Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解

Brugada綜合征北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第1頁(yè)引言1991年Brugada弟兄匯報(bào)后，國(guó)內(nèi)該綜合征病例逐年增多。但暴露問(wèn)題也越來(lái)越多，不少醫(yī)師錯(cuò)誤認(rèn)為有Brugada波就是Brugada綜合征。使很多誤診病人惶惶不可終日，不少醫(yī)師概念依然十分混同，不知道確定診療標(biāo)準(zhǔn)，不了解什么情況下應(yīng)該做電生理檢驗(yàn)，為何有做藥品激發(fā)試驗(yàn)等。處理這些問(wèn)題十分主要而緊迫Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第2頁(yè)病例討論患者男，47歲，素健康，一次發(fā)燒（39度）后心電圖發(fā)覺(jué)I型Brugada波，無(wú)家族史。能否診療Brugada綜合征？Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第3頁(yè)Brugada綜合征流行病學(xué)Brugada綜合征臨床診療I型Brugada波誘發(fā)Brugada綜合征電生理檢驗(yàn)Brugada綜合征危險(xiǎn)分層Brugada綜合征治療Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第4頁(yè)Brugada綜合征

流行病學(xué)Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第5頁(yè)流行病學(xué)發(fā)病率：約5/萬(wàn)猝死平均年紀(jì)：41±15歲Brugada波檢出率 I型12/萬(wàn) II型III型58/萬(wàn)臨床無(wú)診療價(jià)值Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第6頁(yè)猝死率：全部猝死病例4％心臟結(jié)構(gòu)正常者猝死病例20％除交通事故以外，Brugada綜合征是40歲以下年青人猝死首要原因東南亞發(fā)生率高，歐美發(fā)生率低流行病學(xué)Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第7頁(yè)Brugada綜合征

臨床診療Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第8頁(yè)臨床診療Brugada綜合征診療標(biāo)準(zhǔn)1+1/51+1/5=I型心電圖+下述5個(gè)條件之一本人家族1、室顫或多形性室速1、45歲以下猝死家族史2、有暈厥或夜間瀕死樣呼吸2、家族組員出現(xiàn)穹隆型上抬型心電圖改變3、電生理檢驗(yàn)誘發(fā)室速Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第9頁(yè)臨床診療Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第10頁(yè)Brugada綜合征診療Brugada綜合征診療標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ型ECG+室顫或多形性室速45歲以下猝死家族史家族組員出現(xiàn)穹隆型上抬型心電圖改變程序刺激引發(fā)室速有暈厥或夜間瀕死樣呼吸Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第11頁(yè)Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第12頁(yè)

1型2型3型J波幅度≧2mm≧2mm≧2mmT波倒置直立或雙向直立ST段形狀穹隆型馬鞍型馬鞍型ST段（終末部分）逐步下降抬高≧1mm抬高<1mm臨床診療Brugada波心電圖分型Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第13頁(yè)Brugada波分型臨床意義I型含有診療意義II、III型心電圖沒(méi)有特殊診療意義當(dāng)表現(xiàn)為II、III型心電圖特征，可經(jīng)過(guò)以下方法使其表現(xiàn)出I型圖形，才含有診療價(jià)值將胸前導(dǎo)聯(lián)向上移1-2個(gè)肋間應(yīng)用藥品誘發(fā)臨床診療Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第14頁(yè)臨床診療Brugada波三聯(lián)征V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高T波倒置伴或不伴有右束支阻滯變異型Brugada心電圖表現(xiàn)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上可見(jiàn)上述表現(xiàn)Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第15頁(yè)Brugada波發(fā)生機(jī)制電位改變主要涉及右室心外膜，引發(fā)右室心內(nèi)、外膜電位差（跨室壁電壓增大），造成V1-V3ST段抬高心外膜心內(nèi)膜心電圖臨床診療Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第16頁(yè)Brugada波特點(diǎn)多變性間歇性隱匿性在全部Brugada綜合征患者中陽(yáng)性＞60%不經(jīng)典/隱匿性＜40%臨床診療Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第17頁(yè)臨床診療多變性同一患者不一樣時(shí)間統(tǒng)計(jì)心電圖Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第18頁(yè)Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第19頁(yè)對(duì)照一個(gè)月間歇性同一患者不一樣時(shí)間統(tǒng)計(jì)心電圖Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第20頁(yè)隱匿性同一患者平素和用藥后統(tǒng)計(jì)心電圖平素?zé)o靜推緩脈靈Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第21頁(yè)I型Brugada波誘發(fā)Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第22頁(yè)一、心電圖誘發(fā)1、誘發(fā)對(duì)象含有五條之一，但缺乏I型心電圖證據(jù)者含有五條之一，自發(fā)心電圖為II型或III型者2、誘發(fā)方法將胸前統(tǒng)計(jì)電極向上移1-2個(gè)肋間

I型Brugada波誘發(fā)Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第23頁(yè)I型Brugada波誘發(fā)藥品誘發(fā)應(yīng)用藥品：I類—阻斷鈉通道，使SCN5A缺點(diǎn)暴露給藥劑量及速度：見(jiàn)表心電圖監(jiān)護(hù)：心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備、甚至臨床試驗(yàn)陽(yáng)性：I型Brugada波出現(xiàn)需馬上停頓給藥，試驗(yàn)終止：I型Brugada波出現(xiàn)II型Brugada波出現(xiàn)，ST段抬高≥2mmQRS時(shí)限增寬30%出現(xiàn)室早或其它心律失常假如出現(xiàn)三度房室阻滯、電機(jī)械分離時(shí)，推異丙腎上腺素、乳酸鈉等藥品Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第24頁(yè)藥品誘發(fā)藥品藥品劑量和使用方法阿義馬林1mg/kg，靜推5分鐘以上氟卡胺2mg/kg，靜推10分鐘以上（400mg,po）普魯卡因酰胺10mg/kg，靜推10分鐘以上吡西卡尼1mg/kg，靜推10分鐘以上心律平2mg/kg，靜推10分鐘以上I型Brugada波誘發(fā)Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第25頁(yè)I型Brugada波誘發(fā)男性，35歲，靜推50mg緩脈靈后統(tǒng)計(jì)1、2、3、4、5分鐘心電圖對(duì)照對(duì)照12345Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第26頁(yè)用藥前應(yīng)用氟卡胺后I型Brugada波誘發(fā)Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第27頁(yè)同一個(gè)病人不一樣時(shí)期心電圖心肺復(fù)蘇后15天一個(gè)月靜推緩脈靈Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第28頁(yè)Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第29頁(yè)I型Brugada波誘發(fā)其它可促使I型Brugada波出現(xiàn)原因電轉(zhuǎn)復(fù)后發(fā)燒（熱水浴后）、運(yùn)動(dòng)葡萄糖胰島素合劑高鉀或低鉀血癥飲酒VI.

b受體阻滯劑，a腎上腺素拮抗劑Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第30頁(yè)運(yùn)動(dòng)后心電圖中可見(jiàn)Brugada波顯現(xiàn)Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第31頁(yè)Brugada綜合征

電生理檢驗(yàn)Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第32頁(yè)電生理檢驗(yàn)刺激部位

右室心尖部右室流出道右室游離壁刺激方案

S1S1周期：最少2個(gè)周期（≥200ms）期外刺激：最少用到S2及S3陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)

誘發(fā)室速多形性室速、室顫Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第33頁(yè)電生理檢驗(yàn)意義

1）確定診療標(biāo)準(zhǔn)之一，誘發(fā)率達(dá)76.7%2）6%-9%健康人誘發(fā)可呈陽(yáng)性

3）Brugada綜合征+電生理陽(yáng)性者是最強(qiáng)危險(xiǎn)原因，其比電生理陰性者猝死風(fēng)險(xiǎn)增加8倍

Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第34頁(yè)電生理檢驗(yàn)右室流出道：S1S2刺激（400/200ms）誘發(fā)室速、室顫Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第35頁(yè)電生理檢驗(yàn)右室游離壁誘發(fā)室顫Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第36頁(yè)誘發(fā)室性心律失常機(jī)制心內(nèi)膜與心外膜之間跨壁電流梯度異常心肌與周圍正常心肌之間2相折返→室速、室顫電生理檢驗(yàn)Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第37頁(yè)Brugada綜合征

危險(xiǎn)分層Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第38頁(yè)危險(xiǎn)分層（年）1、自發(fā)性出現(xiàn)I型心電圖危險(xiǎn)性高

自發(fā)性出現(xiàn)I型心電圖表現(xiàn)者，較在運(yùn)動(dòng)或用鈉通道阻滯劑后誘發(fā)出Brugada樣心電圖者，出現(xiàn)致死性心律失常危險(xiǎn)高7.7倍2、男性是猝死危險(xiǎn)原因

男性患者猝死風(fēng)險(xiǎn)是女性5.5倍Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第39頁(yè)危險(xiǎn)分層3、程序刺激誘發(fā)出連續(xù)性室性心律失常是最強(qiáng)危險(xiǎn)原因

能誘發(fā)者猝死風(fēng)險(xiǎn)是不能誘發(fā)者8倍4、室顫、猝死復(fù)蘇者54±54個(gè)月中70%復(fù)發(fā)Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第40頁(yè)危險(xiǎn)分層Brugada綜合征危險(xiǎn)分層（年）參數(shù)危險(xiǎn)度年紀(jì)，30－50歲可疑男性高猝死家族史推測(cè)較高有癥狀發(fā)作非常高弓背ST段抬高（I型）高ST段抬高幅度低ST段抬高短暫正?；梢勺园l(fā)性ST段抬高高較高肋間導(dǎo)聯(lián)ECG可疑應(yīng)用抗心律失常藥品引發(fā)ECG表現(xiàn)可疑迷走神經(jīng)活性升高高交感神經(jīng)系統(tǒng)異常可疑信號(hào)平均ECG統(tǒng)計(jì)到晚電位高T波電交替存在爭(zhēng)議QT間期離散度低電子束計(jì)算機(jī)斷層掃描可疑電刺激誘發(fā)性存在爭(zhēng)議H-V間期延長(zhǎng)存在爭(zhēng)議鈉通道基因（SCN5A）可疑Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第41頁(yè)Brugada綜合征

治療Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第42頁(yè)治療一、非藥品治療ICD－唯一證實(shí)有效治療方法√消融或冷凍－少許報(bào)道？起搏器－抗心動(dòng)過(guò)緩？Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第43頁(yè)治療二、藥品治療1、禁忌類藥品Ic類抗心律失常藥（氟卡尼、普洛帕酮）Ia類藥品禁用普魯卡因胺禁用丙比胺2、應(yīng)用無(wú)效藥品胺碘酮－沒(méi)有保護(hù)作用β受體阻滯劑－沒(méi)有預(yù)防作用Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第44頁(yè)治療3、有效藥品特異性Ia類藥品：奎尼丁、替地沙米：阻滯Ito，奎尼丁1200-1500mg/天提升L型鈣電流藥品：β受體激動(dòng)劑（異丙腎）最近出現(xiàn)新藥：磷酸二酯酶III抑制劑（西洛他唑）Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第45頁(yè)病例討論患者男，47歲，素健康，一次發(fā)燒（39度）后心電圖發(fā)覺(jué)I型Brugada波，無(wú)家族史。能否診療Brugada綜合征？Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第46頁(yè)病歷討論Brugada綜合征診療標(biāo)準(zhǔn)1+1/51+1/5=I型心電圖+下述5個(gè)條件之一本人家族1、室顫或多形性室速（-）1、45歲以下猝死家族史（-）2、有暈厥或夜間瀕死樣呼吸（-）2、家族組員出現(xiàn)穹隆型上抬型心電圖改變（-）？3、電生理檢驗(yàn)誘發(fā)室速→為取得診療必須做Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第47頁(yè)病例討論右室游離壁誘發(fā)室顫Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第48頁(yè)病例討論電生理檢驗(yàn)誘發(fā)出室速、室顫Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第49頁(yè)病歷討論上二肋描記后，出現(xiàn)I型心電圖經(jīng)典表現(xiàn)Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第50頁(yè)病歷討論靜脈心律平105mg后，出現(xiàn)I型心電圖經(jīng)典表現(xiàn)給藥前給藥后V1V2Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第51頁(yè)病歷討論Brugada綜合征診療成立I型Brugada波電生理檢驗(yàn)陽(yáng)性Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第52頁(yè)病歷討論本例患者危險(xiǎn)分層男性（5.5）自發(fā)性I型Brugada波（7.7）電生理誘發(fā)出室顫（8.0）Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第53頁(yè)病歷討論本例患者治療因?yàn)閷儆阝罉O高?；颊撸柚踩隝CD治療Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第54頁(yè)1、Brugada綜合征遺傳學(xué)1998年Chen等推斷，為常染色體顯性遺傳，與LQTS（LQT3）是等位基因性疾病。有遺傳異質(zhì)性。分子學(xué)檢測(cè)發(fā)覺(jué)SCN5A是編碼心臟鈉通道基因，該基因是Brugada綜合征遺傳學(xué)基礎(chǔ)當(dāng)前已發(fā)覺(jué)與Brugada綜合征相關(guān)SCN5A突變已達(dá)80種以上SCN5A突變?cè)贐rugada綜合征患者中僅占18%-30％其他Brugada綜合征的臨床診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)講解第55頁(yè)圖示編碼鈉通道SCN5A上部分突變位點(diǎn)

其