消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物專家講座

治療胃腸道疾病藥品

消化系統(tǒng)最常見病有： 慢性胃炎、消化性潰瘍、和消化系腫瘤。 腸易激綜合征和功效性消化不良越來越受到關(guān)注。 另外，肝膽系統(tǒng)疾病也是很常見疾病。 近年在消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制和治療研究都有了顯著進(jìn)展。幽門螺桿菌在胃部疾病發(fā)病中作用有了深入認(rèn)識(shí)。消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第1頁 消化性潰瘍（pepticulcer）為消化系統(tǒng)最常見疾病，發(fā)病率約8%~10%。為一個(gè)慢性疾病，可重復(fù)發(fā)作，病情連續(xù)多年至數(shù)十年，可發(fā)生于消化道任何部位，最多見于胃和十二指腸潰瘍。胃潰瘍多位于胃小彎近幽門處，十二指腸潰瘍普通位于球部。消化性潰瘍消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第2頁一、病因及發(fā)病機(jī)制

潰瘍病發(fā)病機(jī)制過去過于強(qiáng)調(diào)胃酸和胃蛋白酶攻擊作用，以后開始重視粘膜屏障、細(xì)胞保護(hù)因子、局部血液循環(huán)等抗?jié)冊(cè)?。正常情況下二者處于平衡狀態(tài)，當(dāng)致潰瘍?cè)蜃饔贸隹節(jié)冊(cè)?，二者不平衡時(shí)就易發(fā)生潰瘍。消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第3頁攻擊因子（致潰瘍?cè)颍┪杆徇^多：各種刺激引發(fā)胃酸和胃蛋白酶分泌，產(chǎn)生本身消化作用。有“無酸不成潰瘍”說法。幽門螺桿菌（Helicobacterpylori,Hp）：寄生在胃粘液層之下，破壞粘液層，減弱其保護(hù)作用。是潰瘍病長(zhǎng)久不愈，重復(fù)發(fā)作主要原因。藥品：阿斯匹林及非甾體類抗炎藥

膽汁和十二指腸液反流：可破壞胃粘膜，刺激G細(xì)胞分泌胃泌素促胃酸分泌。消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第4頁防御因子（抗?jié)冊(cè)颍┱衬て琳希赫骋?碳酸氫鹽屏障（胃腔中pH常<2，粘液下為7），粘膜上皮緊密連接。局部血液循環(huán)：胃腸激素及細(xì)胞保護(hù)因子：前列腺素，表皮生長(zhǎng)因子幽門括約肌功效：十二指腸逆蠕動(dòng)及幽門松弛消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第5頁Theacid-pepticdiseasesTheacid-pepticdiseasesarethosedisordersinwhichgastricacidandpepsinarenecessary,butusuallynotsufficient,pathogenicfactors.Whileinherentlycaustic,acidandpepsininthestomachnormallydonotproducedamageorsymptomsbecauseofintrinsicdefensemechanisms.Barrierstotherefluxofgastriccontentsintotheesophaguscomprisetheprimaryesophagealdefense.Iftheseprotectivebarriersfailandrefluxoccurs,dyspepsiaand/orerosiveesophagitismayresult.消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第6頁消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第7頁Enterochromaffin-Like(ECL)Cells消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第8頁Enterochromaffin-Like(ECL)CellsEnterochromaffin-likeorECLcellsareadistinctivetypeofneuroendocrinecellinthegastricmucosaunderlyingtheepithelium.Theyaremostprevalentintheacid-secretingregionsofthestomach.ECLcellssynthesizeandsecretehistamineinresponsetostimulationbythehormonesgastrinandpituitaryadenylylcyclase-activatingpeptide.Together,histamineandgastrinareprimarypositiveregulatorsofacidsecretionfromtheparietalcell.消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第9頁二、主要臨床表現(xiàn)

周期性上腹部疼痛，返酸、噯氣、燒心、腹脹等。 疼痛有規(guī)律性，其特點(diǎn)為：周期性：疼痛發(fā)生和緩解交替，疼痛數(shù)天至數(shù)周，緩解數(shù)月。多發(fā)生在春秋季重復(fù)性：重復(fù)發(fā)作，不易痊愈。節(jié)律性：十二指腸潰瘍——饑餓痛，兩餐之間，飯前，夜間痛（上午夜） 胃潰瘍——飯后半—1小時(shí)左右消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第10頁二、診療依據(jù) 經(jīng)典臨床表現(xiàn)只作為診療參考，確診依賴于纖維胃鏡和上消化道鋇餐檢驗(yàn)。鋇餐造影：直接征象：龕影、濃鋇點(diǎn)。 間接征象：變形、激惹等。胃鏡：潰瘍、周圍粘膜腫脹、出血點(diǎn)。查幽門螺桿菌消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第11頁三、主要并發(fā)癥出血：主要由潰瘍邊緣及基底部血管被侵蝕出血。輕者大便潛血，重者大出血危及生命。穿孔：急性穿孔可產(chǎn)生休克、腹膜炎，為腹部外科急癥，大多需手術(shù)治療。慢性穿孔可在局部形成炎癥包裹（常見于后壁）。幽門梗阻：因炎癥水腫及幽門痙攣或瘢痕狹窄而至。癌變：只發(fā)生在胃潰瘍，十二指腸潰瘍普通不會(huì)發(fā)生惡變。消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第12頁Left:Anelderlypatientpresentswithmelenaandhypotension.Right:35-year-oldwomanpresentswithtarrystoolsandahemoglobinof75g/L.消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第13頁

Gastriculcerwithpunched-outulcerbasewithwhitishfibrinoidexudates.

消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第14頁

Thisimageshowsabenigngastriculcerasseenwithabariumstudy.Notethetypicallocation(lessercurvature),withtheulcerprojectingbeyondthecontourofthestomach.

消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第15頁P(yáng)epticUlcerDiseasePepticulcerdiseaseaffects10%ofmenand4%ofwomenintheUnitedStatesatsometimeintheirlives.Apepticulcerisamucosalbreakof>/=3mminsizewithdepth,thatcaninvolvethestomach(gastriculcer)orduodenum(duodenalulcer).ThemostimportantcontributingfactorsareHelicobacterpylori,nonsteroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs),acid,andpepsin.消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第16頁Althoughpepticulcersproduceavarietyofsymptoms,noneisspecificforthedisease.Severepainorarapidincreaseinpainsuggestsanulcercomplicationoranotherdiagnosis;associateddyspepsiasymptomsincludenausea,bloating,heartburn,andbelching.Indeed,pepticulcersarethemostcommoncauseofacuteupperGIbleeding消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第17頁Hpylorieradicationand/orantisecretorytherapiesarethemainstayoftoday'streatmentstrategies.消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第18頁四、治療潰瘍病藥品分類（一）治療潰瘍病藥品評(píng)價(jià) 治療潰瘍病主要有4個(gè)有目標(biāo)：（1）控制癥狀；（2）促進(jìn)潰瘍愈合；（3）預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；（4）預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。 現(xiàn)今全部抗?jié)兯幤肪艿竭_(dá)（1）和（2）目標(biāo)，有還可降低并發(fā)癥，如出血，穿孔等。但現(xiàn)有抗?jié)兯幤范疾荒軓氐赘螡儾?，而殺滅幽門螺旋桿菌藥品能大大降低復(fù)發(fā)率。消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第19頁抗酸劑：氫氧化鋁，三硅酸鎂，碳酸鈣等，起中和胃酸作用，現(xiàn)已極少用。抑制胃酸分泌：H2受體阻斷劑：西咪替西，雷尼替丁，法莫替丁H+-K+-ATP酶抑制劑（質(zhì)子泵抑制劑）：奧美拉唑，蘭索拉唑其它還有M受體阻斷劑和胃泌素受體阻斷劑胃粘膜保護(hù)劑：

前列腺素E，枸櫞酸鉍鉀，硫糖鋁殺滅幽門螺桿菌： 三聯(lián)療法：枸櫞酸鉍、甲硝唑、羥氨芐青霉素 二聯(lián)療法：奧美拉唑、甲紅霉素，或加羥氨芐青霉素三聯(lián)療法消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第20頁AcidPepticDiseasesPharmacologicalApproachtoTreatment/viewarticle/705418消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第21頁DrugsModulatingGastricAcid抗酸藥品發(fā)展Beginningwithantacids,histaminetype-2receptorantagonists(H2RAs),andsucralfate,therehasbeenasteadydevelopmentofeffectivetherapiesfortheseconditions,culminatingwiththeproton-pumpinhibitors(PPIs)消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第22頁Antacids現(xiàn)已用得越來越少了，大多被H2RAs和PPIs取代。特點(diǎn)：Theyareinexpensive,readilyavailable,andsafeinmostpopulations.Antacidsworknearlyinstantaneouslyandfindutilityforrapidreliefofmildorsporadicsymptoms.Theeffectivetimeforantacidstoreducestomachacidityisrelativelyshortonanemptystomach.calciumcarbonate,sodiumbicarbonate,magnesiumhydroxideandaluminumhydroxide.hydrotalcite鋁碳酸鎂消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第23頁H2-receptorAntagonistsTheH2RAsarereversiblestructuralanalogsofhistaminethatcauseadecreaseinthetonicactivationrateofthereceptor,thus,theseagentsactasinverseagonistswithafunctionalantagonismofhistamineactivity.Cimetidine,ranitidine,famotidineandnizatidine.（西咪替丁為肝藥酶抑制劑，有抗雄激素作用）消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第24頁特點(diǎn)：H2RAsmainlyinhibitbasalrateofacidreleaseduringnonfeedingperiods.Thisisofparticularimportanceduringthenocturnalperiodsoffasting,whichistherationalfortheuseofH2RAdosingatbedtime.TheH2RAsareoftenadministeredonceadaypriortobedtimetomaximallyimpactnocturnalbasalacidsecretion.Allagentshavelinearpharmacokineticsandareeliminatedprimarilybyrenalmechanisms.Doseadjustmentsareneededforpatientswithrenalimpairment.消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第25頁H2RAsaresuperiortoplacebo,butinferiortoPPIsforthetreatmentofesophagealrefluxdisease.Histaminereceptorantagonistshavemodestefficacyinnonulcerdyspepsia,however,theyarenotaseffectiveasPPIs.消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第26頁P(yáng)rotonPumpInhibitorsPPIsareweakbasesthatactasprodrugsandneedanacidicenvironmentinordertoinhibittheH+K+-ATPase.PPIsaccumulateinthesecretorycanaliculusoftheparietalcell.ThePPIbecomesprotonatedandconvertedintotheactivesulfenamidespecies,whichformsdisulfidebondswithcysteineresiduesintheα-subunitoftheH+K+-ATPase.消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第27頁Bycontrast,withH2RAs,PPIsalsodecreasepepsinsecretion,whichservestoreducemucosaldamage.MorningdosingofPPIsisassociatedwithsignificantlyimprovedacidsuppression.PPIsshouldbeadministeredbeforebreakfast.TheeffectsofthePPIsincreasewithrepeatedadministrationand,generallybythethirdday.消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第28頁P(yáng)PIsundergometabolismviahepaticCYP2C19.OfthePPIs,rabeprazoleisuniqueasonly15-20%ofitsmetabolisminvolvestheCYPsystem.Thereisdifferentialmetabolismbetweenindividualsduetopharmacogeneticvariation.Possibleassociationswithhipfractures,renalcomplicationsandcommunity-acquiredpneumoniahavealsobeendemonstrated.Thelong-termsafetyoftheclassincludeprolongedhypergastrinemia,thepossibleassociationofPPIswithgastricatrophyandchronichypochlorhydria.消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第29頁P(yáng)PIsshouldnotbeadministeredconcomitantlywithH2-antagonists,prostaglandinsorotherantisecretoryagentsowingtothemarkedreductionintheiracidinhibitoryeffectswhenadministeredsimultaneously.消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第30頁MucosalProtectiveAgentsSucralfateItisanonabsorbablemedicationthatbindstogastricmucosaandulceratedtissue.Thesepropertiesfavorhealingandprovidecytoprotectiveeffects.SucralfatehassimilarefficacyinhealingofduodenalulcerandgastriculcerswhencomparedwithH2RAs.Theprimaryutilityisintheprophylaxisofstressulcerationincriticallyillpatients.sucralfateisbestavoidedinpatientswithkidneyfailure消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第31頁P(yáng)PIs抗泌酸作用強(qiáng)，

并可用于上消化道出血等PPIinfusionandhigh-doseoraltherapyinthesettingofbleedingPUDhavebeencommonpracticesforthelastseveralyears.TheuseofintravenousformulationsofPPIspriortoendoscopyinpatientswithbleedingPUD.消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第32頁P(yáng)PI抑制夜間泌酸改進(jìn)癥狀A(yù)fter1.4monthsofpantoprazole(40mgdaily)therapy,anysleepdisturbanceshadimprovedinmorethan75%ofpatients,withresolutionofnighttimeheartburnandnighttimeregurgitationin73%and84%ofpatients,respectively.消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第33頁P(yáng)PI新劑型增強(qiáng)藥效AGN,theenteric-coatednovelPPI,wasshowntoprovidefasterandmoreprofoundacidsuppressionthanesomeprazoleonday1andalsoatday5,thetimepointthatbothmedicationsshouldhavereachedsteadystate.Bothmedicationswerewelltoleratedandnoadverseeventswerereported.Nocturnalacidsuppressionwasalsogreaterby>2pHunitsafter5days消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第34頁長(zhǎng)久使用PPIs不良反就應(yīng)AdverseEffectsofProtonPumpInhibitorDrugs:CluesandConclusions/viewarticle/730747骨折：髖部、腕、前臂腸道菌群失調(diào)：腸營(yíng)養(yǎng)吸收不良：缺鐵性貧血高胃泌素血癥：消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第35頁根除Hp方案藥品組成標(biāo)準(zhǔn)適用不一樣機(jī)制抗菌藥品如：阿莫西林，克拉霉素，甲硝唑采取抗泌酸藥品影響Hp生長(zhǎng)環(huán)境如：PPI,H2抑制劑和鉍劑消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第36頁RecommendationsforTreatingPepticUlcerDiseaseHelicobacterpyloriinfectionbeeradicatedandantisecretorytherapy,preferablywithaprotonpumpinhibitor(PPI),begivenfor4weeks;patientswithpersistentsymptomsshouldundergoendoscopy.消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第37頁根除Hp有利于病愈及預(yù)防復(fù)發(fā)Tofacilitatehealingandtodecreasetheriskforrecurrenceofgastricandduodenalulcers,Hpylorishouldbeeradicatedinpatientswithpepticulcerdisease.消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第38頁P(yáng)PIs抗酸效果較其它藥好PPIsoffersuppressionofacidsecretion,healing,andsymptomreliefinpatientswithpepticulcersthataresuperiortothoseassociatedwithotherantisecretorytherapies消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第39頁潰瘍出血應(yīng)用PPIsPatientswithbleedingpepticulcersshouldbetreatedwithaPPItodecreasetheneedfortransfusionsorsurgeryandtoreducethedurationofhospitalstay.ThosewithbleedingpepticulcersandpositiveHpyloritestingshouldhaveeradicationtherapyprescribed消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第40頁穿孔性潰瘍也應(yīng)根除HpPatientswithperforatedulcersshouldundergoeradicationofcoexistingHpyloriinfection.Successfuleradicationshouldreducetheneedforlong-termantisecretorytherapyandadditionalsurgery消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第41頁P(yáng)atientswithpepticulcerswhoareolderthan55years,havealarmsymptoms,orhaveulcersthatfailtorespondtotreatmentshouldpromptlyundergoupperendoscopy注意惡變消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第42頁腸易激綜合征

IrritableBowelSyndrome是一組包含腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變和大便性狀異常、粘液便等表現(xiàn)臨床綜合征，連續(xù)存在或重復(fù)發(fā)作，經(jīng)檢驗(yàn)排除能夠引發(fā)這些癥狀器質(zhì)性疾病。本病是最常見一個(gè)功效性腸道疾病。消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第43頁臨床表現(xiàn)最主要臨床表現(xiàn)是腹痛與排便習(xí)慣和糞便性狀改變。腹痛幾乎全部IBS患者都有不一樣程度腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多見。腹瀉普通每日3－5次左右，少數(shù)嚴(yán)重發(fā)作期可達(dá)十?dāng)?shù)次。大便多呈稀糊狀，也可為成形軟便或稀水樣。部分患者腹瀉與便秘交替發(fā)生。便秘排便困難，糞便干結(jié)、量少，呈羊糞狀，表面可附黏液。其它消化道癥狀多伴腹脹或腹脹感，可有排便不盡感、排便窘迫感。全身癥狀相當(dāng)部分患者可有失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等精神癥狀。體征無顯著體征，可在對(duì)應(yīng)部分有輕壓痛，部分患者可觸及臘腸樣腸管，直腸指檢可感到肛門痙攣、張力較高，可有觸痛。消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第44頁腸易激綜合征類型便秘型：伴有周期性便秘與較頻繁正常大便交替，大便經(jīng)常有白色黏液，疼痛呈絞榨樣，陣發(fā)性發(fā)作，或連續(xù)性隱痛，排便后可緩解。進(jìn)食常會(huì)促發(fā)癥狀，也能夠出現(xiàn)腹脹、惡心、消化不良和燒心等癥狀。腹瀉型：尤其是在進(jìn)食剛開始，或結(jié)束時(shí)出現(xiàn)突發(fā)性腹瀉。夜間腹瀉極少，常有疼痛、腹脹和直腸緊迫感，也可出現(xiàn)大便失禁等情況。消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第45頁治療普通治療建立良好生活習(xí)慣。飲食上防止誘發(fā)癥狀食物，因人而異，普通而言宜防止產(chǎn)氣食物如乳制品、大豆等。高纖維食物有助改進(jìn)便秘。對(duì)失眠、焦慮者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥。藥品治療胃腸解痙藥：抗膽堿藥品，胃動(dòng)力藥，5-HT3拮抗劑止瀉藥：洛哌丁胺，思密達(dá)、藥用炭等瀉藥：對(duì)便秘型患者酌情使用瀉藥，但不宜長(zhǎng)久使用。半纖維素或親水膠體，在腸腔內(nèi)吸水膨脹增加腸內(nèi)容物水分及容積，起到促進(jìn)腸蠕動(dòng)、軟化大便作用，被認(rèn)為是治療IBS便秘比較理想藥品。消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第46頁/viewarticle/723772ProtonPumpInhibitors,IrritableBowelSyndrome,andSmallIntestinalBacterialOvergrowththeroleofantibioticsvs.conventionalpharmacotherapyintreatingsymptomsofirritablebowelsyndrome.AlimentPharmacolTher25,1271–1281;消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第47頁慢性胃炎病因病機(jī)：

80%以上成年人含有不一樣程度淺表性胃炎。淺表性胃炎和糜爛性胃炎主要由煙、灑、刺激性食物和藥品，膽汁反流和幽門螺桿菌等引發(fā)。萎縮性胃炎則還與本身免疫反應(yīng)，胃粘膜重復(fù)受損，胃腺萎縮相關(guān)。消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第48頁主要臨床表現(xiàn)：

上腹不適、胃痛、食欲不振、噯氣及腹脹等。普通無顯著體征。消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第49頁分型：

淺表性胃炎：胃鏡下見散在胃粘膜水腫、斑點(diǎn)狀出血、糜爛，顯示紅白相間。腺體與粘膜厚度多數(shù)正常，腸上皮化生極少。糜爛性胃炎：病變范圍深于淺表性胃炎。粘膜上有多個(gè)5-10mm大小疣或丘疹樣隆起，中央糜爛，病變多見于胃竇部。萎縮性胃炎：胃鏡下粘膜色澤紅白相間，而以白相為主。粘膜萎縮變薄，腺體萎縮，胃酸低下，腺上皮化生多，可能出現(xiàn)惡性貧血perniciousanemia或癌變。消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第50頁診療依據(jù)：

依靠胃鏡檢驗(yàn)和胃粘膜病檢。治療： 保護(hù)胃粘膜和對(duì)癥治療。幽門螺桿菌感染者殺菌。消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第51頁ChronicgastritisassociatedwithHelicobacterpyloriinfection消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第52頁

Left:AnantralglandofthestomachwithalargecolonyofHelicobacterpyloriinthelumen(arrow).

Right:Atransversesectionofthegastriclaminapropriaisshown.Inthelowerpart,anantralglandofthestomachispresentwithsomeHelicobacterpyloriinthelumen(red-bluearrow),whileintheupperpartamastcell(yellowarrow)ispresent.

消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第53頁幽門螺桿菌→胃腺萎縮→萎縮性胃炎→腸上皮化生→胃癌幽門螺桿菌→胃竇炎、十二指腸炎→十二指腸潰瘍、胃潰瘍消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第54頁對(duì)幽門螺桿菌若干問題共識(shí)意見

（安徽桐城會(huì)議）Hp感染及其相關(guān)疾病

流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)Hp在有些國家或地域人群中，感染率仍很高.胃是Hp在人體內(nèi)定植主要部位，我國不一樣地域、不一樣民族人群胃內(nèi)Hp檢出率在30-80%之間，有很大差異。1Hp是慢性胃炎和消化性潰瘍(PU)主要致病因子。消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第55頁2Hp與胃癌發(fā)生相關(guān):(1)Hp可增加胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性.(2)Hp根除后可阻斷或延緩萎縮性胃炎和腸化深入發(fā)展，不過否能使兩種病變逆轉(zhuǎn)尚需深入研究.(3)Hp根除后可降低早期胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)率.(4)在亞太地域如日本、韓國和中國，絕大多數(shù)Hp菌株均為cagA陽性菌株,其在消化性潰瘍、胃癌和慢性胃炎中陽性率無顯著差異。(5)胃癌發(fā)生是一個(gè)多步驟過程，從慢性胃炎經(jīng)過萎縮、腸化生和不經(jīng)典增生，最終到胃癌.胃癌發(fā)生是Hp感染、宿主原因和環(huán)境原因共同作用結(jié)果.cytotoxin-associatedgene(cag)消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第56頁3Hp是胃黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤主要致病原因，Hp感染是MALT淋巴瘤產(chǎn)生原因，胃MALT淋巴瘤在Hp高發(fā)區(qū)常見、多發(fā).根除Hp能夠治愈早期胃MALT淋巴瘤，染色體分析提醒胃MALT淋巴瘤發(fā)生可能含有遺傳性.

4Hp與非甾體類抗炎藥(NSAID)是消化性潰瘍發(fā)生兩個(gè)主要獨(dú)立危險(xiǎn)原因，單純根除Hp不足以預(yù)防NSAID潰瘍，首次使用NSAID前根除Hp可降低NSAID潰瘍發(fā)生率，使用NSAID過程中根除Hp不能加速NSAID潰瘍愈合.5Hp與胃食管反流性疾病(GERD)關(guān)系尚無必定結(jié)論.6Hp感染和功效性消化不良(FD)關(guān)系仍未明確.消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第57頁Hp感染治療一線方案:(1)PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+A(1.0)+C(0.5)，Bid×7d;(2)PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0.4)+C(0.5)，Bid×7d;(3)PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+A(1.0)+F(0.1)/M(0.4)，Bid×7d;消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第58頁(4)B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(0.1)/M(0.4)+C(0.5)，Bid×7d;(5)B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0.4)+T(0.75-1.0)，Bid×14d;(6)B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0.4)+A(0.5)Bid×14d.代號(hào)說明:PPI(質(zhì)子泵抑制劑):當(dāng)前有埃索米拉唑(E)、雷貝拉唑(R)、蘭索拉唑(L)、奧美拉唑(O);RBC(枸椽酸鉍雷尼替丁);A阿莫西林;C克拉霉素;M甲硝唑;T四環(huán)素;B鉍劑(枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等);F呋喃唑酮.也能夠H2受體阻斷劑(H2RA)替換PPI(如:西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁).但根除率可能會(huì)有所降低.消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第59頁二線方案:(1)PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0.4Tid)+T(0.75-1.0)，Bid×7-14d;(2)PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(0.1)+T(0.75-1.0)，Bid×7-14d.

消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第60頁Hp陽性以下疾病必須支持不明確消化性潰瘍1v

早期胃癌術(shù)后v

胃MALT淋巴瘤v

顯著異常慢性胃炎2v

計(jì)劃使用NSAIDs

v

部分FD3

v

GERD3

v

胃癌家族史

v

個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者

v胃腸道外疾病

v1PU:不論活動(dòng)或非活動(dòng)，不論有沒有并發(fā)癥.2顯著異常:指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不經(jīng)典增生.重度不經(jīng)典增生應(yīng)考慮癌變.3FD和GERD應(yīng)根除Hp理由如前所述.表2Hp感染治療適應(yīng)證消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第61頁幽門螺桿菌感染和環(huán)氧化酶-2表示在胃癌發(fā)生中作用1Hp感染與胃癌及癌前病變

流行病學(xué)資料提醒長(zhǎng)久Hp感染可造成胃黏膜萎縮、腸上皮化生及異型增生，最終形成胃癌。

所以，1994年世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)已正式將Hp列為第一類生物致癌因子。近年來動(dòng)物試驗(yàn)研究、胃黏膜上皮細(xì)胞培養(yǎng)和Hp根除干預(yù)試驗(yàn)等均證實(shí)了Hp感染致胃癌危險(xiǎn)性

。Hp細(xì)胞毒素相關(guān)基因A(cagA)陽性菌株含有更強(qiáng)毒力和危險(xiǎn)性，cagA+菌株感染后胃黏膜上皮細(xì)胞損害顯著并影響壁細(xì)胞分泌功效，造成胃酸分泌降低，胃內(nèi)細(xì)菌過分生長(zhǎng)，促使硝酸鹽降解為亞硝酸鹽和亞硝胺等致癌物。消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第62頁2Hp感染誘導(dǎo)COX-2表示

Hp感染和COX-2表示在胃癌發(fā)生、發(fā)展中均起主要作用，Hp作為促癌因子誘導(dǎo)COX-2表示，Hp感染者胃黏膜中COX-2表示顯著增加。Hp感染相關(guān)急、慢性胃竇炎胃上皮細(xì)胞和單核細(xì)胞中COX-2蛋白表示增加.即使根除Hp降低胃黏膜COX-2表示，但不能逆轉(zhuǎn)腸上皮化生。消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第63頁3COX-2在胃癌和癌前病變中表示增加

COX-2與細(xì)胞增生和腫瘤發(fā)生親密相關(guān)，正常情況下COX-2幾乎不表示或表示甚少，而在炎癥因子、生長(zhǎng)因子、內(nèi)毒素和促癌劑等刺激下，COX-2表示快速增加，并參加炎癥過程和腫瘤發(fā)生、發(fā)展[16].眾多研究顯示，COX-2在胃癌和結(jié)直腸癌中表示增加。癌組織中COX-2mRNA顯著高于癌周正常組織。消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第64頁4COX-2致癌和促癌機(jī)制

盡管COX-2與胃癌發(fā)生發(fā)展親密相關(guān)，但COX-2表示在腫瘤發(fā)生、發(fā)展中作用機(jī)制尚不明確。COX-2可能經(jīng)各種路徑促進(jìn)細(xì)胞增生、抑制細(xì)胞凋亡、調(diào)整腫瘤新生血管形成和增加癌細(xì)胞侵襲性等而發(fā)生致癌和促癌作用。COX-2表示增加PGE2合成，PGE2可誘導(dǎo)細(xì)胞增生并刺激Bcl-2蛋白表示，后者可抑制細(xì)胞凋亡。COX-2促進(jìn)VEGF相關(guān)腫瘤血管生成，可能是其在致癌和促癌中發(fā)揮作用另一主要路徑.

消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第65頁5Hp感染誘導(dǎo)COX-2表示機(jī)制

當(dāng)前，Hp感染誘導(dǎo)胃黏膜COX-2表示機(jī)制尚待說明，可能是Hp感染引發(fā)胃黏膜損傷刺激COX-2表示，也可能是Hp感染及其毒素直接誘導(dǎo)COX-2表示。國內(nèi)外研究表明，Hp細(xì)菌懸液、超聲提取物甚至Hp細(xì)菌培養(yǎng)液均可誘導(dǎo)培養(yǎng)細(xì)胞COX-2表示.Hp感染可能經(jīng)過炎癥細(xì)胞釋放細(xì)胞因子間接作用，亦可能是直接誘導(dǎo)胃黏膜炎癥細(xì)胞表示COX-2，再經(jīng)過旁分泌機(jī)制和信號(hào)傳導(dǎo)引發(fā)上皮細(xì)胞表示COX-2。消化系統(tǒng)疾病臨床治療和常用藥物第66頁相關(guān)Hp感染新進(jìn)展HelicobacterpyloriInfectionandCurrentClinicalAreasofContention/viewarticle/730749腸外疾病：特發(fā)性血小板紫癜、缺鐵性貧