影像學循環(huán)系統專家講座

循環(huán)系統首都醫(yī)科大學從屬北京同仁醫(yī)院醫(yī)學影像中心梁熙虹影像學循環(huán)系統第1頁大血管檢驗技術X線檢驗：平片血管造影超聲檢驗CT檢驗MRI檢驗影像學循環(huán)系統第2頁肺動脈栓塞影像學循環(huán)系統第3頁1、肺動脈栓塞肺動脈栓塞又稱肺栓塞，是內源性或外源性栓子栓塞肺動脈或其分支引發(fā)肺循環(huán)障礙綜合征并發(fā)肺出血或壞死者作為肺梗死常見心血管疾病，發(fā)病率和死亡率均高影像學循環(huán)系統第4頁臨床與病理深靜脈血栓形成是公認首位原因常見誘因：臥床少動、充血性心力衰竭、靜脈曲張、肥胖、妊娠、慢性心肺疾病和惡性腫瘤影像學循環(huán)系統第5頁臨床與病理臨床表現:各種多樣，主要決定于栓塞位置和累及范圍常見癥狀:呼吸困難、胸痛、咯血等常見體征有：呼吸急促、心率增加、紫紺等試驗室檢驗:低氧血癥、交聯纖維蛋白降解產物（D－Dimer）升高等心電圖改變多為一過性，動態(tài)觀察對肺栓塞診療有一定參考意義

影像學循環(huán)系統第6頁影像學表現:X線慣用無創(chuàng)性檢驗，通常無特異性，部分患者表現“正?！?。對經典病例，可兩側對比觀察可見區(qū)域性肺紋理稀疏、纖細,肺透過分增加少許－中等量胸腔積液右肺下動脈干擴張并發(fā)肺梗死者，可見肺內類楔形陰影X線檢驗對經典病例有提醒意義，其敏感性和特異性均低影像學循環(huán)系統第7頁Westermark‘ssign（左）：肺血降低Fleischnersign：中央肺動脈及左右肺動脈突出 右下肺間質水腫影像學循環(huán)系統第8頁66歲男性，肺栓塞。心膈角含糊（胸膜滲出）影像學循環(huán)系統第9頁影像學表現:血管造影

肺動脈造影仍是肺栓塞最可靠診療方法 明確診療 顯示病變部位、范圍、程度和肺循環(huán)功效狀態(tài)主要征象為：①肺動脈段以上大分支腔內充盈缺損，呈半圓形或邊緣不規(guī)則弧形，亦可騎跨于肺動脈分支處呈鈍圓形或位于肺動脈管腔中央，造成管腔不規(guī)則狹窄②大分支閉塞，斷端呈杯口狀或束袋狀；③肺動脈分支缺支、粗細不均、走行不規(guī)則；④肺實質期不足顯像缺損或／和肺動脈分支充盈和排空延遲此項檢驗為有創(chuàng)檢驗存在一定危險性，必須從嚴掌握適應證影像學循環(huán)系統第10頁DSA影像學循環(huán)系統第11頁影像學循環(huán)系統第12頁影像學循環(huán)系統第13頁

左圖：右肺動脈栓子；右圖:r-tPA溶栓后2小時影像學循環(huán)系統第14頁栓子騎跨于右肺動脈右主肺動脈擴張PAP：38/20mmHg影像學循環(huán)系統第15頁影像學表現：放射性核素肺顯像一樣屬于無創(chuàng)檢驗，是肺栓塞最主要篩選和診療方法之一。肺栓塞： 肺血流灌注缺損 通氣功效正常所以二者結合能夠大大提升放射性核素肺顯像對肺栓塞診療價值。影像學循環(huán)系統第16頁女性，68歲，氣短左圖：肺灌注掃描示多段灌注缺損右圖：肺通氣掃描正常影像學循環(huán)系統第17頁右肺大部及左上葉灌注缺損影像學循環(huán)系統第18頁溶栓治療5天后，灌注缺損幾乎完全消失影像學循環(huán)系統第19頁影像學表現:超聲心動圖超聲心動圖可顯示位于主肺動脈或分叉部以及左右主支內大塊栓塞，表現為肺動脈管腔內強回聲團。經食管超聲優(yōu)于通常經胸技術。超聲心動圖優(yōu)勢在于適合用于急性大塊肺栓塞診療，并對心臟形態(tài)、功效進行評價。影像學循環(huán)系統第20頁影像學表現：CT檢驗

螺旋CT增強肺動脈造影可顯示：①肺動脈腔內偏心臟或類圓形充盈缺損，充盈缺損位于管腔中央即出現“軌道征”和管腔閉塞②附壁性環(huán)形充盈缺損，致管腔不一樣程度狹窄③間接征象包含主肺動脈增寬、不足肺紋理稀疏、肺梗塞和胸腔積液影像學循環(huán)系統第21頁

肺動脈栓塞Pulmonaryarteryembolism影像學循環(huán)系統第22頁影像學循環(huán)系統第23頁男性，27歲箭頭示栓子影像學循環(huán)系統第24頁螺旋CT示充盈缺損影像學循環(huán)系統第25頁螺旋CT示充盈缺損影像學循環(huán)系統第26頁肺動脈擴張擠壓右房，PA直徑>AO，箭頭為鞍狀栓子影像學循環(huán)系統第27頁影像學表現：MRI三維增強磁共振肺動脈造影已能顯示肺段和部分亞段一級肺動脈分支、并經過肺動脈腔內充盈缺損和分支截斷等征象確定肺動脈栓塞部位和范圍，對于肺段以上大分支還可顯示狹窄程度。主要征象特點與肺動脈造影相同。影像學循環(huán)系統第28頁影像學循環(huán)系統第29頁診療與判別診療肺栓塞影像學表現較為特征，普通不難診療需注意：①肺栓塞臨床表現和慣用輔助檢驗均無顯著特征性，輕易將其誤診為冠心病，肺心病，心衰等疾病。有下肢深靜脈血栓形成患者更須高度警覺。②影像學檢驗對明確診療和判別診療非常主要。 螺旋CT增強肺動脈掃描能夠明確90％診療，并提供判別診療依據影像學循環(huán)系統第30頁主動脈夾層aorticdissection影像學循環(huán)系統第31頁

主動脈夾層

aorticdissectionAD各種原因(hypertension、marfan’ssyndrome)主動脈中膜彈性纖維及平滑肌受損或發(fā)育缺點,連同內膜被撕裂血流自內膜破口進入中膜，形成主動脈壁內血腫或假腔夾層血腫遠端可有內膜再破口,出血回至主動脈內影像學循環(huán)系統第32頁主動脈夾層Debakey將本病分為三型

Ⅰ型：夾層涉及升主動脈、主動脈弓、降主動脈并延至腹主動脈中遠段，破口多位于升主動脈；

Ⅱ型：夾層局限于升主動脈、主動脈弓，破口多位于升主動脈；

Ⅲ型：夾層位于主動脈弓和降主動脈，可向遠側擴展。

Ⅲ甲型：夾層位于胸段降主動脈；

Ⅲ乙型：夾層延至腹主動脈遠端。

影像學循環(huán)系統第33頁臨床表現最常見癥狀是突發(fā)猛烈胸、背疼痛，可向頸及腹部放射常伴有心率增快、呼吸困難、暈厥，雙側肢體血壓與脈搏可不對稱心底部雜音，急性心包填塞征象嚴重可發(fā)生休克、充血性心力衰竭、猝死、心腦血管意外、截癱等影像學循環(huán)系統第34頁影像學表現Ｘ線表現縱隔或主動脈陰影顯著增寬，波動減弱或消失主動脈壁鈣化顯著內移

破入心包，心影顯著增大

破入胸腔，可見胸腔積液征象影像學循環(huán)系統第35頁心血管造影表現血管造影通常不用于主動脈夾層診療，而主要用于介入治療主要表現內膜破口內膜片和主動脈雙腔主動脈主要分支血管受累其它：主動脈瓣關閉不全，假腔破裂影像學循環(huán)系統第36頁USG表現：⑴增寬主動脈內可見撕裂內膜片反射。⑵撕裂內膜上有時可見連續(xù)性中止，為真假腔相交通入口，多位于夾層病變起源處。⑶假腔內有時可見血栓形成⑷真腔內血流速度相對較快，在破口處可見自真腔流向假腔血流⑸夾層病變累及主動脈根部時，彩色多普勒血流顯像?？商郊爸鲃用}瓣反流影像學循環(huán)系統第37頁主動脈夾層影像學循環(huán)系統第38頁CT表現CT平掃：夾層處主動脈增粗或形態(tài)異常、心包和胸腔積液等表現。主動脈鈣斑內移或在假腔內有較高密度血栓。增強掃描：主動脈雙腔和內膜片；可顯示內膜破口和再破口及主要分支血管受累情況；可觀察主動脈瓣和左室功效

影像學循環(huán)系統第39頁SCT-CT

angiography(CTA)Aorticdissection影像學循環(huán)系統第40頁AD影像學循環(huán)系統第41頁AD-DeBakeyIII型影像學循環(huán)系統第42頁MRI表現：MRI可提供主動脈夾層形態(tài)和功效信息真假腔和內膜片及病變范圍內膜破口或再破口主要分支血管受累情況相關并發(fā)癥：主動脈瓣關閉不全、左心功效不全、心包積液、胸水、假性動脈瘤等影像學循環(huán)系統第43頁MRI表現：T1WI上，真腔內因血流快，呈低信號，假腔內因血流慢，呈中至高信號，位于二者之間內膜片，則表現為線狀中等信號。內膜破口表現為線狀內膜上不足斷裂

影像學循環(huán)系統第44頁AD影像學循環(huán)系統第45頁影像學循環(huán)系統第46頁影像學循環(huán)系統第47頁診療與判別診療主動脈夾層影像診療包含：①夾層內膜片和真假腔及病變范圍②升主動脈是否受累③內膜破口及發(fā)生部位④主要分支血管受累情況⑤左室和主動脈功效情況⑥有沒有心包積液和胸腔積液影像學循環(huán)系統第48頁診療與判別診療無創(chuàng)性影像技術（超聲、CT和MRI）應作為首選檢驗方法．尤其是MRI。心血管造影通常不用于主動脈夾層診療，而主要用于介入治療。

影像學循環(huán)系統第49頁診療與判別診療判別診療：主動脈壁內血腫（IM）穿透性動脈硬化潰瘍（PAU）發(fā)病誘因和臨床表現與主動脈夾層有許多共同之處多數學者認為IMH是主動脈中膜內滋養(yǎng)血管破裂出血形成壁內血腫，影像學表現是環(huán)形或新月形主動脈壁增