-610-1532080格列波脲1.52-38-1210070格列喹酮1.52-34-6

1805格列美脲4-73-524860糖尿病治療新進(jìn)展第17頁磺脲類藥品繼發(fā)性失效原因及處理原因：胰島素抵抗深入增加

B細(xì)胞功效深入惡化高血糖毒性作用一部分可能未被識(shí)別LADA處理：改用另一個(gè)第二代磺脲類藥品加用胰島素增敏劑或/和糖苷酶抑制劑

改用或聯(lián)合應(yīng)用胰島素

糖尿病治療新進(jìn)展第18頁非SU促胰島素分泌劑瑞格列奈:苯甲酸衍生物那格列奈:苯甲氨酸衍生物作用機(jī)制:與SU促泌劑基本相同,均與SUR結(jié)合,促進(jìn)胰島素分泌,但與SUR結(jié)合位點(diǎn)不一樣另外,格列奈類促進(jìn)餐后早期胰島素分泌作用較SU劑類強(qiáng),控制餐后血糖較SU劑佳,低血糖發(fā)生率少.

糖尿病治療新進(jìn)展第19頁雙胍類藥品作用機(jī)制作用機(jī)制：1、增加外周組織對(duì)胰島素敏感性2、抑制肝糖異生，降低肝糖輸出，降低基礎(chǔ)血糖3、增加骨骼肌胰島素介導(dǎo)葡萄糖攝取和氧化，降低餐后血糖4、抑制脂肪分解、降低游離脂肪酸濃度和脂質(zhì)氧化

糖尿病治療新進(jìn)展第20頁噻唑烷二酮類藥品作用機(jī)制作用機(jī)制：1、降低胰島素抵抗性，增強(qiáng)胰島素作用2、作用于各種胰島素敏感組織，主要使脂肪組織葡萄糖氧化，肌肉組織葡萄糖攝取和氧化增加3、使外周胰島素水平降低，對(duì)胰島素分泌無直接刺激作用4、改進(jìn)脂質(zhì)代謝

糖尿病治療新進(jìn)展第21頁a-糖苷酶抑制劑一、種類：阿卡波糖伏格利波糖

二、作用機(jī)制：

小腸淀粉、糊精和雙糖吸收需要a-糖苷酶抑制a-糖苷酶，延緩碳水化合物吸收降低餐后血糖

糖尿病治療新進(jìn)展第22頁胰島素直接降低血糖經(jīng)過降低高血糖而改進(jìn)β細(xì)胞功效和胰島素抵抗不興奮內(nèi)源性胰島素釋放糖尿病治療新進(jìn)展第23頁胰島素分泌模式糖尿病治療新進(jìn)展第24頁細(xì)胞功效衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258細(xì)胞功效(%)診療后年數(shù)UKPDS糖尿病治療新進(jìn)展第25頁胰島素使用適應(yīng)證1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功效衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等糖尿病治療新進(jìn)展第26頁2型糖尿病胰島素治療適應(yīng)癥對(duì)合理飲食治療和口服降糖藥治療后血糖依然未達(dá)標(biāo)患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效-胰島素聯(lián)合治療對(duì)難以分型消瘦患者，均可使用胰島素治療胰島素應(yīng)用形式有補(bǔ)充、替換及強(qiáng)化治療糖尿病治療新進(jìn)展第27頁糖尿病胰島素治療

糖尿病治療新進(jìn)展第28頁

基礎(chǔ)胰島素作用

抑制餐前、夜間肝糖產(chǎn)生抑制脂肪分解、酮體產(chǎn)生

替換和強(qiáng)化治療

兩次早晚餐前予混胰島素三次注射法R，R，R+N

四次注射法R，R，R，N或R+N，R，R，N

糖尿病治療新進(jìn)展第29頁正常人胰島素分泌正常人天天分泌胰島素40—50u，基礎(chǔ)分泌0.5—1u/h，占總量50%；餐后高峰分泌占總量50%。糖尿病治療新進(jìn)展第30頁4:0025507516:0020:00

24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)

基礎(chǔ)－餐前強(qiáng)化胰島素給藥吸收模式8:0012:008:00Time糖尿病治療新進(jìn)展第31頁胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)證1型糖尿病妊娠期糖尿病在了解力和自覺性高2型糖尿病病人（胰島素替換治療方案不能到達(dá)目標(biāo)時(shí),可考慮強(qiáng)化治療）妊娠合并糖尿病糖尿病治療新進(jìn)展第32頁胰島素強(qiáng)化治療初始劑量確實(shí)定按病情輕重預(yù)計(jì):全胰切除病人日需要40～50單位；多數(shù)病人可從每日18～24單位。國外主張1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超出1.0；2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重糖尿病治療新進(jìn)展第33頁胰島素強(qiáng)化治療，胰島素一日量分配

早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%胰島素泵（CSII）40%連續(xù)低速皮下注射早餐前追加20%,

中餐前和晚餐前各15%

睡前10%(可少許進(jìn)食)糖尿病治療新進(jìn)展第34頁DCCT強(qiáng)化治療結(jié)果

美國DCCT對(duì)1441例1型DM6.5年研究,INS強(qiáng)化治療組:視網(wǎng)脈病變危險(xiǎn)↓76%,進(jìn)展↓54%,增殖性視網(wǎng)膜病變等↓47%;尿蛋白≥40mg/24h風(fēng)險(xiǎn)↓39%,尿蛋白≥300mg/24h風(fēng)險(xiǎn)↓54%;臨床神經(jīng)病變發(fā)生率↓60%糖尿病治療新進(jìn)展第35頁英國UKPDS結(jié)果5102例DM2治療研究,強(qiáng)化治療可使:DM任何并發(fā)癥發(fā)生↓25%,微血管病變↓25%,P=0.0099心肌梗塞↓16%,P=0.052白內(nèi)障摘除↓24%,P=0.046視網(wǎng)膜病變↓21%,P=0.015白蛋白尿↓33%,P=0.0006糖尿病治療新進(jìn)展第36頁胰島素補(bǔ)充治療口服抗糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素普通睡前NPHFPG控制滿意后白天餐后血糖能夠顯著改進(jìn)為改進(jìn)晚餐后血糖，考慮早餐前NPH 聯(lián)合口服抗糖藥每日>2次胰島素注射,可考慮停用胰島素促分泌劑糖尿病治療新進(jìn)展第37頁胰島素補(bǔ)充治療標(biāo)準(zhǔn)白天繼續(xù)口服降糖藥睡前注射中效胰島素。胰島素初始劑量普通為4-6U，也可10U，但增加劑量最多不超出20U。注射時(shí)間在pm9-11點(diǎn)。每3天增加1-2U,直至空腹血糖到達(dá)滿意標(biāo)準(zhǔn)。如睡前劑量超出20u,或2個(gè)月后HbA1c>7.0%,則改為二次胰島素注射。假如空腹血糖正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH監(jiān)測空腹血糖。糖尿病治療新進(jìn)展第38頁

NPH胰島素用量預(yù)計(jì)●

空腹平均血糖（MMOL/L)●

體重（千克）除以10(胖者10-15單位，不肥胖者5-10單位)糖尿病治療新進(jìn)展第39頁2型糖尿病病人使用

睡前中效胰島素理論依據(jù)能降低夜間肝糖異生,降低空腹血糖中效胰島素最大活性是在睡前（10pm）用藥后8小時(shí)，恰好抵消在6:00-9:00之間逐步增加胰島素抵抗（拂曉現(xiàn)象）最低血糖水日常出現(xiàn)在病人醒來時(shí)（7am），易于自我監(jiān)測血糖，防止出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡單、快捷糖尿病治療新進(jìn)展第40頁

口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH

男性，56歲，2型DM病程11年，BMI24.5糖尿病治療新進(jìn)展第41頁胰島素補(bǔ)充治療轉(zhuǎn)換至替換治療外源胰島素用量靠近生理劑量時(shí)改成替換治療先停用口服藥－改為INS替換治療INS替換后，日劑量需求大（IR狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，a—糖苷酶抑制劑糖尿病治療新進(jìn)展第42頁●

恢復(fù)口服降降糖藥品治療指征

空腹及餐后血糖達(dá)滿意控制水平全日胰島素總量已降低到20u以下空腹血漿C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因用胰島素治療應(yīng)激已消除糖尿病治療新進(jìn)展第43頁控制目標(biāo):血糖

理想

良好 差空腹 4.4-6.1mmol/l<7.0mmol/l>7.0mmol/l餐后2h4.4-8.0mmol/l<10.0mmol/l>10.0mmol/l

睡前(USA)

<6.7mmol/l6.1–8.3mmol/l<6.1or>10.0mmol/lHbA1c

<6.5%6.5-7.